原发性胆汁性肝硬化完美版病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性胆汁性肝硬化完美版病例讨论,原发性胆汁性肝硬化完美版病例讨论原发性胆汁性肝硬化完美版病例讨论,病史汇报,姓名：李文凤 年龄：65岁,性别：女 出生地：云南玉溪,民族：汉族 婚姻：已婚,入院时间：2015-11-10,主诉,：发现原发性胆汁性肝硬化,6,月，上腹疼痛1周。,现病史：,患者6,月前因右上腹疼痛到我院就诊，诊断为“1.原发性胆汁性肝硬化；2.2型糖尿病；3.胆汁反流性胃炎”。 出院后遵医嘱服用“熊去氧胆酸,”,。一周前无明显诱因出现上腹痛持续性隐痛，以右侧明显，无恶心、呕吐、发热，无胸闷、腹泻，无腹胀、腹泻，无便血、黑便、便秘，无黄疸、瘙痒,，无,下,肢水肿，到五华区人民医院就诊后，血生化示ALT,：,73U/L,，,AST59U/L，未给予特殊处理，为求进一步治疗，到我院就诊，患者自发,病,以来,精神、,饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。,既往史,：,患者平素身体一般,。患糖尿病12年，平时用赖脯胰岛素早8u、晚6u控制血糖，血糖控制可（具体不详）。2003年于我院行“胆囊切除术”，2013年五华区医院行“左附件囊肿切除术”。否认食物、药物过敏史。,个人史、月经史、婚姻史无特殊。,生育史：妊娠4胎，流产3胎，顺产1胎。现有1子。,家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病或传染病史。,入院查体,：T:36.0，P:79次/分，R:21次/分，BP:147/81mmHg。神志清，精神尚可。,心肺未见异常,。,巩膜、皮肤无黄染，,腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。未闻及血管杂音。,辅助检查,上次住院辅助检查：,2015-5-20腹部彩超提示：1.肝实质回声增粗、增强、不均匀（多考虑肝脏慢性损伤声像）；2.肝外胆管显示段扩张声像。,2015-5-20门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫+增强提示：1.肝硬化、脾大；2.胆囊缺如，考虑术后改变；3.左肾旋转不良；4.门静脉、下腔静脉、肝静脉CTA未见明显异常。,2015-5-21胃镜提示：胆汁反流性胃炎。,2015-5-20血生化：ALT62U/L，AST76U/L，ALP,298,U/L，GGT,479,U/L，总胆汁酸TBA39.3mol/L，总胆红素TBIL22.9mol/L，直接胆红素DBIL8.3mol/L，间接胆红素IBIL14.6mol/L。,2015-5-21 ANA谱提示：重组Ro-52-（52） 64+，,线粒体M2亚型 89+,.,2015-5-29 B超引导下肝穿刺活组织检查,，,病理诊断：慢性肝炎。,此次入院辅助检查,：,肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像提示：1.肝损伤征象；2.肝内外胆管及主胰管未见异常,。,1.ANA谱提示：重组Ro-52-(52) ：52 +，,线粒体M2亚型(M2)：66 +,.,2.血生化提示：白球比A/G1.31，前白蛋白166mg/L，ALT75U/L,AST77U/L,ALP,280,U/L,GGT,499,U/L，总胆汁酸TBA33.7mol/L，总胆红素TBIL34.1mol/L，直接胆红素DBIL11.1mol/L，间接胆红素IBIL23.0mol/L。,血常规、尿常规、粪常规+隐血试验、凝血四项、肿瘤标志物全套、肝炎全套+HIV+梅毒、心电图、胸片未见明显异常。,1.原发性胆汁性肝硬化,2. 2型糖尿病,诊断,原发性胆汁性肝硬化,Primary Biliary Cirrhosis,（,PBC,）,概述,一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病,主要由,T,细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症,小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变,小叶间破坏呈不可逆进行性进展,自身免疫有关,80%-90%,为女性,84%,伴有肝外自身免疫性综合征,病因学,PBC,发病原因不清楚，有以下因素：,1,、遗传因素,2,、环境因素,3,、免疫学的因素,4,、细菌学的因素,5,、淋巴细胞改变,6,、白三烯作为致病因素,7,、肝细胞膜抗体,流行病学,女性,65/100 000,，男性,12/100 000,有家庭聚集性,病人亲属的线粒体抗体检出率升高,环境因素,90%,的,PBC,患者为女性,年龄多为,4060,岁，也有小至,20,岁或大至,80,岁,机制,体液免疫：,AMA,靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物,细胞免疫：,PBC,患者,T,细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤,管,小胆管的破坏,胆滚,PBC的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎,组织学上分四期,：,期,，胆管炎期（汇管区炎症胆管损伤）,期，,胆管增生期,期，,纤维化期（间隔纤维化和桥接形成）,期，,肝硬化期,唯一有诊断意义的病变是,间隔或小叶间胆管受损,PBC,临床分期,1,、临床前期,AMA阳性，无症状，肝功正常，可长达十几年。,2,、肝功异常无症状期,多因ALP升高而检测AMA确定诊断，多于2-4年出 现症状。,3,、肝功异常症状期,4,、肝硬化期,临床表现,疲乏,瘙痒,干燥综合征,(,Sjogren syndrome,，,SS,),门脉高压,骨质疏松,高脂血症,维生素缺乏,胆汁淤积的临床和生化表现,胆汁淤积表现,碱性磷酸酶升高,谷氨酰转肽酶升高,高胆红素血症,高结合胆红素血症,高胆固醇血症及黄色瘤形成,血清胆汁酸盐升高,肝外表现,瘙痒,疲倦,脂肪吸收不良所致脂肪泻,脂溶性维生素吸收不良,骨质疏松,PBC: Clinical manifestation,Fatigue,（乏力）,70,Pruritus,（瘙痒）,69,Jaundice,（黄疸）,30,Pigmentation,（色素沉着）,55,Hepatomegaly,（肝肿大）,50,Splenomegaly,（脾肿大）,30,Xanthoma,（黄瘤）,20,Asymptomatic,（无症状 ）,30,特殊情况,AMA,阴性,PBC,与,AMA,阳性,PBC,临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。