中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/18,山东省千佛山医院,#,2024/9/17,山东省千佛山医院,1,深静脉穿刺置管,术及常见并发症的处理,山东省千佛山医院重症医学科,李涛主任医师,概述,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。,是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重人不可缺少的手段。,历史,1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压,1905,年,Bleichroder首先用于人体,1929,年,Forssman,确定,对急救给药意义,1952年 Awbaniac首次报告SCV,1962,年,Wilson 介绍监测CVP,1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应症,一、外周静脉穿刺困难,二、大量快速输液、扩容,三、须长期输液治疗,四、中心静脉压测定,五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,六、需反复采血作实验室检查时,七、血液透析、血液净化、血浆置换术,八、胃肠外营养治疗,禁忌症,一、凝血机制异常或血小板明显减少,二、上、下腔静脉综合症,三、局部感染,四、穿刺部位严重畸形,五、,燥动不安,或,不合作,病人,常用穿刺部位,常用穿刺部位,颈内静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,股静脉穿刺置管术,颈内,静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:,起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖,上段,位于SCM内侧，颈内动脉后方,中段,位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,RIJV,穿刺,优,于,LIJV,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b. 右侧胸膜顶低于左侧,c. 右侧无胸导管,颈内,静脉穿刺操作方法,前路法,定 位：,a,.,病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开,3cm,于,SCM前缘向内推开颈总动脉，,确认,SCM,前缘,中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）,进针。,b.,在,颈动脉三角处触及颈总动脉，,在波动的外侧,旁,开,0.5-1.0cm,， 相当于,喉结/甲状软骨上缘水平,处进针 。,进针,方向,：,针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,一般在,SCM中段后面进入IJV,中,路法,定位,：,病人平卧，头转向对侧，,IJV,位,于SCM下段,胸骨头与锁骨头之间的三角,中心位置，在,三角,形顶端处离锁骨,上缘2,3,横指处进针，,针干与皮肤冠状面呈 30,，,针尖,与中线平行,指向,尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜,5,10,指向,SCM,锁骨头内侧的后沿，常能成功。,后路法,定位：,SCM外侧缘中、下13交点作为进,针点（锁骨上缘2-3横指）,进针：,病人肩部垫高，头尽量转向对侧，,针干 呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝,方向,:,进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉,。,操作方法,物品准备,静脉穿刺包,，手套,、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药,体位,a. 去枕平卧，头转向对侧,b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,C. 穿刺侧大腿外展、外旋30-45,消毒、铺巾,定位,、局麻,a. 1,procaine or 1% lidocaine 3-4ml,b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管,a.穿刺路径，保持负压,b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，,压力不高,c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退,有阻力时不,能用力外拔,d.,扩张器，,捻转前进，扩张,适,度,e.置导管,固定,缝线固定,敷料粘贴,注意事项,a.,进针深度,：,一般1.5-3cm,，,肥胖者2-4cm,b.,穿刺失败：,进针方向与角度不合适，静脉张力过低,，被推扁后贯穿,c.有回血，外套管推进有困难,：,顶于对侧壁,掌握多种进路,a.避免一种进路反复多次穿刺,b.注意病人体位和局部解剖标志,置管长度,a.男13-15cm,，,女12-14cm,，,小儿5-8cm,b.过深，心律失常、影响监测,结果,c.回血不畅,避免空气进入,a.体位不合适，CVP低，深吸气,b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,并发症,误穿动脉：,常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23%,原因,：,主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，,比邻,关系不清,处理：,a.,立即拔针，指压,5-10min,，否则可发生,血肿,b.,若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形,成血气胸。,肝素化、凝血功能障碍病人应,特别谨慎,气 胸,为常见的并发症，0.5-5%,原因：,a.操作技术不熟练；,b.病人不配合，烦燥不安,c.胸廓畸形，胸膜有粘连,气 胸,1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合,2.应用呼吸机,的病人易出现张力性气胸,表现,：,呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。,处理：,胸膜腔穿刺置,管闭式引流术,气 栓,少见，但可致命,原因：,a.穿刺置管过程中，,未,按常规操作，,手指未堵针尾，部分,CVP,低的病人，操作过程中空气进入,发生气栓,但机率,极,低。,b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的71-93%,（100ml空气即可致命,）,表现,：,a.突发呼吸困难,b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧,诊断：,a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别,b.心尖部可闻及水轮样杂音,c.超声波检查有助于诊断,处理：,a.左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.经皮行右室穿刺抽气,c.急诊行体外循环,d.,高压氧治疗,心包填塞,不常见，国外34例中死亡率为70发生率右房,44，右室36,原因：,a.,引导钢丝或,置管过深,b.导管质地较硬，不光滑.,c.心脏原有病理性改变,表现,a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛,呼吸困难,b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远,急救：,a.立即中止经深静脉导管输注,b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平,c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改,善，考虑行心包穿刺减压,感染,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在,0.01-27.3%,。