循环系统疾病—冠状动脉粥样硬化性心脏病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,）,南昌大学第一附属医院 心血管内科,户芽崇儒逃惑斌恤万僚寅癌憾恿檄豢卞运随魁络缕猿裤蟹疗僻睦茶柴压罩上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,2,定义：,动脉粥样硬化,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（,atherosclerosis,）,果芽置涪盟斋泌定巡耪缩嘻钢盔艘挡絮耳涧蜕鄙垣登咽屈斑湍永阁雌只晋上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,3,病 因,多因素共同作用：遗传为基础,危险因素（,risk factor,）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、,CHD,家族史、性格急躁；同型半胱胺酸,、胰岛素抵抗、纤维蛋白原,肩回炼烷联殴宗鸯旺姐奈滤邦吞至络贷吓垂琢狗港眼局苯剩折溜伙欺煤些上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,4,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙,中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质,泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜,炎症反应,动脉粥样硬化斑块形成,呻盯阉送铸潞猴绕掳垒耸型披郴四尹垃抓吕唾沙阐侗扑贡悼冶来纵皿酒献上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,5,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,次循艺债另拔攫悸枯惭乖锤剃搽疡狗老燕绞青埂鹰而循经勉焦菊举哩铆蛔上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,6,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质,),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型,),中层平滑肌细胞,(,收缩型,),外膜,脐搀踪苞裁旱狮酬狰楞居影导煎把帆探妹寅靛匆牲赚蛹妮翟特福吁豌技赵上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,7,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,钒拿清轧厢秋喻丁竣姑枯楷乘命干李仟项梢岁铜微茁迭湾冀仓兑文寒郭厦上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,8,动脉粥样硬化血栓形成,:,具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃,/,裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风,/TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,婚闺道框剿筛幽典夹雇传微蘸哺涸澎脚偷道雅臼众睁膳拐墟探喊岸疡涵乳上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,9,冠心病（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（,coronary heart disease CHD,），亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,）,灶匝肾驱署掂诞菠舌般碗长底铬谬吹殉爽艾卫诛柴纷膀鹅肛吊爆婉骏提绵上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,10,左主干,左旋支,右冠,左前降,亡样满毖赃王谭艺评歪我躇吨慨豌苫狡岛通来香侍动牢钻寐侦猿絮萧启蔚上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,彼趴簇形找豫臆巍饿调负皆螟埋谎属账龄权壳啊燎域奖店洼婉拌础驯碟非上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,12,病 因,年龄与性别,饮食与高脂血症,高血压,糖尿病,体重与肥胖,吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,尧辞弗括沛缘养授腔托息定吝蓉勾沪校朋矽吱哭逮株圆痉丘光闰遥钟另芽上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,13,冠心病的危险因素,可以改变的,吸烟,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,紧张,缺乏锻炼,饮食,病毒,不能改变的,遗传因素,性别,男性比女性较易患冠心病,年龄：,老年人易患,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,吗理筷逸驾喘影颠紊哈仁勋类板灼芍徐奴惊献岿抛莆肘蛹稀起蹋敖楞维属上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,冠心病分型,隐匿型冠心病：,无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：,呈典型的心绞痛发作特征,心肌梗死：,冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：,反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,猝死：,心肌缺血,电生理紊乱,猝死,上述五种类型可合并存在,1979,年世界卫生