ESC ESH 高血压指南解读全文解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ESC ESH 高血压指南解读全文解读,2018,年,8,月,25,日,ESC,年会上正式发布了,2018ESC/ESH,高血压指南,2009 ESH/ESC,高血压指南重新评估,2013 ESH/ESC,高血压指南,2018 ESC/ESH,高血压指南,继,2013,年,指南发布,5,年后,，,再次,更新,欧洲,高血压指南,2007 ESH/ESC,高血压指南,2013,2018,诊断,建议采用诊室血压进行高血压的筛查和诊断,诊断,建议基于以下诊断高血压：,重复测量诊室血压；或,若可行，则采用,ABPM,和,/,或,HBPM,测定诊室外血压,启动治疗,正常血压高值（,130-139/85-89mmHg,）：,除非有必要证据，否则不建议再正常血压高值时启动降压药物治疗,启动治疗,正常血压高值（,130-139/85-89mmHg,）：,心血管风险极高危（已存在心血管疾病，尤其是冠心病）者，应当考虑药物治疗,启动治疗,低危的,1,级高血压治疗,生活方式调整一段时间后，多次测量血压仍高或动态血压高的低,-,中危的,1,级高血压患者应考虑启动降压药物治疗,启动治疗,低危的,1,级高血压治疗,低,-,中危和无,HMOD,证据的,1,级高血压患者，若改善生活方式一段时间后血压仍高，应考虑启动降压药物治疗,启动治疗,老年患者,能耐受的话，收缩压在,140-159mmHg,的老年患者（,80,岁）时应考虑进行药物治疗,启动治疗,老年患者,能耐受的话，收缩压在,1,级高血压区间内（,140-159mmHg,）的老年患者（,65,年龄,80,岁）时应启动药物治疗并进行生活方式干预,新改变,2013,2018,降压目标,建议,SBP140mmHg,降压目标,所有患者初步降压目标为,140/90mmHg,，能耐受的话，绝大多数患者应降至,130/80mmHg,或更低,65,岁的大部分患者,SBP,推荐降到,120-129mmHg,的区间内,降压目标,65-80,岁的老年患者,建议,SBP,降至,140-150mmHg,降压目标,65-80,岁的老年患者,65,岁的老年患者，,建议,SBP,降至,130-139mmHg,降压目标,80,岁以上的老年患者,初始收缩压,160mmHg,以上，精神及身体情况良好的患者，建议,SBP,降至,140-150mmHg,降压目标,80,岁以上的老年患者,能耐受的话，,80,岁的老年患者,，,建议,SBP,降至,130-139mmHg,舒张压降压目标,DBP90mmHg,，糖尿病患者推荐降至,DBP85mmH,舒张压降压目标,所有患者的,DBP,应降至,80mmHg,，无论在何风险水平及有何合并症,新改变,2013,2018,启动药物治疗,基线血压升高显著，心血管风险高危的患者应考虑采用初始联合治疗,启动药物治疗,建议采用初始联合治疗，优选,SPC,。虚弱的老年患者及低风险的,1,级高血压患者除外（尤其是,SBP150mmHg,的患者）,难治性高血压,若无禁忌症，应考虑采用盐皮质受体阻滞剂、阿米洛利和,-1,受体阻滞剂多沙噻嗪,难治性高血压,建议治疗难治性高血压时，在现有治疗方案中加入低剂量螺内酯，若不能耐受螺内酯的话则进一步给与利尿剂治疗，如伊普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类或袢利尿剂，或加入比索洛尔或多沙唑嗪,基于设备的降压治疗,若药物治疗无效，可考虑有创操作治疗如肾去神经术和压力感受器刺激,基于设备的降压治疗,除临床试验或,RCT,研究外，不推荐基于设备的降压治疗作为常规降压治疗，除非有进一步证据证实其安全性及有效性,新改变,继发性高血压的筛查,高血压急症的管理,更新了急性脑卒中血压管理、女性和妊娠女性血压管理,不同种族的高血压,海拔高度对血压的影响,不同合并症（如,COPD,、,AF,、,ED,、肿瘤）的高血压处理等,2018ESC/ESH,指南新增章节,肿瘤治疗和高血压,围手术期的血压管理,服用口服抗凝剂患者的高血压,更新了心血管风险评估和管理建议,降糖药和血压,2018ESC/ESH,指南提出的新概念,推荐广泛使用,诊室外血压测量，,包括,ABPM,和,/,或,HBPM,，尤其是,HBPM,，作为高血压确诊的依据,老年或老老年患者并非给予很保守的治疗目标和策略,大部分患者推荐,以,RASI,为基础的初始联合,，并推荐,SPC,治疗,以改善血压达标,接受降压治疗的患者给出了,血压治疗目标区间,强调评估患者药物治疗的,依从性问题,突出护士、药剂师在长期血压管理中的重要作用,等同于,24,小时动态血压平均值,130/80mmHg,或,家庭自测血压平均值,135/85mmHg,分类,SBP,（,mmHg,）,DBP,（,mmHg,）,诊室血压,140,和（或）,90,动态血压,日间（或醒时）血压平均值,135,和（或）,85,夜间（或睡时）血压平均值,120,和（或）,70,24,小时血压平均值,130,和（或）,80,家庭自测血压平均值,135,和（或）,85,对高血压的定义和分级,HBPM和ABPM的临床优势,常见白大衣高血压的情况，如,诊室血压测量为,1,级高血压,诊室血压升高，而无高血压引起的靶器官损伤,常见隐匿性高血压的情况，如,诊室血压正常高值,靶器官损伤或总体心血管高危患者诊室血压正常,未经治疗和,已治疗,的患者体位性和餐后低血压,难治性高血压的评估,血压控制的评估，尤其是已治疗的高危患者,评估治疗期间的,低血压症状,动态血压相对于家庭自测血压有更多的优势,评估,夜间血压,和杓型状态,(e.g.,疑似夜间高血压，例如睡眠呼吸暂停，,CKD,，糖尿病，内分泌性高血压，或植物神经功能障碍）,ABPM,和,HBPM,比较的优缺点,ABPM,HBPM,优势,可以识别白大衣和隐匿性高血压,更有力的预后证据,夜间血压读数,真实世界的测量值,额外的预后血压,单次测量的丰富信息，包括短期血压变异性,优势,可以识别白大衣和隐匿性高血压,便宜且可广泛使用,家庭自测，比诊室测量更放松,患者参与血压测量,便于重复测量且长期使用可评估血压变异性,劣势,昂贵和有时使用受限,可能会不适,劣势,只能评估静态血压,可能存在测量误差,无夜间读数,理想血压,120/80,正常血压,120129/,8084,正常高值,130139/,8589,高血压,140/90,至少每,5,年重复测量血压,至少每,3,年重复测量血压,至少每年重复测量血压,反复随访，测量诊室血压,诊室外血压测量（动态或家庭血压监测）,动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等,鉴别隐匿性高血压,诊室外血压,两种诊断方式任选其一,诊断和筛查建议,心血管风险评估,2018ESH/ESC,高血压指南采用了,基于,SCORE,评分系统,的,10,年心血管,风险评估,对于,已经存在,心肾疾病、糖尿病、有显著升高的单一风险因子（,如胆固醇）或,高血压引起的左室肥大,的高危及极高危的高血压患者，推荐用,SCORE,系统进行心血管风险,评估,对于,高血压患者，推荐使用他汀类药物及抗血小板治疗进行,二级预防，但不推荐用于一级预防,根据不同的诊室血压水平启动降压治疗,极高危患者,（合并,CVD,）考虑药物治疗,高危极高危患者,（,CVD,、,CKD,或靶器官损伤）,立即启动,药物治疗,低中危患者如,36,个月生活方式未达标后可使用药物治疗,所有患者立即启动,药物治疗,所有患者立即启动,药物治疗,生活方式干预,3,个月内达标,3,个月内达标,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,正常高值,130139/8589,1,级高血压,140159/,9099,2,级高血压,160179/,100109,3,级高血压,180/110,“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值,“早”联合：起始联合治疗,A,B,C,SPC,：,作为联合治疗优选,药物治疗的更新重点,启动降压治疗,(,基于诊室血压,),年龄,启动治疗的诊室,SBP,高血压,合并糖尿病,合并,CKD,合并,CAD,合并卒中,/TIA,诊室,DBP,启动治疗,18-65,岁,140,140,140,140,a,140,a,90,