中重度腹腔感染临床界定与处置

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中重度腹腔感染临床界定与处置,中重度腹腔感染的临床界定与处置,外科（手术）与感染,外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。,各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染的治疗也是外科领域固有的一部分。,现代麻醉学的发展，使外科医师能完成越来越复杂的手术，术后由于感染造成的并发症和死亡率也越来越低。,直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。,外科（手术）与感染：历史重大事件,第一个通过开腹手术来治疗感染的方法是阑尾切除术：,1889,年，查尔斯,麦克伯尼（,Charles McBurney,）首次报道；,1902,年，英国国王爱德华七世得了阑尾炎，接受了阑尾切除术，最终活了下来；,二十世纪上叶，抗生素的发现使外科医生多了一种有效的武器。,外科患者常见的感染类型,（一）外科手术部位感染,（二）腹腔内感染,（三）器官特异性感染,（四）外科植入物相关感染,（五）皮肤和软组织感染,（六）术后医院内感染,（七）与职业暴露相关的病原体,外科手术部位感染,临床实践表明，单独的切开引流而不应用抗生素，对于外科伤口的感染是有效的。,如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征，抗生素的使用是必要的。,局部应用抗生素的效果尚未证实,腹腔内感染,原发性腹膜炎：应用敏感抗生素,2,3,周,继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗生素,切除感染器官，对坏死组织进行彻底清创；,手术可以明确诊断，取得病原学证据；,应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）；,胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮,葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在；,经皮穿刺引流、手术处理。,第三型腹膜炎：,原发和继发性腹膜炎经过显然适当的处理，至少,48,小时后，腹腔感染持续存在或反复发作,，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低下的病人,第三型腹膜炎,很可能是难以治疗的微生物感染,凝固酶阴性的葡萄球菌,肠球菌,(,包括万古霉素耐药的菌株,),多重耐药的革兰阴性杆菌,真菌,抗生素初始选择,先前的抗生素治疗,本医院和本病区的病原菌类型和耐药性,2009,年,腹腔感染病原菌分布,SMART,中国研究，,大肠杆菌第一位,SMART,等研究总结,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌依次为腹腔感染最常见致病菌。,连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亚胺培南、特治星等。,产,ESBL,大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺培南、特治星、阿米卡星等。,胰腺感染,在出血坏死性胰腺炎患者中，,10%,15%,会发生继发性胰腺感染；,患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、,WBC,计数升高或器官功能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后,2,3,周出现脓毒症的症状；,经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程度；,随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降低胰腺感染的发生率和死亡率；,没有证据支持无胰腺坏死的,SAP,患者能从预防性应用抗生素治疗中获益,CT,引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养；,增强,CT,确定胰腺坏死范围，,ICU,密切监护；,外科手术治疗的指征。,术后医院内感染,患者住院期间发生的感染；,大多数由潜在致病微生物引起；,常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌、超广谱,-,内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等；,外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院内感染的问题；,普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率也明显高于其它科室。