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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,体位引流,根据病人肺部病变部位，将其安置于适当的体位，利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体位的方法，又称重力引流,适应症,1,、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等大量痰液排出不畅者。,2,、支气管碘油造影术前后,禁忌症,1,、呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者,2,、近,12,周内曾有大咯血史者,3,、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者,操作前准备,1,、病人准备：解释目的、操作过程、注意事项、监测生命体征和肺部听诊，行,x,线检查，明确病变部位,2,、环境准备：安静、整洁、空气清新、温湿度适宜，无对流风,3,、用物准备：体位引流用物、吸引器及复苏设备,操作过程与护理配合,1,、安置体位：利于痰液排出的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下,2,、指导有效引流：,1,）指导有效咳嗽、咳痰，无力咳痰者辅以背部叩击，提高引流效果,2,）痰液粘稠者引流前,15min,给与生理盐水雾化吸入，可加庆大霉素、,2,受体激动剂等药物，降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。,3,）时间可从每次,5-10min,逐渐延长到每次,15-30min,，每日,2-3,次。,4,）观察病人有无面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难、出汗等立即停止引流，并协助医师处理。,操作后护理,1,、一般护理,安置病人休息，给与清水或漱口液漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会,2,、病情观察,观察记录排出的痰量、颜色、性质及气味，必要时留标本送检，复查生命体征和肺部呼吸音、啰音的变化，观察治疗效果。,注意事项,1,、引流宜在餐前,1h,进行，避免引流诱发呕吐,2,、引流的体位不宜刻板执行，应采用病人能够接受而又易于排痰的体位。,纤维支气管镜检查,适应症：,1,、原因不明的咯血，需明确咯血原因和出血部位,2,、胸部,x,线占位改变或阴影致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人,3,、用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物,4,、行支气管肺泡灌洗、局部止血及用药等治疗,5,、引导气管导管，进行经鼻气管插管,禁忌症,1,、肺功能严重损害、重度低氧血症，不能耐受检查者,2,、严重心功能不全、高血压、心率失常、心绞痛,3,、严重肝肾功能不全，全身状态极度衰竭者,4,、出凝血机制严重障碍者,5,、哮喘发作或大咯血者。近期有上呼吸道感染或高热者,6,、主动脉瘤有破裂危险者,7,、对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者,术前准备,1,、病人准备,1,）说明检查目的、意义、过程及配合方法，消除紧张情绪，签署知情同意书,2,）评估病人对消毒剂、麻醉药是否过敏,3,）禁食、禁水,4h,，以防误吸,4,）术前半小时噂医嘱肌肉注射阿托品,0.5mg,和地西泮,10mg,，以减少呼吸道分泌和镇静,5,）清洁口腔，取下活动性义齿,2,、环境准备,安静、整洁、温度及湿度适宜，无对流风,3,、用物准备,备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出,操作过程和护理配合,1,、病人体位：常取仰卧位，不能平卧者，取坐位或半坐位,2,、插管途径：经鼻或口插入,3,、协助检查：直视下自上而下依次检查各叶、段支气管，管镜末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮,4,、术中配合：观察生命体征，经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉。按需配合医师做好吸引、灌洗、活检、治疗等操作,5,、拔管：协助医师拔管，擦净病人口鼻部，扶持病人下检查台,操作后护理,1,、避免误吸,2,、预防感染,3,、病情观察,4,、整理、记录,注意事项,严格遵守无菌操作原则，彻底做好纤支镜及有关器械的清洁、消毒工作，避免交叉感染，并妥善保管。,呼吸机使用,依靠呼吸机的机械力量，辅助或控制病人的自主呼吸，达到维持和改善通气功能，减少呼吸功耗，减轻心肺负担，缓解呼吸困难的目的。,分为：定容、定压、定时和微电脑控制呼吸机,适应症,1,呼吸频率：,35/,min；10/min,潮气量：,6.67kPa (50mmHg);,吸氧浓度,1.0,时，,P,（A-a）,O,2,40,kPa,(300mmHg),3,PaCO,2,：,6.67kPa (50mmHg),吸气最大压力,60%,肺内分流量,(,Qs/,Qr,) 15%,（,正常值6.67kPa (50mmHg)，,不一定需要进,行机械通气。,慢性呼衰,，在吸氧 后,PaO,2,6.67kPa,(50,mmHg)、PH,7.30，PaCO,2,持续上,升且意识障碍时，方考虑使,用机械通气。,PaO,2,受循环功能和全身情况(如贫血)的,影响，应参考病人意认状况而定。