主动脉夹层诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主动脉夹层诊断和治疗,1761,年,Morgagni,首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；,1819,年,Rene Laennec,，法国医生，听诊器发明者冠名“,Dissecting Aneurysm,1822,年,Shekelton,发现主动脉夹层的“双桶”现象；,1933,年,Kellogg,报道,65,主动脉夹层病例死于瘤体破裂；,1935,年,Gurin,用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；,历史回顾,1954,年,DeBakey,采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；,1958,年,Bahason,成功施行升主动脉替换术；,1965,年,DeBakey,胸腹主动脉替换获得成功；,1968,年,Bentall,成功施行,Bentall,手术治疗主动脉夹层；,1981,年,Carpentier,旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术 ；,1982,年,Crawford,提出主动脉夹层分期手术；,1993,年,Massimo,提出对主动脉夹层进行,I,期全主动脉置换术。,历史回顾,发病率：,美国：,根据大组尸检结果，估计发病率为,，,年发病率为,20,30,100,万人口,大约每年,9000,例，,50,70,岁多见，男,女。,中国：,尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。,诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、,Marfans,综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。,病因：,发病机制：,以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。,有以下几种情形：,一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。,一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。,弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（,Stanford B,型, Stanford A,型）。,夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。,动脉壁间血肿。,渗血：心包积液、胸水。,夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。,发病机制：,主动脉内膜破口位置,:,98,例中,5,例有两处破口,发病机制：,分 型：,发病时间：,2,周为慢性。,主动脉夹层的预后极差：,A,型：,50,在发病后,48h,内死亡；,70,在,1,周内死亡；,90,在,3,个月内死亡。,B,型： 情况复杂。,自然病程：,临床表现和诊断：,突发剧烈胸痛,EKG,、酶,CT,、,UCG,明确诊断,内科保守治疗：,降压、镇痛、镇静、吸氧等。,手术指征：,急诊手术：所有急性,A,型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。,B,型手术时间尚有争议。,治疗：,手术方式的选择：,How Much is Enough?,手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。,危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。,。,治疗：,单纯升主动脉替换：,破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。,手术方式：,手术方式：,半弓替换,：,停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。,手术方式：,全弓替换：,单纯全弓替换,手术方式：,全弓替换：,象鼻干手术,手术方式：,全弓替换：,三支分别吻合,手术方式,(,支架象鼻手术）,手术方式：,主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和,David,手术。,“,三明治”法,David,术,手术方式：,Bentall,手术。,术中如发现冠 状动脉开口撕裂可进行直接缝合或,CABG,。,体外循环的选择：,要考虑到深低温停循环；,腋动脉或股动脉插管；,上下腔静脉插管。,DeBakey I,型主动脉夹层或,II,型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：,药物,冰帽降温,脑灌注：顺灌或逆灌,术中脑保护：,严格控制血压；,吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血；,输血小板可改善凝血功能；,纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。,止血措施：,呼吸机支持：,预防术后急性呼吸功能衰竭；,纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。,术后处理：,急性,A,型主动脉夹层：,手术死亡率：,5,27,；,术后,1,年生存率：,91,；,术后,5,年生存率：,75,；,术后随访中，,15, ,30,患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。,预后：,神经系统并发症；,急性肾功能衰竭；,急性呼吸功能衰竭；,急性心功能衰竭；,出血等。,手术并发症：,目前基本共识,急性,A,型夹层尽早手术,手术方式个体化,主动脉瓣尽量保留,脑保护：顺灌或逆灌是有效的,杂交技术的应用,主动脉夹层细化分型及其应用,阜外医院完成主动脉手术,1782,例,1994,年,1,月,1,日,2006,年,7,月,31,日,1782,例,(%),939,38,726,15,62,2,42,%,54,%,4,%,%,%,2.02%,完成主动脉夹层手术,977,例,1994,年,1,月,1,日,2006,年,7,月,31,日,572,29,367,9,977,例,(%),手术时机手术方式判定预后,基本方法,治疗策略,细化分型,62,%,38,%,%,%,我国主动脉夹层的特点,总体发病率高 青壮年发病多,高血压病发病率高 知晓率、控制率低,经济水平有限 卫生资源的分布不合理,慢性主动脉夹层,合并巨大和广泛的主动脉瘤,预期寿命长于西方国家,主动脉疾病中常见的,灾难性,病变,手术治疗是唯一有效手段,急性期手术死亡率高（,IRAD,统计）,总围手术期,25.1%,非稳定病例,31.4%,稳定病例,16.7%,Stanford A,型夹层细化分型,分型依据,根部病变的程度,Stanford A,型夹层细化分型,A1,型 窦部正常型,病理改变,窦管交界和其近端正常,无主动脉瓣关闭不全,手术时机 病情较缓,手术方式 升主动脉及其远端的替换,预后,方法简单容易操作 围术期风险较小,不用抗凝 长期效果好,Stanford A,型夹层细化分型,A1,型,：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,Stanford