实验流行病学研究课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2017/3/3,#,1,/71,实验流行病学研究,主要特点,对照,前瞻,干预,随机,2,/71,对照,前瞻,干预,随机,与观察性研究进行比较,描述性研究,分析性研究,队列研究,病例对照研究,为什么要设立对照,?,因果性实验中的对照法则,设立对照,3,/71,随访结局指标,前因后果,对照,前瞻,干预,随机,与观察性研究进行比较,描述性研究,分析性研究,队列研究,病例对照研究,4,/71,暴露,研究者施加,对照,前瞻,干预,随机,与观察性研究进行比较,描述性研究,分析性研究,队列研究,病例对照研究,5,/71,来自总体的随机抽样人群,随机分配到实验组和对照组,对照,前瞻,干预,随机,与观察性研究进行比较,描述性研究,分析性研究,队列研究,病例对照研究,6,/71,按研究场所划分,现场试验,个体试验（,individual trial),社区试验（,community trial),临床试验,按所具备设计的基本特征划分,真实验,类实验,7,/71,8,/71,现场试验,个体试验,社区试验,临床试验,现场试验(,field trial),是以尚未患病的人群作为研究对象，按随机分配原则将研究对象分为实验组和对照组，实验组给予某种干预措施（要研究的因素），对照组不给予干预措施或给予安慰剂，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人而不是亚人群。现场试验主要用于病因研究和疫苗及预防措施效果评价。,9,/71,现场试验,个体试验,社区试验,临床试验,个体试验(,individual trial),接受处理或某种 预防措施的基本单位是个人，而不是人群或亚人群，是未患所研究疾病的个体。但为了提讥试验的效率，通常在高危人群中进行研究。,10,/71,研究对象,（未患病者）,试验组,(,干预组,),对照组,有效,无效,有效,无效,发病时序,工作时序,随,机,分,配,发病率,发病率,11,/71,现场试验,个体试验,社区试验,临床试验,社区干预试验(,community intervention trial),有些实验研究其现场情况或给予干预措施不适合以个体为单位来进行，而更适合于以社区或某一地理区域为单位来划分实验组和对照组，并按实验组的群体给予干预措施。如果参与的社区比较多，也需进行随机分组，不过分组的单位是社区或亚人群而不是个体。像这样的研究我们称之为社区干预试验,。,12,/71,选择社区,测定基线值，建立监测系统,随机选择实验组和对照组,对照组（无干预）,实验组（有干预）,继续监测,迁移,迁移,失访（结局不知）,结局可知,失访（结局不知）,13,/71,现场试验,个体试验,社区试验,临床试验,临床试验(,clinical trial)：,的主要目的是评价某一药物或某一治疗方法的治疗效果。在临床试验时，首先从具有临床症状的大量病人中选出合适的研究对象，然后将研究对象分为二个预后相类似的组（除给予的因素外，其他影响预后因素应相同），一组为实验组，另一组为对象组。实验组给予某种干预措施（新药或新疗法），对照组给予安慰剂或传统疗法。然后观察两组的临床过程及转归，比较两组的治愈率、好转率、病死率等指标，从而评价干预措施的效果。,14,/71,研究对象,（病人）,试验组,(,干预组,),对照组,有效,无效,有效,无效,发病时序,工作时序,随,机,分,配,发病率,发病率,15,/71,现场试验,个体试验,社区试验,临床试验,临床试验(,clinical trial)：,的主要目的是评价某一药物或某一治疗方法的治疗效果。在临床试验时，首先从具有临床症状的大量病人中选出合适的研究对象，然后将研究对象分为二个预后相类似的组（除给予的因素外，其他影响预后因素应相同），一组为实验组，另一组为对象组。实验组给予某种干预措施（新药或新疗法），对照组给予安慰剂或传统疗法。然后观察两组的临床过程及转归，比较两组的治愈率、好转率、病死率等指标，从而评价干预措施的效果。,16,/71,真实验,类实验,真实验（,true experiment),：实验流行病学研究是将人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的结局，以判断干预措施效果的一种实验性研究方法。,真实验必须具备四个特征！,17,/71,真实验,类实验,真实验必须具备四个特征！,它是前瞻性研究,施加一种或多种干预措施,随机抽样,平行的对照组,18,/71,真实验,(true experiment),对照,前瞻,干预,随机,描述性研究,-,分析性研究,队列研究, ,+,病例对照研究,(,/,),+,随机抽样,检验假设能力,+,19,/71,真实验,类实验,类实验（,quasi-experiment),又称半实验（,semi-experiment),：如果一项研究实验缺少其中一个或几个特征，称为类实验,。