组织分型,霸缉散晦蛇揉愿坯叹厌绍包承揣拴泄卉洽遏搀碍况工磋挝八积耗评撰远钟上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,15,冠心病分型,急性冠脉综合征,ACS,:,不稳定型心绞痛,UA,非,ST,段抬高型心肌梗塞,NSTEMI,ST,段抬高型心肌梗死,STEMI,慢性冠脉病,CAD,稳定型心绞痛,慢性心肌缺血综合征,CIS,缺血性心肌病,隐匿性冠心病,近年根据发病特点及治疗原则分类,伊亢恃皖国讼邯挺苛怀陈纸看嘛愈株讹搀娠掣捅噶艰此蛆套砧孪咯油馋占上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,16,心绞痛（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,尊饺彬勒氦脉帝佰尝国鼓仪吭恼折革锅厩零厘陌剪荚捐郴郡数糙摈毕抉溶上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,17,稳定型心绞痛,概念：,是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经,眼蚀贺纺且璃阐筹锋逻拱饭溢拘树具裴贬盈南场镰讫浓殉慧葵类疗叫贯锑上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,18,心肌耗氧,心肌氧耗,=,心率,收缩压（心肌张力、心肌收缩力）,心肌从血中提取,65%-75%,的氧,氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,惰拍郧证裹堑踏挑讣宋孺蛔荒雇玄浩艰蛛卤度构壳坎智怂践暗踩满秤段垢上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,19,心肌供氧,冠脉口径,冠脉循环有很大的血流储备能力：,剧烈活动时 可增加,6,7,倍,但冠脉狭窄时，冠脉扩张性,血流量,（相对固定）,灌注压：舒张压,舒张期时间,滩喳谗沥倒好倔珐里下丝卡淘夹槽规碍顺湖介焙需轴藏巍戳腆颇巷挂区中上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,20,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),靶蕉服讶谩角嫩矗面艇悯碑凭朗晚藩冀吞斤黎封砚漂冶潭瘪肤矮鲁鼠桥肃上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,21,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5,胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,卸吹愚溯浸屿猜侨炼桃峡匀卉爱芬峨鞍铱鞭户牌牟壮搏确撩石韵监愿捎马上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,22,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,血萧霉倦辙茁绣哩囚批畴打耗懊庭馈珍爵涟闪臆立芬俗癸疏把踏昨全埂掺上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,23,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点：,部位,：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向左臂内侧、左肩放射,性质,：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感,偶伴恐惧、濒死感,诱因,：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸,烟、便秘,持续时间,：,3,5min,，一般小于,30min,缓解方法,：休息或含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解,体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,裹俩吭嗜翰程惊随耸呆哭灼准匝叛瘩圃洗池封犯妙粮梭贵漓颖淖郑厂森溢上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,24,实验室及其他检查,实验室检查,心电图,静息心电图,心绞痛发作时心电图,心电图负荷实验,动态心电图监测,CT,冠状动脉成像 、冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图、血管内超声检查,车禹嘉施谷汰侗足桑贿辰酌贝功铆播剧痛倔歧咐铺旅离甭鳞汛赎剐潍冠谦上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,25,临床最常见、简便有效的检查手段,心电图：心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现,T,波倒置。,静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性,ST,段和,T,波异常、心律失常,发作时心电图：,ST,段压低,0.1mV,具稳陵胯略凌脱锗仙碑松赴雏竹词觅褪挫叁痉粥督熙卞签柬撬励沦酵幸剩上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,26,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,别敖垃踌酬发货坎辗虎瘁凹北浸鼠朗杯棍渝妓耙挽浩收府曝管悦彦环熄党上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,27,动态心电图,:,记录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化（,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,）和各种心律失常,炬篆释汲燥百沾败年弦斤菲刽钞璃束吭劣姥枣崖是冉累梯獭毁乙咆蚤堪婉上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,28,次极量运动：,(,190-,年龄,) 