,外科感染严重程度评价,1983,年,Elebute,提出感染评分，涉及原发感染、发热、感染的继发影响和实验室检查四个方面；,1983,年,Stevens,提出感染严重程度积分：重症感染引起的多系统脏器功能衰竭越来越被临床医生所重视，用主要系统脏器功能受损程度来评估感染的严重程度。,感染的严重程度评分标准,器官,系统,功能失衡程度（分值）,1,2,3,4,5,肺脏,面罩吸氧,气管插管，但,无需,PEEP,PEEP0,10cmH,2,O,PEEP10cmH,2,O,PaO,2,50mmHg,最大,PEEP,值，但,PaO,2,50mmHg,肾脏（肌酐）,132.6,221,230,309.4,318,尿量正常,318,尿量（,ml/h,）,20,50,318,尿量（,ml/h,）,20,50,凝血障碍,瘀斑，,PT,、,PPT,、,血小板正常,PPT45,65s,，,PT12,14s,血小板（,20,100,）,10,9,/L,，,PPT50s,，,PT14s,血小板,2010,9,/L,，,PT,、,PPT,延长,纤维蛋白降解产物、,优球蛋白增加，出,血,心血管系统,轻微低血压,中度低血压,须用中等量的升压药,须用大剂量的升压药,应用升压药仍有顽,固性低血压,肝脏,LDH,、,AST,升高，,胆红素正常,血胆红素,26,43,mol/L,血胆红素,44,99mol/L,血胆红素,101,137mol/L,血胆红素,137mol/L,伴昏迷前期,胃肠道,轻度肠麻痹,中度肠麻痹,重度肠麻痹,糜烂性胃炎引起的出血,肠系膜静脉血栓形,成,神经系统,迟钝,定向力障碍,烦躁,低反应,昏迷,感染的严重程度评分标准,研究证实：脏器功能受损程度与临床转归密切相关，死亡病人的平均,SSS,是,49,分，生存者为,29,分，。,感染性休克患者病情评价,1992,年，,Jean-Daniel,等提出了专门用于评,价感染性休克患者病情评价的两种评分方,法：简明感染性休克评分（,simplified,septic shock score,）和完全感染性休克,评分（,complete septic shock score,）。,简明感染性休克评分（,simplified septic shock score,）,SOFA,评分标准（感染相关的器官衰竭评分系统）,系统,检测项目,0,1,2,3,4,得分,呼吸,PaO2/FiO2(Kpa),53.33,40-53.33,26.67-40,13.33-26.67,13.33,呼吸支持,(,是,/,否,),是,是,凝血,血小板,(109/L),150,101-150,51-100,21-50,21,肝,胆红素,(umol/L),20,20-32,33-101,102-204,204,循环,平均动脉压,(mmHg),70,70,多巴胺剂量,(ug/kg/min),5,或,5,或,15,或,肾上腺素剂量,(ug/kg/min),0.1,或,0.1,或,去甲肾腺剂量,(ug/kg/min),0.1,0.1,dobutamine(,是,/,否,),是,神经,GCS,评分,15,13,14,10,12,6,9,6,肾脏,肌酐,(umol/L),110,110-170,171-299,300-440,440,24,小时尿量,(ml/24h),201-500, 38,C or 90 bpm,RR 20 bpm,WBC 12,000/mm,3,or 10%,杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS,及可疑或,明确的感染,1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655,脓毒症,+,全身性感染,伴器官衰竭,液体复苏难以,纠正的,低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,脓毒症的诊断标准,感染，证实或可疑，和部,分以下指标：,血流动力学指标,一般指标,炎症指标,器官功能不全指标,组织灌注指标,严重脓毒症,严重脓毒症的定义,=,脓毒症诱导的组织低灌注或器官功,能障碍（由于感染导致的以下任何一条）,脓毒症导致的低血压,乳酸高于实验室正常值上限,充分的液体复苏后，尿量,0.5mL/kg/hr,持续超过,2,小时,除外肺炎为感染源时，出现急性肺损伤，,Pao2/Fio2250,在以肺炎为感染源时，出现急性肺损伤，,Pao2/Fio22.0mg/dL,（,176.8mol/L,）,胆红素,2mg/dL,（,34.2mol/L,）,血小板计数,1.5,）,抗菌药物经验治疗,感染,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,备注,寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药物治疗，,需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物,继发性血流感,染（败血症）,胆囊炎、胆管,炎,肠杆菌科细,菌，肠球菌，,拟杆菌，芽胞,杆菌属，极少,为念珠菌,头孢哌酮,/,舒巴,坦,哌拉西林,/,他,唑巴坦,厄他培南,亚胺培南,/,西司,他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他,米隆,比阿培南,重症患者抗生,素治疗仅为充,分胆管引流的,辅助治疗措施,腹膜炎,肠杆菌科细,菌，拟杆菌,属，肠球菌,哌拉西林,/,他唑,