65-79,岁,140,140,140,140,a,140,a,90,80,岁,160,160,160,160,160,90,诊室,DBP,启动治疗,90,90,90,90,90,a.,心血管风险极高危的正常高值（,130-140mmHg,）患者也应考虑进行将要药物治疗,所有高血压患者,（无论心血管风险水平）,初步控制目标,140/90,初步控制目标：新版指南延续了,2013,版标准,可以耐受的话,进一步控制到,130/80,或更低,基于诊室血压的推荐,降压目标区间,年龄,诊室血压,SBP,降压目标区间（,mmHg,）,DBP,降压目标区间（,mmHg,）,高血压,合并糖尿病,合并,CKD,合并,CAD,合并卒中,/TIA,18-65,岁,能耐受的话,130,不低于,120,能耐受的话,130,不低于,120,能耐受的话,130140,能耐受的话,130,不低于,120,能耐受的话,130,不低于,120,8070,65-79,岁,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,8070,80,岁,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,能耐受的话,130140,8070,DBP,降压目标区间（,mmHg,）,8070,8070,8070,8070,8070,药物治疗方案推荐,推荐,ACEI,、,ARB,、,阻滞剂、,CCB,和,利尿剂 （,I A,）,大部分,患者推荐以,RAS,阻滞剂,+CCB/,利尿剂,的,初始联合,治疗,，其他五类降压药之间的联合也可以使用 （,I A,）,推荐初始,双药联合,治疗降压，优选以,RAS,阻滞剂为基石,的,SPC,；低,风险的,1,级高血压患者或老老年患者（,80,岁）或虚弱的患者可采用单药治疗（,I B,）,推荐,阻滞剂联合其他降压药在有临床需求时使用，,如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇,/,备孕,女性,（,I A,）,特殊,临床情况如合并心绞痛、心梗后、心衰或需心率控制的患者，推荐使用以上药物和,BB,进行联合治疗（,I A ),双,药联合无法血压达标的患者采用三药联合,治疗 ，常用,RAS,阻滞剂,+CCB+,噻嗪类,/,噻嗪样利尿剂，优选,SPC,（,I A,）,三药联合无法血压达标的患者，应当加用螺内酯；如果不能耐受螺内酯，应当加用其他利尿剂如阿米洛利,/,更高剂量的其他利尿剂, ,阻滞剂或,阻滞剂（,I B,）,不,推荐两种,RAS,阻滞剂联用（,III A,）,新指南推荐：起始治疗即可使用,SPC,药物治疗方案,ACEI,或,ARB,+ CCB,ACEI,或,ARB,+,利尿剂,ACEI,或,ARB,+CCB +,利尿剂,初始治疗,两药联合,治疗第,2,步,三药联合,难治性高血压,ACEI,或,ARB,+CCB +,利尿剂,+,螺内酯或其他利尿剂、,阻断剂或,受体阻滞剂,治疗第,3,步,三药联合,+,螺内酯或其他,低危,1,级高血压或老老年（,80,岁） 、衰弱患者考虑单药,转高血压专科,或进一步检查分析,ESH 2018,年会资料,6-09,1 pill,1 pill,该治疗方案也也适用于存在,高血压引起的靶器官损害、糖尿病、脑血管疾病或周围血管疾病,的患者,如有需要，任何治疗阶段都可以加用,阻滞剂，,如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇,/,备孕女性,2 pills,2 pills,倍博特,：,ARB+CCB,强强联手的黄金组合，,多重机制协同降压，不良反应更少,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,CCB,主要扩张动脉,毛细血管,网压,力增加，外周水肿常见,肾脏：主要扩张入球小动脉,具有减少,心肌缺血的循证医学证据,扩张血管,动脉,+静脉,协同降压作用,动脉,反射性激活,SNS,RAS,抑制,RAS,抑制,SNS,ARB,同时扩张动脉和静脉,减少外周水肿,肾脏：同时扩张入球和出球小动脉,具有,心衰和肾保护的循证医学证据,EXAM研究：2周时，倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平,并随治疗延长达标率,持续提升,EXAM,随机对照研究纳入,564,例单药治疗未达标中国高血压患者，随机分组换用缬沙坦,/,氨氯地平,80/5mg SPC,或硝苯地平控释片,30mg,，治疗,12,周。