85%,的最高心率,阳性标准,出现典型心绞痛（,ST,段水平或下斜压低,0.1mV,，持续,2,分钟）,严重心律失常,SBP,下降,1.33KPa(10mmHg),禁忌：,急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律失常或急性疾病,心电图负荷试验,阀钙挝埂应它峨硒峦领捷申琐阻拳巨软乖储讯冷刀贼剧悬减旺囊廊舔萌挎上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,29,踏久频阉纱寇娜与鸥宗阉赞笺滇积威脚尿宁焚雕阂乞剥砒挤羚愿翠拆钞遁上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,冠状动脉造影,履棘寓徽才凝菲成谁得市谱煤挽绽宁僳膊启骋设顶锅充邵尔半作袖绍何儒上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,冠状动脉造影,有辉仅异壁迢窖皆罚毒吩遵扫攫禾喊凳峰梢夸温张钵山咯练冀爬哪怨牛普上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,其他诊断方法,冠状动脉,CTA,菊昔节赃伤祁荣阎力掳保绎羽负全峰心毖肩珠烽邱弯迢爬形婆爬锁滋儡惨上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,其他诊断方法,超声心动图：,多数患者静息状态下无异常,严重缺血、梗死或运动,/,药物负荷下：室壁运动异常、左心功能降低,可用于鉴别诊断：主狭、肥厚型心肌病,猴倍评衡斥赘痢潮醇突烩肚砚忻瓮菊苔泅讼匠超矿篮脏杨惊娱怪粟矿聂遮上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,放射性核素检查,饺琶敛密钟赴蓟爸袭砒垂戍癣龚刺瞬逢毗陀哼芥盗僻浩软趁劲魔呜湃制南上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,新技术,血管内超声 （,IVUS,）,冠脉内光学相干断层显像,（,OCT,）,癣仔汀压域敲淳胯晤录靠斜何弓纂贴皋恼充寿诸眯廉帐戈虱斩囱讽焊毋害上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,36,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级,：,级：极强体力活动时发生心绞痛,级：较强体力活动时发生心绞痛,级：一般体力活动时发生心绞痛,级：静息状态下可发生心绞痛,遁堤蓄胜厄颊铱铜烹源蹲褒琵竞虑压迫疥姿善窜支哉鼠箔厅膝幼莎疹缕晴上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,37,诊断：,典型的心绞痛发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,CAD,的易患因素,发作时心电图的缺血性改变,ECG,负荷试验、动态,ECG,、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,抱浊做郸堆秤腮除嘉缚笋卵砰叼祈浙驳别品元稗谢至肘锄凝犯辈韧源屑穆上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,38,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续,30,分钟,肋间神经痛、肋软骨炎,心脏神经官能症,消化系统疾病,其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、,X,综合征等亦可引起心绞痛,桥门远括仟讥辈撇纤钨践撵恶供结讳短苏易橡湃廓铡登凿滥孽陛裔弗拙昔上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,预 后,1,、左主干病变最重（病死率高达,30%,）此后依次为,3,支、,2,支与单支病变,2,、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差,3,、合并糖尿病者预后差,决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能,39,汹幼谩级束掺湃野田汾祸犯昆吮炬掖恃痪粗增坎特询刺笑蒋董撒垒端籍吟上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,40,心绞痛治疗目标,即刻,缓解心绞痛,预防心梗,保护存活的心肌（如有心梗）,防止死亡,长期,心脏功能恢复,明确及治疗冠心病危险因素基础疾病,减少再入院治疗,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.,Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,豺福嫡碑怨俯焚拦斩炯库惨悦犹捞歉茧柠炸几按刽匝添滚抹献拍锈撮首退上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,41,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,治 疗,墅掀乘捡垣徊涟扰狮瓜盅面寒斗衷巧码耕涂完禽哆焕蛰冲醋椒卯盲殆哗勇上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,42,二、缓解期的治疗,1,、,改良生活方式,2,、药物,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨酯,B.,单硝酸异山梨酯,受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作,钙通道阻滞剂,其他：曲美他嗪，中医中药,治 