中医内科学第二节血证课件

单击此处编辑母版标题样式,*,中医内科学,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二节 血 证,目的要求,1,了解概念及临床特征,2,熟悉外感、内伤等多种原因。,3,掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。,4,掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。,5,掌握各种常见证型的辨证论治。,6,了解预防调护。,9/17/2024,2,中医内科学,【,概述,】,一、概念,血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。,证候特征 ：血证具有明确的证候特征,出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等,。,9/17/2024,3,中医内科学,二、文献摘要,内经,血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。,诸病源候论,-,血病诸候,称为血病,医学正传,-,血证,以“血证”名之,1,、名称,9/17/2024,4,中医内科学,2,、病因病机,内经,生理、病理,济生方,-,失血论治,多种原因 热 出血,素问玄机原病式,.,热类,主由热盛所致,诸病源候论,-,血病诸候,称为血病，详解各种血证病因病机,景岳全书,.,血证,-“,火盛”、“气虚”,9/17/2024,5,中医内科学,3,、治疗,金贵要略,最早记载 泻心汤 吐血,柏叶汤 治,黄土汤 便血,备急千金药方,犀角地黄汤,9/17/2024,6,中医内科学,先醒斋医学广笔记,治吐血三要法,1,、益行血不宜止血,2,、益补肝不宜伐肝,3,、益降气不宜降火,血证论,止血四法,止血,消瘀,宁血,补血,9/17/2024,7,中医内科学,病因病机,1,、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2,、情志过极,肝郁化火,横逆犯胃,上逆犯肺,3,、饮食不节,热积胃肠,湿热,损脾伤气,蕴结肠道,下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4,、劳欲体虚,5,、久病之后,心脾肾气（阳）虚,肺心肝肾阴虚火旺,久病入络,热病伤阴，血行不畅,离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外 出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,9/17/2024,8,中医内科学,（一）,主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症,火热 肝郁化火,虚火：阴虚火旺,气虚,气虚,阳气两虚,火,热熏蒸，迫血妄行,气,虚不摄，血溢脉外,瘀血阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,9/17/2024,9,中医内科学,（二）影响,预后的因素,好,坏,病因,外感、新病,内伤、久病,出血量,少,多,兼症,无,发热、咳喘、脉数等,景岳全书血证,“,凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”,9/17/2024,10,中医内科学,二、诊查要点,（一） 、诊断依据,1,鼻衄,:,(1),血自鼻道外溢。,（,2,）非因外伤、倒经所致。,2,齿衄,：,(1),自齿龈或齿缝外溢。,（,2,）且排除外伤所致者。,9/17/2024,11,中医内科学,咳血：,（,1,）病位：血由肺、气道而来。,（,2,）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出,（,3,）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。,（,4,）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。,（,5,）理化检查：胸片、,CT,、,气管镜,9/17/2024,12,中医内科学,吐血：,(,1,）病位：,胃（食道、十二指肠、胆道）；,（,2,）出处：,随呕吐而出；,（,3,）,性状：颜色 咖啡色,(,紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；,（,4,）病史：,胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；,（,5,）理化检查：,胃镜确定,OB,（,+,）；,（,6,）,排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,9/17/2024,13,中医内科学,便血,：,(,1,）病位：胃肠；,（,2,）出处：肛门；,（,3,）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；,（,4,）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；,（,5,）理化检查：,OB,（,+,）。,9/17/2024,14,中医内科学,尿血：,(,1,）病位：泌尿系；,（,2,）出处：尿道口；,（,3,）颜色：轻,-,黄、中,-,红或夹血丝、重,-,肉眼血尿（无痛）；,（,4,）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；,（,5,）理化检查：尿,Rt,-,红细胞等。,9/17/2024,15,中医内科学,紫斑：,(,1,）病位：血液、胶原系统；,（,2,）出处：肌肤，尤以下肢为甚；,（,3,）特点：青紫斑点，小,-,针尖、大,-,成片，隐于肌肤之内，压之褪色；,（,4,）重者：,鼻衄、齿衄、,尿血,、,便血或崩漏；,（,5,）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（,+,）。