结果显示，缬沙坦,/,氨氯地平,80/5mg SPC,组血压达标率更高（,79.0% vs. 57.4%,，,P,）,，且不良反应发生率更低（,5.7% vs. 13.5%,，,P,）。,Wang JG, et al. Adv Ther. 2013 Aug;30(8):771-83.,患者达标人数百分比,%,治疗2周，血压达标率即可达到65%,治疗4周，血压达标率达72%,治疗12周，血压达标率近80%,*,P,2周时倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平,并随治疗延长达标率持续提升,CHINA STATUS,研究：以倍博特,为基础治疗,6,个月，,血压控制率显著提升并,维持,在,75%,以上,诊室血压控制率,(,140/90mmHg),血压控制率,(%),*P0.0001vs.,基线,627/ 983,525/ 693,随访,6,个月后，平均诊室血压水平持续下降，诊室血压控制率显著提升,Journal of the American Society of Hypertension 10(4S) (2016) e19e38,倍博特,，与自由联合相比，可提高依从性,46.5%,一项对医疗保险数据的回顾性分析，纳入,2007,年,1,月,1,日到,2008,年,8,月,31,日处方,ARB/CCB,单片复方制剂或,ARB/CCB,自由联合的患者，自入组之日起随访,13,个月。最终纳入,4425,例患者，,2213,例接受,ARB/CCB SPC,治疗，,2312,例接受,ARB/CCB,自由联合治疗,Zeng F, et al.Curr Med Res Opin. 2010;36(12):28771-2887.,依从性,(%),单片复方制剂组,(n=2,213),48.3%,*,自由联合组,(n=2,312),33.0%,46.5%,*P,0.001 vs.,自由联合,倍博特,治疗,3,个月，就能显著降低心血管风险,Lins,R, et al.,Ann,Pharmacother,.2011;45(6):727-39.,一项前瞻性、多中心、多水平药物流行病学研究，纳入,3546,例经全科医师治疗的、接受单片复方制剂的高血压患者，评估倍博特,(,缬沙坦,/,氨氯地平,80/5mg),治疗,90,天后的降压疗效及总体心血管风险,(TCVR),接受,SPC,治疗,3,个月后，患者心血管疾病风险降低，高危,/,极高危患者、以及中危患者比例均显著减少,(P,0.001),患者比例,(%),%,%,高血压合并,冠心病,药物治疗方案,ACEI,或,ARB,+ ,阻滞剂,/CCB,或,CCB+,利尿剂,/ ,阻滞剂,或,阻滞剂,+,利尿剂,以上的三药联合,初始治疗,两药联合,治疗第,2,步,三药联合,难治性高血压,+,螺内酯（,25-50mg o. d.,）,或其他利尿剂、,阻滞剂或,阻滞剂,治疗第,3,步,三药联合,+,螺内酯或其他,低危,1,级高血压或老老年（,80,岁） 、衰弱患者考虑单药,转高血压专科,或进一步检查分析,ESH 2018,年会资料,6-09,1 pill,1 pill,SBP,130mmHg,的极高危冠心病患者考虑启动药物治疗,2 pills,2 pills,高血压合并,CKD,a,药物治疗方案,ACEI,或,ARB,+ CCB,或,ACEI,或,ARB,+,利尿剂（或袢利尿剂）,ACEI,或,ARB,+CCB +,利尿剂,初始治疗,两药联合,治疗第,2,步,三药联合,难治性高血压,+,螺内酯（,25-50mg o. d.,）,或其他利尿剂、,阻断剂或,阻滞剂,治疗第,3,步,三药联合,b,+,螺内酯,c,或其他,如有需要，任何治疗阶段都可以加用,阻滞剂，,如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇,/,备孕女性,ESH 