巴坦,头孢哌酮,/,舒巴,坦,厄他培南,亚胺培南,/,西司,他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他,米隆,比阿培南,国家抗微生物治疗指南,抗菌药物经验治疗,感染,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,备注,继发性腹膜炎,多见于腹腔脏器穿,孔（小肠、阑尾、,结肠）,多菌种混合感染多,见：肠杆菌科细菌,（大肠埃希菌，克,雷伯菌属，肠杆菌,属）；拟杆菌（尤,其在下消化道穿,孔）；铜绿假单胞,菌；其他有肠球,菌，不动杆菌等,轻、中症：,头孢他啶甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,厄他培南,重症：亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,替加环素,对青霉素、,头孢菌素过,敏者可用莫,西沙星,1,大多需手术治疗,2,经验治疗无需覆盖,肠球菌,腹腔脓肿,肠杆菌科细菌，厌,氧类杆菌，梭状芽,胞杆菌,头孢他啶或头孢曲松或头,孢吡肟甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,厄他培南,关键治疗是充分引,流（切开或穿刺抽,吸、置管、冲,洗），抗菌药物仅,是辅助治疗,抗菌药物经验治疗,感染,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,备注,急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症,常伴有胆道梗阻,肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）多见，非发酵菌（不动杆菌，铜绿假单胞菌），拟杆菌，肠球菌,三代头孢（头孢他啶或头孢曲松）甲硝唑,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,厄他培南,严重感染危及生命：亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,1,重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）,2,重症感染需要覆盖厌氧菌,3,国外推荐用氟喹诺酮，国内其耐药率高,4,头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙,胰腺感染,多在急性胰腺炎、胰腺坏死的基础上发生；多发生于起病,7,10,天后,CT,显示坏死病灶中气泡征降钙素原或,C-,反应蛋白增高细针穿刺吸引物培养阳性是确诊金标准,大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌，厌氧拟杆菌，肠球菌，葡萄球菌等,哌拉西林,/,他唑巴坦或头孢哌酮,/,舒巴坦,甲硝唑,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,氟喹诺酮类：莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星,甲硝唑,1,抗生素预防急性胰腺炎并发感染的有效性尚无定论，如果用药，一般不超过两周,2,应根据细针穿刺吸引物或手术标本的细菌学检查结果调整用药方案,3,根据本地流行病学资料决定是否需要覆盖,MRSA,抗菌药物经验治疗,感染,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,备注,急性胰腺炎合并,真菌感染,临床表现无特异,性,白念珠菌多见，,但非白念珠菌有,增多趋势,氟康唑,棘白菌素：,卡泊芬净,米卡芬净,1,不主张常规预防性,使用抗真菌药,2,存在多种高危因素,需用抗真菌药预防,时，首选氟康唑,3,以下三种情况之一,，首选棘白菌素类,：曾预防性使用氟,康唑；光滑或克柔,念珠菌；血流动力,学不稳定,抗菌药物相关性,腹泻,腹泻、发热、感,染中毒症状等,艰难梭菌,甲硝唑,万古霉素,检测毒素,A,或者,B,（放,免法）确定诊断，停,用相关抗菌素，禁用,止泻药,抗菌药物经验治疗,感染,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,备注,手术切口感染,不涉及消化道和女性生殖道的手术,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸或头孢唑啉或头孢呋辛,怀疑,MRSA,：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁,手术切口感染,涉及消化道和女性生殖道的手术,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，厌氧类杆菌,轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：第二、三代头孢菌素甲硝唑或头孢哌酮,/,舒巴坦或哌拉西林,/,他唑巴坦,怀疑,MRSA,：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁,达成共识的重症感染