,9/17/2024,16,中医内科学,二、病证鉴别,（一）鼻,衄,1,、内科鼻,衄与外伤,鼻,衄,2,、内科鼻,衄与经行,鼻,衄,外伤,鼻,衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行,鼻,衄：倒经、逆经，,月经周期 ，经前或经期,9/17/2024,17,中医内科学,（二）,齿衄,齿衄,出自齿龈、齿缝,舌衄,出自舌面，舌面上针眼样出血点,9/17/2024,18,中医内科学,（三）咳血,1,、,辩明,咳血吐血,咳血,吐血,病史,肺痨、咳嗽、,喘证，心悸、怔忡,胃痛、胁痛、黄疸、,癥,积,先兆症状,喉痒、咳嗽、胸闷等,恶心、胃脘不适、头晕等,出血方式,血由肺,来，随咳嗽而出,血由胃,来，随呕吐而出,血的,性状,血色鲜红、常夹有泡沫痰涎,血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣,出血之后症状,可有痰中,带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常,无,痰中带血现象，但大便多呈黑色,9/17/2024,19,中医内科学,咳血,口腔出血,病史,肺痨、咳嗽、,喘证，心悸、怔忡,鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变,先兆症状,喉痒、咳嗽、胸闷等,无,出血方式,血由肺,来，随咳嗽而出,随唾液而出,血的,性状,血色鲜红、常夹有泡沫痰涎,纯血,出血量少,2,、咳血与口腔出血,9/17/2024,20,中医内科学,（,四）吐血,咳血,鼻腔,咽喉,9/17/2024,21,中医内科学,（,五）便血与痢疾、痔疾的鉴别,便血,痢疾,痔疾,起病,一般多缓,急,较急,病程,或短或长,大多较短,长,便血特点,大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔,（出血）,发现,粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症,便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔,（出血）、肛裂,全身症状,随,征候的不同，有寒热虚实的不同表现,初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状,除,反复大量的出血外，一般无明显的全身症状,9/17/2024,22,中医内科学,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛与否,疼痛 血淋,不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夹有,砂石,小便涩滞不畅,或小便时有中断,或腰腹绞痛,检查,-,结石,或砂石排出则痛止,9/17/2024,23,中医内科学,（七）紫斑与出疹鉴别,紫斑,出疹,性状,紫斑呈点状或片状,疹如粟米状,是否高出皮肤,隐于,皮肤之内,高出于皮肤,触压,触之不碍,手,压之不腿色,触之碍手,压之腿色,9/17/2024,24,中医内科学,（八）紫斑与温病发斑鉴别,温病发斑,紫斑,学科归属,外感热病,内伤杂病,起病,起病急骤,反复发作，病势和缓,全身症状,高热烦躁，头痛如劈，昏狂,谵,妄，四肢抽搐，,鼻衄、便血，舌质红绛,多无发热,也有发热，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，,舌红而不绛,预后,病情险恶,传变,有,卫气营血传变,无,卫气营血传变,9/17/2024,25,中医内科学,紫斑与丹毒的鉴别,丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，,局部皮肤灼热疼痛,紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内,局部皮肤无灼热疼痛,9/17/2024,26,中医内科学,热盛迫血证,虚火旺证,气虚不摄证,病势,急,缓,缓,病程,短,长,长,症状,发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄,反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软,反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄,舌脉,舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数,舌质红，苔少，脉细数,舌质淡，脉弱,（九）血证主要类证的鉴别（,三种证候的特征）,9/17/2024,27,中医内科学,三、相关检查,鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫斑,血,Rt,：,红细胞,白细胞,血小板,血红蛋白,血沉、痰培养、痰,-,抗酸杆菌、脱落细胞、,x,线、支气管镜或造影、,CT,胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影,OB,、便,Rt,、,直肠指诊、结肠镜、血管造影,胶囊内镜,尿,Rt,、,尿液细菌学检查、彩色多普乐、,x,线、,相差镜检、膀胱镜,血、尿,Rt,，便,OB,、,凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿,9/17/2024,28,中医内科学,辨证论治,一、辨证要点,1,、辨病证的不同,2,、辨脏腑病变之异,3,、辨证候之虚实,原因 口中出,部位 尿道口,肛门,吐血,咳血,尿血,血淋,便血,痔疮,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血,在胃、肝,齿,衄 在胃、肾,尿血 在膀胱、肾、脾,实 初病 火热迫血,虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,9/17/2024,29,中医内科学,二、治疗原则,原则有三：治火、治气、治血,1,治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,2,治气,实证当清气降气,虚证当补气益气,3,治血,根据病因病机 凉血止血,收敛止血,活血止血,9/17/2024,30,中医内科学,三、分型论治,鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫斑,9/17/2024,31,中医内科学,（一）,鼻衄,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,热邪犯肺证,鼻燥衄血,口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数,肺内积热,迫血妄行,清泄肺热，,凉血止血,桑菊饮,胃热炽盛证,血色鲜红,口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。,胃火上炎,迫血妄行,清胃泻火,凉血止血,玉女煎,肝火上炎证,鼻衄，时发时止,头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数,肝火上炎,迫血妄行,清肝泻火,凉血止血,龙胆泻肝汤,（,*,木通？！）,气血亏虚,鼻衄，血色淡红,或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。