病情高危预警评分及标准化沟通模式

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情高危预警及标准化沟通模式之,内容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅实践,内容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅实践,背景,优质护理要求,优质护理的目标,提升患者满意度,重大并发症的早期发现率达到,100,等级医院评审之优质护理,5.3.4,危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范,重大并发症的早期发现：,减少意外事件发生率,减少ICU再入住率,减少死亡率,缩短平均住院日,减少住院费用,背景,优质护理要求,潜在危重病患者受到临床的重视,“,潜在危重病,”,就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命,背景,危重病医学的发展,危重患者存在早期预警信号,多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入,ICU,前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号,80%,以上的预警信号可以在发生病情变化之前,24,小时内侦查到,预警信号,表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血氧饱和度低及尿量异常,背景,危重病医学的发展,8,连续性,病情观察,整体性,动态性,直接性,目的性,背景,病情观察的要求,多数研究发现：护士未能及时将病情变化转达给医生，造成不恰当的监护,背景,护士临床能力不足,双击添加标题文字,双击添加标题文字,缺乏知识,经验,能力不足,不能及时发现及预测病情,病情判断,病情报告,病情处理,护士传达信息时条理不清,接受者接受的信息不全,缺乏准确性,医生不信服,护士被动执行医嘱,缺乏主动性,医生多点执业,2013年,国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,护士是,“,地面工作者,”,如何及时观察病情，与医生有效沟通,尤为重要！,背景,医生执业模式的改变,沟通,是指信息被清楚且准确在团队成员之间交换的过程,医院中常见的沟通：,医医、医护、护护、交班工具,有效沟通的意义：,标准化、清楚、容易明白、明确陈述、内容完整、相关信息说出、不必要的细节省略、,适时提供资讯等的沟通模式，来提升医疗服务之品质，以减少医疗失误,如何有效沟通？,使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者,建立科学、有效、规范的医护沟通标准,势在必行！,内容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅实践,英国医疗机构为了及时识别,“,潜在急危重症,”,患者，,“,风险患者应急小组,”,应运而生。,英国,Morgan,提出了早期预警评分（,EWS,Early Warning Score,),英国,Subbe,提出了改良早期预警评分（,MEWS,Modified Early Warning Score,）,1997,年,2001,年,20,世纪,90,年代初,MEWS,概述,MEWS,由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5项指标构成,通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否,达到或超过了事先所定的触发值,，,从而启动或调整相应的医疗护理监护预案,MEWS,概述,MEWS概述,2001,年，英国,Subbe,提出的改良早期预警评分,评分,3,2,1,0,1,2,3,体温（）,35,35.1-36,36.1-38,38.1-38.5,38.6,意识水平,Alert,（清醒）,对说话有反应,对痛有反应,无反应,收缩压,70,71-80,81-100,101-199,200,心率,40,41-50,51-100,101-110,111-129,130,呼吸率,8,9-14,15-20,21-29,30,危急症的早期预警,护士：,是否需要提高监护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病人或转,ICU,医生：,是否需要向上级报告获取指示或请求会诊,普通病房：,病人在普通病房是否需要进行监护或转,ICU,临床意义,急诊：,合理分流急诊病人提供依据,低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示或请求会诊,ICU,：,通知医生观察病人，做出是否需要处理的决定,MEWS,的临床意义,MEWS,应用现状（国外）,1999,年，,英国急救相关委员会,推荐,MEWS,作为急救的评价工具。,2001,年，,英国国家医疗服务系统（,NHS),将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。,2001,年，,英国重症监护协会和伦敦皇家医学院,推荐为综合病房患者病情评估工具。,多篇文献报道：,澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港,均有使用和报道。,急诊患者病情评价及预后预测,院前急救病情评价,急诊分流,ICU的病情评价,很少报道用于普通病区,MEWS,应用现状（国内）,国内多篇研究报道：,急诊内科患者,0-4分：,少部分入住普通专科病房，预后较好,MEWS5,分：,者病情变化危险增大,有,“,潜在危重病,”,危险,需入住专科病房甚至ICU病房,9分：,病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达42.7%,SBAR,交流模式是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式。