2018,年会资料,6-09,1 pill,1 pill,2 pills,接受降压治疗的,CKD,患者，会出现,eGFR,的下降和肌酐的上升，尤其是服用,ACEI,和,ARB,的患者；但如果患者的肌酐上升,30%,，需要评估患者存在肾血管疾病的可能性,CKD,定义为,eGFR,60ml/min/1.73,，有或无蛋白尿,当,eGFR,30ml/min/1.73,，使用袢利尿剂；,噻嗪类,/,噻嗪样利尿剂此时效果很差,/,无效,要,注意螺内酯的高钾风险，尤其是,eGFR,45ml/min/1.73,或基线,K,+,时,2 pills,高血压合并,HFrEF,ESH 2018,年会资料,6-09,ACEI,或,ARB,a,+,利尿剂,b,（或袢利尿剂）,+,阻滞剂,ACEI,或,ARB,a,+,利尿剂,b,（或袢利尿剂）,+MRA,c,初始治疗,治疗第,2,步,a. b. c. HFrEF,患者不需要降压治疗时，请按,ESC,心衰指南处方药物,高血压合并房颤,ESH 2018,年会资料,6-09,ACEI,或,ARB,+,阻滞剂,/,非二氢吡啶类,CCB,a,或,阻滞剂,+CCB,ACEI,或,ARB,+,阻滞剂,+,二氢吡啶类,CCB,/,利尿剂,或,阻滞剂,+,二氢吡啶类,CCB+,利尿剂,初始治疗,治疗第,2,步,CHA2DS2-VASc,评分提示时，应加用口服抗凝药，除非有禁忌症,a.,不常规推荐,阻滞剂和非二氢吡啶类,CCB,联用，因为有显著降低心率的可能性,新指南对伴不同合并症患者降压策略的推荐,CKD,患者,应针对患者的耐受性、肾功能及电解质情况进行个体化治疗；,RAS,阻滞剂对微量蛋白尿及蛋白尿有很好的治疗效果,；推荐,RAS,阻滞剂和,CCB,或利尿剂,进行初始联合治疗；,不推荐联合使用两种,RAS,阻滞剂,心衰或左室肥大患者,糖尿病患者,CAD,患者,推荐以,RAS,阻滞剂,和,阻滞剂或,CCB,，,CCB,和利尿剂或,CCB,，,阻滞剂和利尿剂进行初始联合治疗；,心梗后,患者推荐采用,RAS,阻滞剂,和,阻滞剂,对,HFrEF,的患者，推荐包含,ACEI/ARB,和,阻滞剂及利尿剂和,/,或盐皮质受体拮抗剂的降压药物治疗方案；左室肥大的患者推荐,RAS,阻滞剂,联合,CCB/,利尿剂,推荐初始联合,RAS,阻滞剂和,CCB,或利尿剂进行治疗，,不推荐两种,RAS,阻滞剂联用，如,ACEI+ARB,基于设备的治疗方法,对于,RDN,手术做出了较为积极的评价，但依旧,不推荐,基于设备的降压治疗，除非有更多的研究证明其安全性及有效性,随访,启动降压治疗后，最初的,两月内至少,有一次随访评估降压效果及副反应,，直到患者血压,达标,SPC,治疗在,1-2,周内会降低血压并且可能再接下来的,2,个月内继续降低血压,3-6,个月内确定血压达标,至少,每两年进行一,次危险因素和,靶器官损伤,评估,正常高值的人群即使没有接受降压治疗，也要进行常规随访（至少每年一次），测量诊室和诊室外血压并进行风险评估,提出新理念：,监测药物治疗的依从性,，并突出护理、药剂师在长期血压管理中的重要作用,患者层面,自我监测血压,(,包括远程监测,),小组会议,教学与动机策略的结合,简易患者导引系统进行自我管理,使用提醒设置,获得家庭、社会和护士的帮助,工作地点提供药物,可获得药物,改善药物治疗依从性的方法,医师层面,告知患者高血压的风险及治疗获益，需要时通过生活方式干预和使用,SPC,来帮助患者血压达标并保持,对患者施加有力的影响,反馈患者行为和临床治疗的改善,评估患者依从的障碍并给予解决,和其他医护人员合作，尤其是护士和药师,改善药物治疗依从性的方法,药物治疗层面,简化药物治疗方案，优选,SPC,治疗,起提醒作用的包装,医疗系统层面,支持监测系统的发展,(,远程随访，家庭随访，远程监测家庭血压,),经济上支持护理提供者,(,药师、护士,),之间的合作,对,SPC,药物进行报销,发展国家数据库，包括处方数据，医生和药师可用,获得药物的便利性,Thanks,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,