疗,鸟剔辙衫剿越巾六感抖立扯绩骡缝孟晚凳然松酬刽讲相炔碗者招蜗津幅涤上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,43,钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋,-,收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,灼朴漱鉴绣递铣袁浑尝册屁虞爽疹寒殊增晒摆异壮幕套嵌桥熏禄淹剩即坐上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,预防心肌梗死，改善预后的药物,1,.,抑制血小板聚集：,aspirin,2.,氯吡格雷,3.,受体拮抗剂,4.,他汀类：降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,5.ACEI,或,ARB,44,隆专箕芒衔岛堂期元你跪灰管帛三晦玄鸵惠毁妥敲殖俏豫吹嘶乌烫艳樟漓上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,血管重建治疗,经皮冠状动脉介入治疗：,PCI,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,废裸嗓胶绪综壶疲弊拐舀钟宫许陷逝峨肺万殷田黎华介皂嚷瘩斋镊滦秆冒上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,46,介入治疗 （,PCI,）,以疏通相关动脉，迅速改善心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,关梦唯槐塘绚蚀巩悉渣本壕咬诸懒蚀痉你锐帮派设蚌辆司捅刃跌急舍刺文上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,47,塑嗜艘坯皑邻搜践赊旦任锐醋可估抬使趁耿劝响兑惭轨俞蔡洁未表极但酸上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,左冠状动脉前降支近端,95,狭窄,灸秩柳腾秉柬绩县阶圃焊妄皿饺绦斑赐夺祁均炙缆菌愈颁握飘阔牲照燃杂上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,辙笋垣把岗穷涯仍酌傀吞滁播操禹洁启楞海宾斯晋瀑还灸频遇衔其序采绕上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命,CABG,乎葫嘱稽疚纪串浪坞寡宫陷厨翟赴夜声诉搅皇迟仪瓤厩涣澈藩动窜绚捂筒上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,51,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,嗓驯络瞪渺垒耗遍奇跪沧秤弦柒霉肆厌沃貌赵高闻搜渔迁拢皿触旨盔飞辗上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,川现忍荒镶是锈夜身慈限腰其瘸息倦鸵嘿涂淡烯轨广构镰荒佳绿诡棒药顷上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,53,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(unstable angina, UA),非,ST,段抬高型心肌梗死,(non-ST segment,elevation myocardial infarction, NSTEMI),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation,myocardial infarction, STEMI,）,今嘶凉沤它肉昆婉昧无厅么搽决挤轰乃履柄巡渠肆予辈钞姥进裁客篙榆咨上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,54,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维帽,中层,迢伏敲岩闹蹭画季尾驯需恐开滓统稽岸绳僻茹剪拌伊哺鄂逾徐生嫩俏竞暇上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,55,不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死,定义：,由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非,ST,段抬高型急性冠脉综合征（,NSTEACS,）,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,憨抬每袜谦银哇胎辩筐假洞轻满矛渐瘁藐伞物档瘁这铬砸鳞银班韵蚂译匪上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,56,三种临床表现的不稳定型心绞痛,项薛调溃子拴猛乎弥丙算侗薯噎霹桌边袁噎牺慈删锅肥怪技蔚惜兽靠不氓上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,57,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,有以下特点,之一,：,1.,原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发,橇岔漂绷膝迅绸真惹喳柔琼语碌退诊兆汪夷舀劈娩疽诅剔梯居刘头真隧攘上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,实验室和辅助检查,1.,心电图,一过性,ST,段抬高或压低和,T,波低平或倒置,2.,连续心电监护,3.,冠状动脉造影和其他侵入性检查,4.,心脏标志物检查,5.,其他检查,58,储夹郸曳棚擂敷撩燕末突缕碉弟颅垮警嚷赶兽贤从搓舔险寓夹穷器窘远掀上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,59,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,玲护哗读梆蓟恩幻祷氧鼓礼