,抗核抗体（,ANA,）,/,抗平滑肌抗体（,SMA,）阳性。,诊断需肝脏活检证实。,MRCP/ERCP,排除原发性硬化性胆管炎,/,胆道梗阻。,瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如,RA,、硬皮病）多见；,IgM,水平低,对,UDCA,生化反应无区别,诊断,符合下列标准中的两项,胆汁淤积的生化学证据：,ALP,升高为主；,（,ALP,2ULN,，或,GT,5ULN,）；,AMA,阳性；,肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。,生化检测,ALP,肝内胆管缺失、炎症严重度；,ALT/AST,汇管区、小叶坏死和炎症程度,IgG,升高,汇管区、小叶坏死和炎症程度,胆红素,肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度,自发性消退的黄疸,可除外,PBC,ALT,、,AST,升高,4,倍,可能存在其它疾病,Immunological abnormality,Autoantibody,Positive rate,AMA/AMA-M2 96%,RF,70%,SMA,66%,Thyroid specific antibody,41%,ANA,23%,anti-DNA Ab 22%,IgM,80%,鉴别诊断,1.肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化,2.自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH),3.原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC),4.AIH-PSC重叠综合征、PBC-PSC重叠综合征,PBC: Differential diagnosis,PBC,female +,pruritus+,ALT/ASL,ALP/rGT,AMA-M2,ERCP,Sjogren,AIH,young /middle age femle,pruritus+,ALT/AST,ALP/rGT,ANA/SMA/LKM1/SLA,ERCP,SLE/RA,PSC,male+,pruritus+,ALT/ASL,ALP/rGT,ANCA,ERCP,UC,治疗目标,症状改善,( relieving symptoms),生化指标改善,(improving biochemical tests),组织学改善,( halting histological progression),生存改善,( improving survival),肝移植的需求减少,( decreasing the need of OLT),熊去氧胆酸（,Ursodeoxycholic Acid,，,UDCA,）,13-15mg/kg/d,，,FDA,批准用于,PBC,治疗的唯一药物,亲水性胆汁酸,扩张亲水性胆汁酸池、直接促进胆汁酸分,泌、抗炎以及抑制肝细胞凋亡等功能,降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害,减少HLA I和II类抗原分子的异常表达,免疫调节,效果评估,6-9,个月,90%,肝功能改善,2,年后,20%,恢复,5,年后,35%,恢复,改善,LDH-C,、静脉曲张风险、组织学,不改善,疲乏、瘙痒、骨病、自身免疫特征,其它药物 合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独,UDCA,治疗。,UDCA,应答欠佳患者的特点,应答欠佳原因：,UDCA,剂量不足,不服从治疗,合并,AIH,的重叠综合征,同时存在动脉,-,门静脉篓等其他肝病,对,UDCA,生化学应答欠佳的无肝硬化（I-III期）患者，可考虑,UDCA,联合布地奈德,6-9mg/d,治疗。,联合秋水仙碱,联合硫唑缥呤,联合环孢素A,联合苯扎贝特,联合非诺贝特,联合法尼酯X受体激动剂 6-乙基鹅去氧胆酸(OCA),胆汁淤积瘙痒常用药物,对症处理,眼睛干燥：,人工泪液，人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗卡品（,M,受体激动剂）；环孢霉素,A,。,骨质减少和骨质疏松症,基线及每,2-3,年骨密度检测；,进展期每年检测维生素,D,；,每日供应钙,1000-1500mg,，维生素,D,1000IU,；（无肾结石病史者）；,无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠,70mg,高脂血症,所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；,通常不需要降胆固醇药物；,有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；,他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常。,维生素缺乏,补充维生素A、D3、K。,脂肪泻,补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。,肝移植,肝移植指征,生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者,由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于,1,年患者。,血清胆红素超过,6mg/ml,（,103umol/L,）的疾病晚期患者。,随访,肝功能,3-6,个月,甲状腺功能,每年,骨密度,2-4,年,维生素,ADEK,每年,胃镜,1-3,年（有肝硬化者）,腹部超声、甲胎蛋白,6-12,月（有肝硬化者）,雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒,患者一级女性亲属筛查,谢谢大家！,