最近,Paffesman,统计美国,176000,例医源性感染，其中,50000,例与静脉置管有关此感染发生率,2-10%,。,神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经,表现,：,上臂,有,触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或,调整,穿刺部位,淋巴管损伤：,左侧,IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，,误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸,锁骨下静脉,1,）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低,2,）并发症的发生率较高，特别是气胸,3,）特别适用于颈部手术病人；,4,）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,5,）,ICU,病人较多的气管切开率，因此,SCV,在,ICU,应用更普遍。,特点,锁骨下静脉特点,1,、解剖标志明显，即使严重外伤或危重 病人也易于识别。,2,、不影响气管插管及人工呼吸。,3,、置管后不影响病人活动，便于护理。,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约,3-4cm,前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌,锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达,0.5-1.0cm,。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,穿刺方法,一、锁骨下径路,体位,：,上肢垂于体侧并略外展，头低足高,15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：,锁骨中、外,1/3,交界处，锁骨下,1.0cm,皮肤消毒：,按胸部手术要求消毒皮肤,上至发际，下及全胸与上臂，铺无菌洞巾,穿刺,先用,0.5%,利多卡因作穿刺点局麻,右手持连结注射器之穿刺针，保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。,针干与平面呈,25-30,，进针,3-5cm,。,要求：,1.,尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,2.,贴近锁骨后缘,原因：,胸膜壁层可超过第一肋,2.5cm,锁骨上径路,体位：,肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝,穿刺点定位：,胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约,1.0cm,消毒铺巾,穿刺,针干与锁骨或矢状切面呈,45,角,在冠状面针干呈水平或略前偏,15,朝向胸锁关节,进针,1.5-2.0cm,并,发症,一、气胸：,较常见，发生率,2,10,，与操作者熟练程度成反比。,原因 ：,操作不熟练，解剖结构不熟悉。进针角度 及方向不正确，病人烦躁不配合，机械通气潮气量过大或应用较大,PEEP,。,表现 ：,局限性气胸时病人可无症状，胸膜破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等症状及体征。,处理：,及时,胸腔穿刺闭式引流,并发症,二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：,1,、原因：,穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔形成血胸，若同时有气体进入，则形成血气胸，同时伤及乳糜管则形成乳糜胸，由于胸腔存在负压，可造成血液大量流入，若导管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸,2,、表现：,基本同气胸但更严重。,3,、处理：,一旦发生，及时穿刺引流，同时给与止血药物，必要时手术治疗。,并发症,三、血肿：,1,、原因：,锁骨下动静脉紧邻，误伤锁骨下动脉时不宜压迫止血，易形成血肿。,2,、预防及处理：,穿刺回血后根据血液颜色，压力等判断穿刺针所处位置，禁忌判断失误而扩胀动脉，一旦误穿动脉，立即回针，局部加压止血及对症处理。,并发症,四：感染。,并发症,五、,其他：,空气栓塞、心律失常、导管打结、心包填塞、导引钢丝不易退出。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为,髂外,静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,1,、扪及股动脉波动时在股动脉波动内,1cm,、腹股沟韧带下,3,4cm,作股静脉穿刺，具体方法同上。,2,、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧,1cm,即为股静脉，可先用,5ml,注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。,并发症,相对较少，但因距会阴部较近，且穿刺部位潮湿，因此发生感染的机率相对较高。因距坐骨神经近，偶可伤及，但发生率极低。误穿股动脉机率较高，但易压迫止血。,中心静脉导管感染的相关因素及预防对策,中心静脉导管感染的相关因素及预防对策,我院,ICU2000,年,2003,年共行导管细菌培养,113,例，其中锁骨下静脉置管,67,例，股静脉置管,30,例，颈内静脉置管,8,例。所有病例均为置管结束后无菌条件下拔出导管，尾端送细菌室常规细菌培养，其中细菌培养阳性,50,例。,李涛 解建等 山东医药,2003.06,中心静脉导管感染的病原学分析,细菌,真 菌,表皮葡萄球菌,金黄葡萄球菌,产碱假单胞菌,鲍氏不动菌,腐生葡萄球菌,类肠球菌,大肠杆菌,例数,35,4,3,3,2,1,1,1,%,70,8,6,6,4,2,2,2,置管时间与感染的关系,天数,小于,10,天,11,20,天,21,30,天,31,40,天,大于,41,天,例数,25,41,27,14,6,感染,6,17,13,9,5,%,21,41.5,48.1,64.3,83.3,原发病与导管感染的关系,原 发 病,MODS,肿瘤,胰 腺炎,ARDS,休克,脑 卒中,外伤,中毒,心梗,例数,6,15,8,19,5,15,17,4,6,感染,5,12,6,8,2,5,5,1,1,%,83.3,80,75,42.1,40,33.3,29.4,25,16.6,置管部位与感染的关系,部 位,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,例数,67,8,38,感染,26,4,19,%,38.8,50,50,导管感染高危因素,高危因素,1,、置管时间 ：,感染率与置管时间成正比,2,、原发疾病 ：,导致免疫功能下降的疾病及应用激素 化疗药等影响病人免疫功能的感染率高,高危因素,3,、置管部位：,锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。,颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之,ICU,病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染率高。,股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。,预 防,预防,1,、缩短置管时间。,2,、免疫功能低下的病人适当应用免疫增 强剂，慎用激素、化疗药等免疫抑制药。,3,、首选感染发生率低的锁骨下静脉穿刺，次选颈内静脉及股静脉。,4,、合理选用抗生素，限制广谱抗生素的应用范围及时间，注意保护患者的自身免疫力，预防真菌感染。,复习题,一、深静脉穿刺置管术的概念？,二、深静脉穿刺置管术的常用部位,?,三、深静脉穿刺置管感染的高危因素？,怒,放,的,生,命,谢,谢,大,家,!,