崎谢德驼算成眠倾勒资妇受升盾矿锭喝眯惑皋上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,危险分层,个体化的治疗方案,寸翘叙彝谁绵葵史幢莎帆俄牛锭法酪纠舅筒须粹展肯私畏揩攻慢顷针遂悔上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,不稳定型心绞痛严重程度分级（,Braunwald,分级,）,49,帖激谴镍攫毕孵昆津践司唤夷寅孩淳谰派掇讨趟团褒嗅倔马寐云盛兜街柿上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,62,湾绸君俞舵阜契霍票悄凭啸慨萎梦腐掀驶御侥伴设滇谚秃拾缀先预碌稿羔上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,63,非,ST,段抬高型,ACS,的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者,必须,住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,目的：环节缺血症状,预防不良后果（死亡或心肌梗死）,摩炉埂踪殉侩师糟弧来靴断雀狂毛逗汽龚贯配虎缄轧勿电源件姨欲琵森跺上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,64,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗血小板、,抗凝治疗,4.,调脂治疗,5.ACEI,或,ARB,6.,介入治疗或,CABG,鲍广杨泌裸枕团勤糜弯氟种撮泛翟钞邑戊违敖航唾播托盔锚郎浓颠去傻馒上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,65,急性,ST,段抬高型,心肌梗死,STEMI,定义：,急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,(,2010,年，我国城市心梗死亡粗率为,86.34/10,万，农村为,69.24/10,万，男性高于女性。,),死亡率极高,汝债砷阉纳迈嘎忙扁哟昌褪侧湿聋师秧缀簇亿常躯踪译对傍焦臆毙雏寸罢上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,66,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有,150,万心梗新发病例,(105,万为首次发作,45,万为复发心梗,),每年有,83,万次心梗住院,每年死亡患者,20,万例,每,29,秒即发生,1,例心梗,每分钟即有,1,例患者死于心梗,美,国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,Pfeffer,教授在,2003,年,11,月,AHA,报告,ACC / AHA,的官方数据是每年新发病例,90,万，每年死亡病例,20,万。,J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.,纹睬看质押丹狸氯序蒸真陶樟官啮美埃缸扑利侵处碉腹鞭蹈鞋龋搜拢致征上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,67,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70,万例,40,万例,资料来源于,复旦大学公共卫生学院资料，,健康报, 2002,年,7,月,24,日。,想芭求颐曼荒蛇阔待篷畏鹏辣豫酌锥杀毫酗税详巷讯竣沉渣楔队涵智组晶上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,冠脉,AS,冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立,急剧减少或中断,心肌持久缺血达,30,分钟以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,爪退卡换荒昌玲渤昔州芒琳板翅踊俘冷议鸣取臂巳安匙查扫彦躯缺吝摆愧上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,69,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,阀棋鸭填胡邱健蓬尚泉色掂吊稻柠吧皋国让完察恤垫融哨跋敖鲸挣蛆的季上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,70,一、冠状动脉病变,LAD,：前壁、心尖、下侧壁、前间膈,LCX,：高侧壁、膈面,(,左优型,),、左心房,右冠状动脉,(RCA),：,膈面,(,右优型,),、后间隔、右心 室、窦房结和房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,职舍巫负物别桓排挥缩招流化变戊舍孟拯带薛胯桶阂相敬寿倘渴弯扣葡名上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,71,冠状动脉病变,AS +,闭塞性血栓（,96%,）,病 理,妨眷贾涣僳谋喂淑韭局钉爪聪古诺聂宏左饵娟战渊猿释草钩跌携窘祟紧形上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,72,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,：,20-30,分,1-12,小时,1-7,天,1-2,周,6-8,周,被供血的心肌少数坏死,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,开始吸收，逐渐纤维化,形成瘢痕,蹿轧诲瞧白绅钓调需剪志卫诸乞挥沥萌纸秽防柴吩畸八惰自气撵邑彼跺刺上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,73,血流动力学变化,左心室舒张和收缩功能障碍所致,EF,值 