A,型夹层细化分型,A2,型 根部中度受累型,病理改变,主动脉窦部直径小于,厘米,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱,有,1,个或,2,个主动脉瓣交界撕脱导致轻,中度主动脉瓣关闭不全,Stanford A,型夹层细化分型,手术时机 出现并发症需急诊手术,心包积血,心脏压塞,低心排,冠状动脉受累,急性心肌供血障碍,严重主动脉瓣关闭不全,急性左心衰竭,手术方式 主动脉窦或瓣成形,David,手术,预后,手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大,不用抗凝 生存质量较高,有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2,型 根部中度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,A2,型,根部成形,Stanford A,型夹层细化分型,Stanford A,型夹层细化分型,David,手术,（,A2,型）,病理改变,窦部直径大于,5,厘米,或,5,厘米但窦管交界结构破坏,有严重主动脉瓣关闭不全,A3,型 根部重度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,手术时机 大多需急诊手术,心包积血,心脏压塞,低心排,冠状动脉受累,急性心肌供血障碍,严重主动脉瓣关闭不全,急性左心衰竭,手术方式,Bentall,手术,预后,手术风险相对较小,需长期抗凝 生存质量相对较差,A3,型 根部重度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,A3,型,主动脉根部替换术,Stanford A,型夹层细化分型,分型依据,弓部病变,C,型,Complex Type,（符合下列任意一项者）,1,、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离,2,、弓部或其远端有动脉瘤形成,3,、头臂动脉有夹层剥离,4,、病因为马凡综合征,S,型,Simple Type,内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A,型夹层细化分型,Stanford A,型夹层细化分型,S,型,部分弓部替换,C,型支架象鼻手术,Stanford A,型夹层细化分型,自膨胀特性 封闭内膜破口,扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓形成,容易置入,中期随访 胸降主动脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”的优点,Stanford A,型夹层细化分型,Stanford A,型夹层细化分型,全弓替换,+,象鼻手术,术 前,术 后,A,型主动脉夹层,根部,手术临床资料,A,型夹层手术临床资料,A,型主动脉夹层,弓部,手术临床资料（,601,例）,A,型夹层手术临床资料,Stanford A,型主动脉夹层手术分析,Stanford A,夹层,弓部病变,升主动脉替换,S,型,根部病变,A,3,C,型,合并胸腹主动脉扩张,根部替换术,根部成形术,保留根部,全弓替换支架象鼻,A,2,A,1,全主动脉替换,次全弓替换,或,结论,Stanford A,型夹层的改良分型有助于,选择手术时机和适应证,指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意义,Stanford A,型夹层细化分型,传统治疗策略,内科保守治疗,出现并发症 外科手术,存在问题,外科手术 死亡率高,32.1%,内科保守 长期随访结果不理想,15,年生存率,20%,新技术应用改变治疗策略,介入治疗,Stanford B,型夹层,如何改善,B,型夹层预后,积极的干预治疗,急性期治疗策略,内科保守,介入治疗,外科手术,确定介入、手术治疗的指征,Stanford B,型夹层,降主动脉的扩张部位,主动脉弓部有无受累,Stanford B,型夹层细化分型,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1,型,（降主动脉近端型）,降主动脉近端扩张 中,远端直径接近正常,B2,型,（全胸降主动脉型）,整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常,B3,型,（全胸降主动脉、腹主动脉型）,胸降主动脉和腹主动脉都扩张,Stanford B,型夹层细化分型,分型依据,弓部有无受累,C,型,Complex Type,夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部,S,型,Simple Type,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B,型夹层细化分型,Stanford B,型主动脉夹层手术结果,单纯手术,介入治疗,支架象鼻,49%,367,例,(%),153,5,2,2,186,30,1994,年,1,月,1,日,2006,年,7,月,31,日,42%,9%,%,%,%,Stanford B,型主动脉夹层手术分析,Stanford B,夹层,BS,胸降替换支架象鼻,全胸降主动脉替换,胸腹主动脉替换,B,2,S,B,3,S,BC,B,1,C,B,2,C,B,3,C,B,1,S,主动脉腔内修复术,合并根升部病变,全弓替换支架象鼻,全弓替换支架象鼻,全主动脉替换,胸腹主动脉替换,或,临床意义（,1,）,确定治疗手段,B1S,型 介入治疗,其余 手术治疗,Stanford B,型夹层细化分型,术前,术后,临床意义（,2,）,选择手术方法,B1C,型,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,B2,（,C,）型,部分胸降主动脉替换远端血管成形术,血管壁质量很差的,2,型：全胸降主动脉替换术,B3,（,C,）型,全胸降主动脉及腹主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,部分胸降主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,B1,型,Stanford B,型夹层细化分型,B1,型,部分胸降主动脉替换术,+,远端支架植入术,术前,术后,Stanford B,型夹层细化分型,B2,型,全胸降主动脉替换术,B3,型,胸腹主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,临床意义（,3,）,选择体外循环方法,BC,、,B3,型,深低温停循环,B1S,、,B2S,型,常温单纯阻断加“血泵法血液回收动,/,静脉输入技术”,股股转流技术,Stanford B,型夹层细化分型,B,型主动脉夹层手术临床资料,B,型夹层手术临床资料,结论,Stanford B,型夹层应积极干预治疗,Stanford B,型夹层的改良分型,指导治疗方法的选择,介入？手术？,决定手术方式和体外循环方法,Stanford B,型夹层细化分型,Stanford A,型夹层,根部病变的程度,A1,、,A2,、,A3,弓部病变,C,型、,S,型,根据实际情况排列组合 如,A1C,Stanford B,型夹层,降主动脉的扩张部位,B1,、,B2,、,B3,主动脉弓部有无受累,C,型、,S,型,根据实际情况排列组合 如,B1C,小结,谢 谢,谢谢！,