ICU镇静镇痛的护理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU专科护士培训,镇静镇痛患者的护理,镇静镇痛的定义,定义,:,是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应,激反应以及人机对抗等不良情况,减少并发症的发生,加速患者的康复,同时也有利于各种治疗和监测的实,施。,内容简介,ICU,患者为什么要镇痛镇静,1,镇痛镇静的目的和意义,2,ICU,常用的镇痛镇静药,3,常见镇痛镇静效果评估,4,镇痛镇静患者的护理,5,一、镇静镇痛有无必要呢？,自身严重疾病的影响,患者因为病重而难以自理，,各种有创诊治操作，,手术切口或者伤口的疼痛。,环境因素,患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声、医护说话声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢,救或去世等。,隐匿性疼痛,气管插管、气管切开其它各种插管，呼吸机的使用，长时间卧床。,护理操作,对未来命运的忧虑,不了解医生对病情的解释，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,。,重症患者的,应激环境,重症患者处于强烈的应激环境中,幻觉,什么病人需要,镇痛镇静？,镇痛镇静指征,1,、,疼痛：,是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,ICU,患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。,2,、,焦虑：是,一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。,50%,以上的,ICU,患者可能出现焦虑症状,其特征包括躯体症状和紧张感。,3,、,躁动：,是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。,镇痛镇静指征,4,、,谵妄：,出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。,1CU,患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状。,5,、,睡眠障碍：,睡眠是人体不可缺的生理过程,.,睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠被打扰在,ICU,极为常见。,不实施有效镇痛镇静的后果,ICU,中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应,导致患者体息睡眠不足,易引起疲劳、定向力模糊、易激惹,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,使应激反应加重,心率增快、血压升高、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼吸肌疲劳,甚至使免疫功能降低,出现持续的高分解代谢状态，导致病情加重,最后导致,MODS,。,有调查显示,镇痛和镇静治疗应作为,ICU,治疗,的重要组成部分（,B,级）,-2016,镇痛镇静治疗指南,No place is more phobic than ICU,！,下辈子打死也不去,ICU!,离开,ICU,的病人中，约有,50%,的病人对于其,在,ICU,中的经历保留有,痛苦的记忆。,而,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着,焦虑与躁动,而,80%,ICU,患者有谵妄的症状！,二、镇痛镇静的目的和意义,在镇痛镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原,因,尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素,在此基础上,开始镇痛与镇静治疗。,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的,过度兴奋。,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,3.,减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全。,4.,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,病人镇痛镇静的目的和意义,5.,有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。,6. 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,临床上常规是,先镇痛后镇静。,三、,ICU,常用的镇痛镇静相关药物,镇痛,药物,吗啡,芬太尼,镇静,药物,咪达唑仑,丙泊酚,右美托咪定,安定,治疗,谵妄,氟哌啶醇,肌松,药物,阿曲库铵,维库溴铵,镇静药物的作用和种类,(,一,),镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗患者的紧张焦，躁动,提高患者对机械通气、各种,ICU,日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。,(,二,),理想镇静药物应具备的特点,快速起效,无药物蓄积作用。,停药后快速恢复,作用时间短。,无肝肾副作用。,镇静的同时保持定向力和可唤醒。,不影响其他药物的生物降解。,血流动力学平稳。,镇静作用强,镇静程度容易控制。,对呼吸、循环影响小。,一定的镇痛作用。,镇静药物的种类,(,三,),目前,ICU,最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,(1),苯二氮卓类药物：,是较理想的镇静、安眠药物,与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为咪达唑仑（力月西），地西泮。,咪达唑仑,:,起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量患者尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰竭患者尤为明显。,地西泮,:,具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点,可用于急性躁动患者的治疗。,镇静药物的作用和种类,丙泊粉：,是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快,作用时效短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。,右美托咪定,是一种新型高选择性,a2,受体激动药,具有鎮静、镇痛和抗焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的,a2,受体，产生镇痛的作用。适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。,优点,:,呼吸抑制轻微,减少麻醉药和镇痛药物的需要量,同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用,减少氧消耗和氧需求,减少寒战,患者更加合作。,缺点,:,低血压和心为过缓,给予负荷剂量时引起短暂高血压,直立性低血压,窦性心动过缓甚至心跳停搏,口干。,镇静药物的给药方式,(,四,),危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。,(,五,),镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过,1,周,可产生药物依赖性和戒断症状。因此,为防止戒断症状,停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量。,镇痛治疗,(,一,),疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、凯芬。,(1),阿片类镇痛药：,起效快、易调控、用量少、较少的代谢产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱,在老年人中尤其明显。