,20,/71,真实验,(true experiment),对照,前瞻,干预,随机,类实验,(quasi-experiment),21,/71,类实验,(quasi-experiment),真实验,(true experiment),对照,前瞻,干预,随机,22,/71,干预前测量,干预,干预后测量,与已知的不给干预措施的结果比较,不设对照组,23,/71,设立对照组,实验组,对照组,不是随机分组,24,/71,现场实验研究,25,/71,资料的收集,数据分析,研究设计,结果解释,现场实验研究,26,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,暴露,疾病,干预措施,结局,27,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,对干预措施有效的人群,预期发病率较高的人群,干预对其无害的人群,能将实验坚持到底的人群,依从性好的人群,排除,(exclusions),减少结果偏倚,(,保证内部真实性,),影响结果外推,(,影响外部真实性,),28,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,相对稳定、足够的数量,较高、稳定的发病率,疫苗：近期未发生该病流行,较好的医疗卫生条件,领导重视、群众配合,29,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,干预前结局指标,，样本量,干预措施实施前后的变化,，样本量,，样本量,(1 - ),，样本量,单侧检验,或双侧检验,研究对象分组数量,复习,“队列研究”,(p68,页,),、“病例对照研究”,(p90,页,),、“现况研究”,(p47,页,),中样本量大小的影响因素,p112,页,30,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,非连续变量样本大小的计算,连续变量样本大小的计算,：为估计的标准差；,d,：为两组主要评价指标均值之差,31,/71,6,第六章,实验流行病学研究,实例,计数资料,假设对照组的发病率为,40%,，通过干预措施发病率下降到,20%,才有推广使用价值，规定,=0.01,（双侧），,=0.05,，问两组要观察多少人？,干预措施实施前后的变化,(1 - ),单侧检验或双侧检验,研究对象分组数量,32,/71,EpiCalc 2000,33,/71,EpiCalc 2000,34,/71,实例,计量资料,假设对照组血清胆固醇水平为,215mg/dl,，合理膳食可以使干预组较对照组降低,15mg/dl,，已知从其他资料获得胆固醇标准差为,25mg/dl,，规定,=0.05,（双侧），,=0.05,，计算各组样本数？,35,/71,EpiCalc 2000,36,/71,EpiCalc 2000,37,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,简单随机分组,（,simple randomization,）,分层随机分组,（,stratified randomization）,整群随机分组,(,cluster randomization),实验分组的原则是能保证实验组和对照组具有可比性。所谓两组具有可比性是指：,两组的基本条件可比，如性别，年龄，民族，职业，病情轻重，病例程长短等；两组对所研究疾病的易感性可比；两组发生或感染研究疾病的机会相等；两组对某药物或治疗方法的敏感性相同。,38,/71,简单随机分组,EpiCalc 2000,39,/71,分层随机分组,总体,层,层,层,可按年龄、性别、种族、教育水平等分层,在各层内再进行前述的简单随机分组,40,/71,整群随机分组,以家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单位随机分组,要保证组间可比性,(,群间变异越小越好,),41,/71,研究设计,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,对照的方式,有效对照（标准疗法对照）,安慰剂对照,自身对照,交叉对照,影响随机实验效应的因素,不能预知的结局,霍桑效应,(Hawthorne effect),安慰剂效应,(placebo effect),潜在的未知因素的影响,42,/71,明确研究目的,选择研究对象,确定实验现场,设立对照,确定样本大小,随机化分组,应用盲法,研究设计,单盲,双盲,三盲,盲法,(blinding),减少研究对象和研究者主观因素的影响,(,信息偏倚,),43,/71,44,/71,博君一笑：双盲实验,45,/71,单盲,(single blind),46,/71,双盲,(double blind),47,/71,三盲,(triple