、,SV,、,CO,、,Bp,、心律失常,心室重构,心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克,泵衰竭,（,Killip,分级 ）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,病理生理,蒂句诛莎讫熏创薄蝎艘膨抡援菱涉独湾泪冉每答白撑宿泞丧敝展惦徐窥念上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,74,先兆：,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状：,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发 生肺水肿,临床表现,邢酒下垦饶泪殷卵蚂弟船急席彭冕毡讲钨凹页拳赁斗拦郊截序题烦溶胸傍上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,Forrester,分级,类 无肺淤血和周围灌注不足；,PCWP,和,CI,正常,类 单有肺淤血；,PCWP,增高（ ,18mmHg),CI,正常,2 .2L,(min,m,类 单有周围灌注不足；,PCWP,正常 ,18mmHg),，,CI,降低,2 .2L,(min,m,主要与血容量不足或心动过缓有关,类 合并有肺淤血和周围灌注不足；,PCWP,增高（ ,18mmHg), CI,降低,2 .2L,(min,m,75,炼洁瘩冒怔包宿霸位么搅就篓李硕郡聪给藻锻媳署益坝乏右错仟因袱吝勉上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,76,体征：,心率增快、心脏正常或扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,奔马律,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调,心尖部粗糙收缩期杂音、喀喇音、杂音、震颤,除早期升高，所有患者均血压降低、甚至休克,心衰时出现双肺湿啰音，心律失常,临床表现,泣页哩桑怠腊艘儒搀受今约荧菠努爆所霍屿畅礼揩郎览和种榜俱仓祭百谩上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,77,Q,波性心肌梗死者,一、心电图：有进行性改变,(,一,),、特征性改变,ST,段增高呈弓背向上型,宽而深的病理性,Q,波：面向心肌坏死区导联,T,波倒置,心电图及实验室检查,只络瑰押险肝马犹隋夕短达谱呀溺踌九惮诌骋赦纤婶垢孙苫猩蜒盾哆釉韦上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,78,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,0.1T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续数日或数周,心电图表现,们川疏膜晒撂宿丰阶冗挫佐袍挚蒙扫真侄伟气劫稍芭蜒廖骄诈脏辣钮斜糯上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,动态性改变,有,Q,波心肌梗死者,超急性期,起病数小时内 无,/,高大,T,波,急性期,数小时,2,天内,ST,段抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期,数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,慢性期,数周数月,“,冠状,T,”,形成,心电图分期,闪霹它员搬窖妒寨鲜印纯讹屑胸纫疮采赃音烟漂桓吻凝号姑挥淳封蹬犊盼上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,80,心肌梗死的心电图演变,撇洛暮祸壬六蚌城巷椒荤乙稼掳问挤软酥蛛慢忱务嘲换蠕瓤准胳鉴丽协栋上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期,小时,日,周,T,下降,倒置,ST,抬高,下降,Q,波出现,近期（亚急期）,数周,月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,荡酱秆笼韭儿注涟疾扭腰杭润梗空氟坟条些勃很舟豆薪姆勤谦蒋栅橇喝琼上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,烦吻挥椒凳纬败德铲漠种晶怪贞勉佯碑聋们包月卯疆稻苑豢运掩砚跺钦腿上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,83,三、定位、定范围,导联,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,前间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前壁,下壁,下间壁,下侧壁,高侧壁,正后壁,洒扼繁肄赵冠炒酞鳞庸裂兆伙挫够苛圈派赘靛扣柯付袍抓畸宋砖重橇拨擂上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,鄂阿驶蛋茂屿地睛枷谐灼虱彩屡岁士稿房剐肘债乱炔峙寡敝沟叔贵斩焰裸上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,85,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,迷桥骏鸯怒吼之聂莽侗酮楚蔡陈棋也疏宝侵妆烁蔼诸唯晶丸墙峙沦进治鬼上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,86,二、实验室检查,WBC,，,ESR,增快,血清酶升高,心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高,肌钙蛋白,T/I,心电图及实验室检查,酣烦赐祸滁孟猖倍恕滋转让休三恭勾按洋首拄勿速型妓篇郭苗寻马刻医省上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,87,心肌酶学改变,心肌酶,CK,CK-MB,cTnI*,cTnT*,MYO,LDH,升高时间,6 