,神经肌肉疾病,(如格林巴利综合征),引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量,降低程度为选择使用的依据。,心衰肺水肿合并呼衰,，当,FiO2 0.6,而,PaO28kPa(60mmHg),时也可考虑使用,机械通气。,ARDS,引起的呼衰,，多,PaO,2,明显,下降或伴有,PaCO,2,增高及酸碱失衡，,如,FiO,2,为,0.6,时,PaO,2,8kPa(60mmHg),、PH6kPa (45mmHg),常,为机械通气使用的指征。,禁忌证：,机械通气在临床应用时，下列,情况可认为属相对禁忌证：,严重肺气肿，有肺大疱或气,道梗阻者.,失血性休克血容量严重不足未,补充血容量之前.,急性心肌梗塞合并严重心源性,休克或心律紊乱者.,.,DIC,有出血倾向、大咯血呼吸,道积血时.,5.,未经引流的气胸和纵隔气肿,操作前准备,1,、病人准备,2,、环境准备,3,、用物准备,呼吸机通气模式,CV,（控制通气）：,A,CV(,辅助控制通气）：,MMV,（指令每分气量通气）：,AV,（辅助通气）：,PSV,（压力支持通气）：,呼吸机通气模式,CMV (,控制通气,),：,CPAP,（持续气道正压）：,SIMV (,同步间隙指令通气,),：,BiPAP,(,双相气道正压,),：,操作过程与护理配合,1,、正确连接呼吸机各部件，湿化器内放入滤纸并倒入无菌蒸馏水至上下标记线之间，将减压表与氧气及呼吸机连接，打开氧气开关，调节减压表，依次打开空压机、呼吸机及湿化器开关，连接模拟肺，根据病人病情及体重设置通气方式，呼吸参数及报警界限,机械通气各种参数的设定,通气类别及模式的确定：,如,CV,或,AV,IPPV,或,CPAP,等。,通气压力设定:,成人一般15-20,cmH2O,(1.5-2.0kPa);,30,cmH2O,时 心搏出量,下降，40,cmH2O,可造成肺气压伤。,通气容量设定：,成人8-10,ml/kg(,体重),潮气量按9-10,L/min,通气量设定。,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。,呼吸频率,（,R）：,一般为12-20次/分，,吸:呼之比值：,1:1.5或1:2。,要求吸气时间呼气时间，如吸气,时间过长呼气时间过短，可导致气体,不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源,性呼气未压增高，则对循环的影响增,大。,其他必要的设置：,吸入,O,2,浓度的确定，使用,PEEP,时呼气未压力的设定，使用,IMV,、SIMV,时的频率（次/分），气,道湿化、温度的要求等。,机械通气时的报警,高压报警,低压报警,窒息报警,氧浓度报警,低通气报警,呼吸道压力上限报警,气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入*分泌物沉积内管被堵塞*气管插管插入过深至支气管（气囊后部进入声带下,12cm,）*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管路被积水堵塞*呼吸道痉挛*气胸、肺不张*深呼吸*病人尝试自行呼吸肌内弹性增加*病人肺纤维化弹性下降 。 吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗。加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位。应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平,呼吸道压力下限报警,气道压力表低于设置值*通气回路松脱管道脱落、传感器脱漏。*气囊充气不足,8ml*,气囊破裂（充气后又很快漏出）*使用,SIMV,、,CPAP,、辅助呼吸时病人自主呼吸量不足*潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警*呼吸机内部漏气*,VIP,型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密，将管路接好。用注射器充满,8ml,更换气管插管或气管套管*提高呼吸频率适当加大潮气量*指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼*改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结,操作后护理,1,、病人监护,1,）呼吸系统,2,）循环系统,3,）体温,4,）意识状态,5,）皮肤、黏膜,6,）腹部情况,7,）液体出入量,2,、呼吸机参数及功能的监测,3,、气道管理,1,）吸入气体的加温和湿化,2),吸痰,3),其他,4,、撤机护理,呼吸机使用注意事项1,注意义齿,气管插管位置,深度20-25,CM（,距切牙）,有效机械辅助呼吸的听诊,和插管后,X,光片,4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上）,调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。,注意能量补充、出入量-日治疗计划。,呼吸机使用注意事项2,避免长期高浓度氧（60%）,吸入气雾化，超声雾化1次/2-3,H,胃肠减压,吸痰、预防褥疮，抗生素应用,呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。,电除颤时，避免氧气。,镇静：咪唑安定等,
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