,气虚不摄,血溢脉外,补气摄血,归脾汤,9/17/2024,32,中医内科学,（二）,齿衄,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,胃火炽盛,齿衄血色鲜红,齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数,胃火上熏,灼伤脉络,清胃泻火,凉血止血,加味清胃散合泻心汤,阴虚火旺,齿衄，血色淡红,起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数,虚火上炎,损伤脉络,滋阴降火,凉血止血,六味地黄丸合茜根散,9/17/2024,33,中医内科学,（三）,咳血,辨证论治简表,G,H,I,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,燥热伤肺,喉痒咳嗽，痰中带血,口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数,燥热犯肺,肺络受损,清热润肺,宁络止血,桑杏场,肝火犯肺,咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数,肝火上炎,损伤肺络,清肝泻肺,凉血止血,泻白散合黛蛤散,阴虚肺热,咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红,口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数,阴虚火旺,灼伤肺络,滋阴润肺,宁络止血,百合固金汤,9/17/2024,34,中医内科学,（四）,吐血,辨证论治简表,J,K,L,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,胃热壅盛,吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣,脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数,热伤胃络,清胃泻火化瘀止血,泻心汤合十灰散,肝火犯胃,吐血色红或紫黯,口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数,肝火横逆,灼伤胃络,泻肝清胃凉血止血,龙胆泻肝汤,或合用十灰散,气虚血溢,吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡,神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱,气不,摄血,血溢胃内,健脾养心益气摄血,归脾汤,9/17/2024,35,中医内科学,（五）,便血,辨证论治简表,M,N,O,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,肠道湿热,便血鲜红,大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数,湿热蕴,结,肠络受损,清热祛湿和营止血,赤小豆当归散合地榆散,脾胃虚寒,便血紫黯，甚则黑色,腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细,中焦虚寒,血溢肠胃,健脾温中,黄土汤,气虚不摄,便血色红或紫黯,食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细,中气亏虚,血溢肠胃,益气摄血,归脾汤,9/17/2024,36,中医内科学,（六）,尿血,辨证论治简表,P,Q,R,S,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,下焦热盛,小便黄赤，灼热带血，血色鲜红,心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数,热伤脉络,血渗膀胱,清热泻火,凉血止血,小蓟饮子,肾虚火旺,小便短赤带血,头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数,虚火内,怾,灼伤脉络,滋阴降火凉血止血,知柏地黄丸,脾不统血,久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱,统血无力,血渗膀胱,补脾摄血,归脾汤,肾气不固,久病尿血，血色淡红,头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱,肾虚不固,血溢膀胱,补益肾气固摄止血,无比山药丸,9/17/2024,37,中医内科学,（七）,紫斑,辨证论治简表,T,U,V,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,血热妄行,皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数,热壅,经络,迫血妄行,清热解毒,凉血止血,十灰散,阴虚火旺,皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数,虚火伤络,血溢肌肤,滋阴降火,宁络止血,茜根散,气不摄血,反复发生肌衄，久病不愈,神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱,气不摄血,血溢肌肤,补气摄血,归脾汤,9/17/2024,38,中医内科学,预防调护,1,、节饮食、慎起居、适劳逸。,2,、调情志。,3,、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。,4,、必要时手术。,9/17/2024,39,中医内科学,结语,1,、血证特点：血液不循常道，溢于体外。,2,、病证：,鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。,3,、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。,火热,实火、虚火,气虚,气虚、气损及阳,9/17/2024,40,中医内科学,4,、基本治则：治气,治火,治血,实证,清气将气,虚症,补气益气,实火,清热泻火,虚火,滋阴降火,凉血止血,收敛止血,活血止血,5,、调摄护理、严密观察病情。,9/17/2024,41,中医内科学,临证备要,1,、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”,行血、补肝、降气,唐容川“治血四法”,止血、削瘀、宁血、 补虚。,2,、辩病与辨证有机结合：血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。,3,、临床观察：祛瘀凉血,治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）。,4,、药理研究：大黄,多重止血机制，用于上消化道出血。,5,、尿血的治疗：止血利尿药：白茅根、小蓟、石苇、琥珀。,9/17/2024,42,中医内科学,谢谢大家,