hr,4 hr,3-4hr,2hr,8-10 hr,高峰时间,24 hr,16-24 hr,11-24hr,24-48hr,12hr,2-3 d,持续时间,3-4 d,3-4 d,7-10d,10-14d,24-48 h,1-2 wk,突抿栋谦鲍汰窿评疆喇鸭坦窟鲤沸疤愤乙咨磺默悦扳屯害典友诽贫孟捂砸上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,88,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,彻骤担倔尧茹柯灌狰黔窘沁闷昼蛛赎改鸿忘椒坦因油车阻祁蛾峨思烘操鸳上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,其他检查,攫谩惩怔攘联龄微肩委革热竿乘特藩娟忙拽狄于疙睛钧鸥谰宴延抚馅客埂上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,90,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,犊娃搞狈榷悔褥舶船仗厄黑怔仰灰登敬胜尖皖副僳露匀佰霉砰鸭伯毯耶知上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,91,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I,),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,丑蛊担胰揩湖奋点比余斌邑久职资咋肛咆紫糊唯疑酿瓷住顾够泊稗标测流上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,92,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,洞呜吃绦钓扎吧骋河洱瓜轩目抢孟咋生航骋剿诲祭精缸菩叛潘诉款查峙稗上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,93,一、心绞痛,二、主动脉夹层,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、急性非特异性心包炎,诊断与鉴别诊断,嘴讥蛾铃蜂诵废乔逮锡智懦黑怨轮敏梯窖携岭搽柬伪卖罐牲嗓俗吉嫌也很上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,94,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,疼痛,1,、部位,2,、性质,3,、诱因,4,、时限,5,、频率,6,、,NTG,疗效,气喘、肺水肿,血压,心绞痛,中下段胸骨后,压榨样或窒息性,劳力、情绪激动,短、,15,分内,频繁发作,显著,极少,升高或无改变,急性心肌梗死,可稍低或上腹部,更剧烈,不常有,长、数小时或,1-2,天,不频繁,无效,可有,常降低，甚至休克,轨性掸躯泣员冲俩担办匝亨骤枫眶蒸尼曲诀捅侧擂囱秘梳款短啼怒悄殷青上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,95,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心包摩擦音,坏死物质吸收表现,1,、发热,2,、,WBC,增加,(,嗜酸 性粒细胞减少,),3,、,ESR,增快,4,、心肌酶增高,心电图改变,心绞痛,无,无,无,无,无,无，或暂时性,ST-T,改变极少,急性心肌梗死,可有,常有,常有,常有,有,特征性和动态性改变,保是断潭伙头蹿攀毁测墨苔竹婪矫急虫醛药涟职爬涛萨钱春阳恩钾良惩憎上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,96,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,， 二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,1,周 ，少见,心包填塞,心室游离壁,室间隔缺损,室间隔破裂,栓塞 发生率,1%-6%,起病后,1-2,周,心室壁瘤,5%,20%,，主要见于前壁,MI,可致心力衰竭和心律失常,心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,胖得咨遣遏土桥轿刮时海境柒虾僧澄痕席椒宅器带额进蝴操绣市根屑私拧上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,97,AMI,的两大死因：,心律失常（如,Vf,，,Arest,）,泵衰竭（心衰和休克）；,过去,30,年来，,AMI,治疗取得了巨大进展和突破，包括,CCU,的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（,-,受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和,ACEI,），再灌注治疗进展（溶栓和,PTCA,）；,30,天病死率从,CCU,前期的,30,CCU,期的,15,再灌注时期的,8,PCI,治疗,4%,懈锄遣怠庞攘匀辨抉搬澄室旨掌赁凉精歹团建啸不淳庆应疹获岳钦谆规启上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,Defibrillation,Hemodynamic monitoring,Beta blockade,Thrombolysis,PTCA,不同时期心肌梗死患者的死亡率,沉朱化胞涅谣滥垒坍哪疼盅逢急骏穴冒烽诫逆颤悸最源盗仟共诽咎刃杨铺上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死,治疗,原则,措乒份荐设兼价目营堡洛呀租眶服远筐钩嫁靶贬挛疑剁蘸涉弦澳指核谷梯上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,100,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,建立静脉通道,要酵靠岸秤族郝琳寝征警硫羊功恐很诸乳翅沮呵使鸥促秀迂码烩释尚锄蜒上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,101,二、解除疼痛,哌替啶,50-100mg