抗生素治疗模式,降阶梯治疗,初始适当经验治疗,重视适时降级,广谱抗生素治疗改善预后,针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱,减少耐药发生，提高成本效益比,脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，,强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入,对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等,脓毒症休克确诊,1,小时之内（,1B,）或者严重脓毒症无休克者确诊,1,小时内（,1C,）,建议尽早开始静脉注射抗生素,2.,Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637,3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,4.Julien et al.,Expert Rev. Anti Infect. Ther.,2011,9(1),:,97109,.,抗生素治疗,用药前应做如下思考,应用指征及时机,是否留取适当的标本进行病原学检测,最可能的感染部位及能否通过外科手段去除,最可能的病原菌及耐药性,如果有几种抗生素可供选择，何者最佳,是否需要联合用药,给药途径、剂量、疗程,培养结果回报后，治疗方案是否需要调整,治疗复杂性腹腔内感染（,cIAIs,）的原则,容量复苏（,Fluid resuscitation,）,Crystalloid solution,Colloid solution,感染源控制（,Source control,）,Surgical operation,US or CT scan guiding percutaneous drainage,抗生素治疗（,Antibacterial therapy,）,遵循指南,正确经验用药,感染源控制,“,抗生素不能代替引流”,“,训练有素的外科医生是治疗外科感染的最佳人选”,“感染源控制”起着举足轻重的作用,引流,清创,彻底清除或切除,及时有效的感染源控制是治疗成功关键,感染源控制失败的原因,外科手术干预过迟,疾病严重（,APACHE,评分）,高龄,合并症,营养不良,腹膜受累程度重,持续性或腹腔内感染复发,吻合口穿孔或瘘形成,脏器衰竭,典型病例,患者陈某某，女性，,69,岁,主因突发上腹胀痛伴恶心、呕吐，发热,2,天，于,2006,年,6,月,28,日由外院转入我院,ICU,。,既往患胆囊结石,20,年，有高血压、冠心病病史,5,年，慢性支气管炎史,10,余年，无糖尿病病史。,T38.3,，,P 153,次,/,分，,R 38,次,/,分，,BP 155/95mmHg,急性病容，烦躁。呼吸急促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。腹膨隆，上腹部压痛，以左上腹为著，肠鸣音极弱。,体格检查,化验检查,血淀粉酶：,556/L,；血脂肪酶：,482/L,血钙：；血糖：,血白蛋白：；,CRP,：,尿,AMY 1676/L,；,血气分析：,FiO,2,40%,， ，,Po,2,，,Pco,2,，,HCO,3,，,氧合指数：,170,APACHE,评分：,24,分,B,超：胆囊炎伴胆囊结石，胆总管轻度扩张，胰腺肿大伴胰周大量积液，双侧胸腔积液。,胸片：双侧膈角影不清，双肺纹理增粗、增多，双肺门影增大，胸腔积液，心脏左室增大。主动脉增宽、主动脉弓突出。,影像学检查,腹部,CT,：胆囊增大，胰腺坏死，胰周渗出。,无创心排检查示心输出量正常，心收缩力下降，外周血管阻力增高，总体胸腔含水量增高。,心功能检查,入院诊断,重症急性胰腺炎（胆源性）,ARDS,MODS,（肺脏、肠道）,胆囊炎胆囊结石,高血压,冠心病,慢性支气管炎,诊疗措施第一阶段（,2006-6-28,至,2006-7-23,）,液体复苏、稳定内环境、控制血糖；,机械通气、呼吸支持、改善氧合；,血液净化、抑制炎症、减轻水肿,肠内营养、免疫调控；,防治感染、,中药清胰陷胸汤胃注、灌肠，血塞通静脉输注；,2006-7-21,腹,CT,示，胰腺显示不清，仅钩突部残留少量胰腺组织，胰腺区可见巨大囊状影，囊内密度不均，散在积气，胃十二指肠受压，胸腹腔渗液。,第二阶段（,2006-7-23,2006-11-21,）,手术干预：,2006-7-23,剖腹探查、腐胰清除、脓腔引流、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流术；,抗感染治疗，参考体液培养结果调整抗生素使用；,保持腹腔引流、胆道引流通畅，引流管冲洗；,肠内肠外营养支持；,中药活血化瘀、通里攻下。,预后,术后继续使用敏感抗生素至体温下降并维持正常，于,8-15,停用抗菌素。,病情稳定，持续腹腔引流，营养支持，呼吸道管理，于,11-21,好转出院，共住院,176,天。,住院期间抗菌素使用,7,周，,ICU,救治,34,天，持续血液滤过,36,小时，呼吸机使用,2,周。,总结,严重感染及感染性休克一直以来都是导致重症患者死亡的最主要的原因,对严重感染患者，起始恰当的抗生素治疗是降低死亡率的最有效措施,正确判定感染的严重程度是合理用药的先决条件,谢谢！,