,(2),非阿片类中枢性镇痛药：,合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,此类的镇痛强度约为吗啡的,1/10,。治疗量不抑制呼吸,大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中度的急性疼痛治疗。,咪达唑伦,+,阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,合用后药物剂量比单用要减少,75%,以上,为最佳组合,协同作用,费用减低,安全性更高,减少丙泊酚用量,50%,用法,：咪达唑伦,0.1mg/kg,诱导。,1,分半钟后丙泊酚,12mg/kg iv,。之后咪达唑伦,0.1mg/kg/h+,丙泊酚,12mg/kg/h,同时静注,咪达唑伦,+,丙泊酚,镇,静,和,镇,痛,的,危,险,.,四、镇静镇痛患者如何观察呢？,过度镇静,昏迷,呼吸抑制,麻痹性肠梗阻,低血压,心动过缓,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,镇静不足,疼痛,躁动、忧虑,与呼吸机同步失,败,高血压,心动过速,低氧血症,高碳酸血症,镇痛镇静的副作用,1,、,心血管并发症：,在ICU痛静治疗中,低血压是最常见的。在给予患者负荷量子分的值痛镇静药后,约90%的的患者都有不回程度的血压低。一般不需处理可很快恢复,只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药,必须使用者,应适当减少药物的用量并同时纠正原发病。,2,、,呼吸并发症：,深度镇静的患者,呼吸道的纤毛运动消失,肺分泌物不能,排出,从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,主张不使患者过深镇静,尽量保留部分自主呼吸,这样可以减少并发并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药,主要目的还是为了防止人机对抗,以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治疗时,应适当加大镇静药量或采取联合用药,以使各种治疗及监护正常进行,并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。,镇痛镇静的副作用,3,、,戒断综合征：,较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过,速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静药,72,小时而突然停药时。,杰克逊死于丙泊酚,?!,如何安全有效地进行镇静治疗,患者疼痛的评估,语言评分法,(VRS),视觉模拟法,(VAS),数字评分法,(NRS),面部表情评分法：（,FPS,）,语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）,的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,不痛,疼痛难忍,0,100,视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为,不痛,到,最痛,。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,VAS,已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,轻度,中度,重度,无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡,剧痛,程度分级标准为：,0,：无痛；,1,3,：轻度疼痛；,4,6,：中度疼痛；,7,10,：重度疼痛,面部表情评分法,（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,不痛 微痛 有些痛,很痛,疼痛剧烈,疼痛难忍,患者镇静的评估,1.Ramsay,标准评分,2.,镇静,-,躁动评分（,SAS,）,3.RASS,镇静程度评估表,4.BIS,镇静评估,Ramsay,评分,Riker,镇静、躁动评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶，胸骨或甲床,5,秒钟,RASS,镇静程度评估表,RASS,BIS,监测（脑电双频谱指数）,客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量）,BIS,指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS,指数,BIS,显示界面,建议临床适度镇静的,BIS,值范围：,58.5-82.5,在,ICU,中,BIS,指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻,刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的,可能性小对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,清醒,中度镇静,深度催眠,建议临床适度镇,静的,BIS,值范围：,58.5-82.5,五、镇静、镇痛患者的护理,一、重要器官功能的监测。,镇静类药物多对,心血管,及,呼吸,有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每,30,60min,记录,1,次，停药后注意药物的,反跳,作用。,(1),中枢神经系统：,严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。,镇静、镇痛患者的护理,(2),呼吸系统：,观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和,CO2,潴留。,应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。,(3),循环系统：,镇静治疗对循环功能的影响主要表现为,低血压,。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压,( CVP),，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。,镇静、镇痛患者的护理,二、,过度镇静：,临床上应选用恰当的镇静状态评分标准定时进行镇静评分。根据评分结果及时调整药物用量。,ICU,患者长期镇痛镇静治疗期间,应尽可能实施,每日唤醒计划,三、,药物速度的调整：,严格控制输液速度,尽可能使用最小剂量持续泵入,在患者躁动加强时可先快速推进,24ml,负荷量,然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗,评估患者镇静和焦虑程度,判断并发症和神经系统功能障碍的发生,利用患者清醒的时间及对语言指令的反应来调整药物的用量。,镇静、镇痛患者的护理,四、,静脉通路的选择：,地西泮静注或肌注时易形成静脉血栓。地西洋用水或生理盐水稀释可产生白色雾状,但不影响其药效。咪达唑仑静脉注射采用微量泵注射,尽可能单独一路,不可与甘露醇一起输入,以防析出结晶或短时间内大剂量的镇静药进入体内。使用异丙酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静给药,防止静脉炎的产生。,五、,严格无菌操作：,由于丙泊酚是一种脂乳剂,有利于微生物的快速生长。打开安瓿后,应立即抽入无菌注射器并迅速给药。脂肪代谢紊乱必须应用脂防乳剂的患者应慎用,输注药品的输液器，注射器使用不超过,12,小时，从原装容器中取出药液超过,6,小时。,镇静、镇痛患者的护理,六、,皮肤护理：,镇静的患者尽可能避免不必要的刺激,减少大翻身次数,应用压力移动式气垫,分散患者体重,减轻局受压,为防止剪切力,应尽可能把床置于水平位,如需抬高床头,一般不高于,30,。每隔,30,分钟,把手伸进患者身下轻轻按摩尤其骨突。保持床铺清洁、干燥,预防感染。,七、,舒适的环境：,报警、噪声及夜间光线过强、体格检査及采血次数过多,机械通气与反复吸痰等会增加患者躁动次数和强度。应尽量各种作集中完成,保持环境安静,灯光调暗、音量放小避免强光、噪声的刺激，提高,ICU,病人睡眠质量。,