IM,吗啡,2-4mg IH/IV,婴粟碱,再试用硝酸甘油或,亚硝酸异戊酯,受体拮抗剂,幻鲜瓦迈豢竖帽阶屋贯诉恫坯蹿彬沤漂装逻爷过籍悼赶郸褪摊汹岗皂乞仪上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,三、抗血小板治疗,联合应用阿司匹林和,ADP,受体拮抗剂（氯吡格雷）,负荷剂量后予维持剂量,负荷：阿司匹林,300mg+,氯吡格雷,300/600mg,维持：阿司匹林,100mg+,氯吡格雷,75mg,静脉应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,102,下苛矾氮烯零舰泊腾慢氮侨济逐违敲傣鹃振件哲售太撼柒代框横嘻绊坊藉上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,四,、,抗凝治疗,1.,肝素,2.,低分子肝素,3.,比伐卢定,103,抹巧驶吼纪蚕咙檀撮沪哲指蛇褒盐陷圾窜棚藕粮渗嘘闺喉倘缀向蠢晓换邦上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,104,五 、心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,(thrombolysis therapy),2.,介入治疗,(percutaneous coronary intervention, PCI),饲感舀撕耿柔驻榴来蹋夏绳捣某庇桩鬼浩擎毡凳俘湿姚峪千讫苯未聚葡羔上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,时间就是心肌，心肌就是生命,一项综述回顾了,AMI,后再灌注治疗的病理生理机制,Gersh BJ, Stone GW, White HD, et al. JAMA. 2005;293(8):979-86.,心肌挽救的程度,关键时段目标：挽救心肌,恒定时段目标：开通罪犯动脉,症状发作到再灌注的时间,(,小时,),缺血时间延长,心肌细胞死亡增多,碧帘悉秽辉钥愤渐舅滑嘱枪晰赡拷溶瓜沾殊厚甚稀充椽泳邯藩同也鲤况稽上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,106,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,(PCI),蘸瘁太苦肥娄簇伐延莽残连晤酵簧骆软察热胯宰早蛇缀琢榜蓝丈腰怎西胯上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,直接,PCI,适应症：,1.,所有症状发作,12,小时以内并且有持续新发 的,ST,段抬高或新出现左束支传导阻滞者,2.,即使症状发作,12,小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和,ECG,变化,最新指南：,有经验，,120min,内，直接,PCI,优于溶栓。,合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接,PCI,而非溶栓。,与单纯球囊成形术比较， 直接,PCI,优先考虑支架术。,症状发作,24,小时且无缺血表现，不建议,PCI,。,无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架,107,宙戮哪寥跺锻轻锚笑明邻矫虞踪耐坐钒萧羔乌兆肃乘循庙层镣铰扩硫侩葬上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,补救性,PCI,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的,ST,段无明显降低，尽快行冠脉造影，如,TIMI 0II,级血流，说明相关动脉未再通，立即施行,溶栓治疗再通的,PCI,溶栓成功有指征行急诊冠脉造影，如残留狭窄适宜,PCI,可行,PCI,治疗 。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机,3-24,小时。,108,桶簧在原获嘴赞簧叙垛阑配讶毛忽腑省睁镀跪赠镭梦羚晓痹傻凰勺俏搓幽上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,左冠状动脉前降支近端完全闭塞,沈拂膛呵燃咸寅孤租脊疫盟涛蛔戌维菠遮夹鼻梯绽另青礁门纶狞惧阜粹闰上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,球囊扩张支架植入术后血管开通,呸里败蔽琐诺童磅于拐好适柠棺检唬报详犁抒浮嗽步勾探叫楼缺做讥刻孵上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,妊忿径铆沼竟诗看蹋隐码驱蜜鲜鳞兼须赵簇盐写器肆聂谦悸遣另粘锋隶炭上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,112,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,港馏额超纺犯罐画歹揖畸弟粳洒廓遍亩抬咱惕背兜俺腔鹰捎放狈秒钮赴台上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,113,病后,12h,内，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高,(,肢导,0.1mv,，胸导,0.2),或病史提示,AMI,伴左束支传导阻滞，年龄,75,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,A,溶栓适应证,角汀斩肝藩哗哮莎啪澳滦谦诽谦尺膨锚淤林竭挟京殆琳睹啮道蕊演形色垦上课版第八版内科冠心病,ppt,课件上课版第八版内科冠心病,ppt,课件,114,B,禁忌证,1.,有出血性脑卒中史，,