医护人员运用,SBAR,的简洁表格模式传递病情，保证了信息传递的,高效性和准确性,，,现被广泛应用于临床进行病情汇报,SBAR,概述,病人的基本资料,沟通上的重点：,说明病人住院的日期与诊断,简要的病史,到目前为止的治疗情形,病人最近的生命征象数据,所观察到的改变状况或检查数据,Situation,情 况,发生了什么事,沟通上的重点：病人的姓名、床号、想要沟通的问题与传达的情况,Background,背 景,SBAR,概述,即建议后续处理措施或方向,即需要做什么,Assessment,评 估,就目前的资料显示所做的专业评估，也就是,what do you think of the problem is?,沟通的重点：最近的生命征象数据所观察到的改变状况或检查数据,Recommendation,建 议,SBAR,概述,S,病人发生什么事？,B,临床背景资料？,A,目前问题为何？,R,需要做些什么来改善问题？,SBAR,概述,护士,医生,规范地汇报病人情况,减少错报及漏报病情,表达方式一致，有利于沟通,提高沟通效率,容易掌握,易于表达,更有系统地表达,避免数据遗漏,清晰简要,有助于预警评分系,统使用,SBAR,应用价值,内容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅实践,MEWS与SBAR之湘雅实践,如何开展,体会,下一步计划,第四步,第三步,第二步,第一步,管理人员香港参访,管理基金课题申报成功,试点病区动员及培训,片区推广，全院推广,湘雅实践,如何开展,第一步：,管理人员参访香港,香港那打素医院学习,第二步：,管理基金课题申报成功,项目名称：,建立在以,MEWS,评分为基础的外科病区,“,护士呼叫医生,“,标准的研究,2014,年湘雅医院医院管理研究基金拟资助的项目,申请人,所属科室,项目名称,肖平,医院廉政风险预警防控机制研究,丁宗烽,医务部,医疗安全监测和干预体系及其效果评价的研究,贺爱兰,护理部,建立在以,MEWS,评分为基础的外科病区,“,护士呼叫医生,”,标准的研究,郭华,科研部,我国高校附属医院科研成果评价政策的研究,莫龙,医务部,大型公立医院手术室效率评估,金敏,医务部,医疗质量与安全精细化管理体系的建立及应用,王曙红,护理部,三维度分级护理软件开发及应用研究,申良方,人力资源部,三甲医院业务科室负责人绩效考核体系研究,曾蕾,研究生部,湘雅医院临床医学硕士专业学位研究生与住院医师并轨培养的构建和实践,贺连香,护理部,急危重症医护成组急救技能（BLS和ACLS,）,培训模式的研究,第三步：,试点病房动员、培训,骨科,5w,呼吸内科,28w,血管外,8w,普外,9w,神外,35w,神外,38w,急诊,烧伤外科,13w,MEWS,与,SBAR,试点病房,2013,年,12,月：首批,8,个,试点病房人员接受相关培训,院级：,香港老师理论和现场指导,东区医院,杨婵香,片区：,有关,MEWS,和,SBAR,的案例,湘雅科护士长,使用,MEWS,评分让我们的病人更安全,骨科,护士长,病区（医生、护士）,香港专家理论和现场指导,试点病房人员接受相关培训,试点病房培训,片区培训,科室培训,1.,制定计划表（,5W,、,35W,）,试点病房实施程序,2.,制定标准,试点病房实施程序,A,A,护士站白板,MEWS,专栏标注,评估时段,护理记录模板,五,E,交接班内容与流程,制作并佩戴卡片及沟通模板,D,A,：制作并佩戴卡片及沟通模板,基于颅内肿瘤患者的,MEWS,评分系统,参,数,分,值,3,2,1,0,1,2,3,收缩压,（mmHg）,70,71-80,81-100,101-199,200,心率（,min,）,40,41-50,51-100,101-110,111-129,130,呼吸（,min,）,8,9-14,15-20,21-29,30,意识水平,清醒,对声音,有反应,对疼痛,有反应,无反应,体温,（,）,35,35.1-36,36.1-38,38.1-38.5,38.6,专科参数：,1.,瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝,2.脉搏血氧饱和度5,分,每,15,分钟,1,次，立即通知医生并备抢救车于床旁,例,1,：,骨科,5,病区设计了手术后病人程序化监护方案,体会,.,例,1,两组患者意外事件发生率、,30d,病死率、,ICU,转入率、患者满意度、平均住院日比较,2014,年,1,月,-8,月，骨科所有患者，实验组使用程序化监护方案,意外事件发生率、,30d,病死率、,ICU,转入率、平均住院日明显下降,患者满意度较前提高,有利于医护沟通,体现了护士的主观能动性,护士评估病情、判断病情、护理干预及临床思维能力得到提高,更能早期预警循环、呼吸系统及专科危急症,更好保证患者安全,体会,.,体会,.,例,2,：急诊患者观察频次、留观时间比较,2013,年,12,月,-2014,年,6,月，,550,例急诊留观室患者，实验组采用程序化监护方案,急诊患者入院的,24,小时内观察次数，但留观期间总频次却,留观时间缩短,交接班规范化,评估、记录规范化,建立了,“,护士呼叫医生标准,”,MEWS,电子病历触发系统的应用,阶段性成果,MEWS,应用体会,某些疾病恶化之前可能表现的仅仅是呼吸分值的增高，应,高度重视患者呼吸节律的观察,神志判断方面,（,如嗜睡、昏睡与对声音有反应,）,容易混淆，应做好培训，根据实际情况进行评估。,MEWS,对某些特殊病种,特异性、灵敏度不够（,骨科皮瓣手术患者，心梗患者）,某些指标的缺乏（如疼痛、血氧饱和度等），,造成评估可能不足,体会,下一步计划,继续开展大数据的循证研究,全院程序化护理对策系统的建立（预警分级细化）,MEWS,软件的修订及推广,结合护理分级医嘱,探讨预警结果与护理分级匹配度,MEWS,量表的改进,适合中国人群的,MEWS,适合专科特点的,MEWS,依据专科特点补充MEWS参数，每一参数视为3分，尽管不计入总分，但应依据专科病情，报告医生、采取相应措施（神经外科）,瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝,脉搏血氧饱和度95%,疼痛（头痛）评估5分,尿崩,肌力下降,其他（ICU增高、呕吐、误吸、癫痫、引流液异常等）,改进MEWS尝试：,神经外科,科学的评估,+,科学的护理,+,科学的管理,优质的护理,安全是我们的目标,