blind),48,/71,三盲研究,49,/71,我猜我猜我猜猜猜,即使是药物也很难完全做到盲法,药物的气味、味觉、感觉,副作用,检验结果,对药物进行化验,50,/71,数据分析,资料整理表,结局指标,频率指标,计量指标,效应指标,51,/71,数据分析,频率指标,治疗措施,有效率,治愈率,病死率,生存率,复发率,预防措施,抗体阳性率,发病率,感染率,资料整理表,结局指标,频率指标,计量指标,效应指标,计量指标,治疗措施,血压,胆固醇,预防措施,抗体几何平均滴度,52,/71,数据分析,资料整理表,结局指标,频率指标,计量指标,效应指标,组间差异的统计学检验,53,/71,数据分析,保护率,效果指数,资料整理表,结局指标,频率指标,计量指标,效应指标,54,/71,保护率,(protective rate, PR),效果指数,(index of effectiveness,IE),指标涵义,对照组如果接受干预措施，则会减少的发病或死亡的比例,施加干预措施而减少的发病或死亡的风险,复习、比较“队列研究”中的归因危险度百分比,保护率=（对照组发病率,实验组发病率）/对照组发病率 100%,效果指数=对照组发病率/实验组发病率,55,/71,偏倚问题,偏倚,(bias),使实验流行病学研究的结果系统的偏离真相，即低估或高估某干预措施的效果。,56,/71,偏倚问题,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,研究初期,严格、正确地执行随机化分配及盲法,(,隐瞒分组情况,),，可以最大限度地减少实验流行病学研究中的选择偏倚,反之，实验流行病学研究同样不能幸免选择偏倚,57,/71,偏倚问题,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,随机分配后,实验流行病学研究中涉及的选择偏倚主要来自于随机分配后的“退出”,(withdrawal),不合格,(ineligibility),不依从,(noncompliance),失访,(loss to follow-up),p117,页,降低效率,易引入选择偏倚,58,/71,偏倚问题,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,随机分配后,“退出”引起偏倚的原因,退出者发生结局事件的概率不同于继续随访者,(,信息截尾,),信息截尾的程度在不同干预组间不同,意向性分析,(intention to treat analysis),59,/71,偏倚问题,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,确定偏倚,(ascertainment bias),施加干预的人,被干预的人,判断结局的人,分析数据的人,(,安慰剂,),+,60,/71,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,随机化,偏倚问题,61,/71,Randomization beautifully solved the problem of confounding,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题,Placebo and blinding reduce selection and information bias,安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚,The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.,随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,62,/71,研究中的伦理学问题,研究对象人,研究必须具有科学依据,公平选择研究对象,获得社区的知情同意,(informed consent),对照组的选择和,“,善后,”,处理,较长试验期限导致,“,延误,”,问题,63,/71,与队列研究、病例对照研究、现况研究进行比较,64,/71,流行病学实验研究与队列研究的异同,相同点：,流行病学实验研究与队列研究都属于前瞻性研究，两者都可以针对某一可疑病因或因素进行研究，即都可以用来验证病因假设。,两者都要求除研究因素（队列研究称暴露因素，实验研究为干预因素）以外，其他因素在两组要有可比性。,在研究的起点时，两种研究方法要求的研究对象都是,“,健康,”,的，观察在暴露因素（干预措施）作用下，研究对象中疾病的发生情况。,65,/71,流行病学实验研究与队列研究的异同,不同点：,流行病学实验研究，研究对象的分组是按随机分配原则将研究对象分为实验组和对照组；队列研究其研究对象的分组不是按随机分配原则进行的，而是按研究对象是否暴露于某因素或是否具有某特征来进行分组的,。,流行病学实验研究给实验组以某种干预因素，而不给对照组以干预因素或给予安慰剂，观察并评价干预因素对疾病发生的影响。队列研究是在自然的状态下，观察暴露组和非暴露组两组的疾病发生情况,。,66,/71,流行病学实验研究与队列研究的异同,不同点：,由于,流行病学实验研究是在人为控制的现场条件下进行观察，而队列研究是在自然状态下进行观察，队列研究中影响研究结果的因素比流行病学实验研究更为复杂，因此在验证病因假设方面，流行病学实验研究比队列研究效力更强。,