外科学062运动系统慢性损伤课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,运动系统慢性损伤,重庆医科大学第二临床学院骨科,程昀,运动系统范围,头颅以外的骨关节以及相关的肌肉、肌腱，血管神经等软组织,第一节 概论,1.,慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见,2.,骨、关节,肌、肌腱、韧带,慢性,筋膜、滑囊 临床症状,血管、神经,损害,3.,发病过程,长期 姿势,局部产生,代偿,人体 反复 职业动作 应力 组织,持续,肥大 轻微损伤 累积 慢性损伤,增生,4.,病因,1),慢性病 降低应力适应能力,退行性变,2),局部畸形 应力明显增加,3),注意力不集中,技术不熟练 应力集中,姿势不准确,疲劳,好发人群,手工业工人，运动员，杂技演员，伏案工作者以及家庭妇女等人,慢性损伤应强调预防为主，防治结合。否则容易复发，导致治疗困难。,病理实质,慢性损伤性炎症,分类,1.,软组织慢性损伤 包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。,2.,骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。,3.,软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。,4.,周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。,临床特点,1),躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史,.,2,）特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块,3,）局部炎症不明显,.,4,）近期有与疼痛部位相关的过度活动史,.,5,）,部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。,治疗原则,:,1),应力分散 限制致损伤动作,纠正不良姿势,增强肌力,不负重活动,(,关节,),定时改变姿势,2),理疗、按摩,改善局部血循环 改善症状,减少粘连,3,）局部封闭,肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙,甲基强地松龙,作用 抑制损伤炎症,减少粘连,并发症： 继发感染,肢端坏死,继发神经炎,肌腱自发断裂,气胸,一过性下肢瘫痪,注意事项,1,）明确诊断：,排除感染、肿瘤,2,）部位准确无误,3,）严格无菌技术,4,）按规定剂量及方法进行,类固醇,0.5-1ml,2%,利多卡因,0.5-4ml,7-10d,一次,3-4,次为一疗程，间隔,2,周后可重复应用。,5),注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。,4.,非甾体类抗炎药,注意事项,1,）短期使用,2,）交替使用,3,）肠溶型或控释剂,4,）,不能两种或以上同时使用,5,）辅以解痉药和镇静剂,cox-2,抑制剂,鲁南贝特,扶他林 外用,5.,手术治疗,非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎,神经卡压综合征,腱鞘囊肿,预防,多数慢性损伤均有可能预防其发生。,对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；,流水线工作人员定时作工间操；,长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。,当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。,第二节慢性软组织损伤,一腰肌劳损,腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,腰部位置最低，受力最大也最集中,脊柱的稳定在于脊柱本身，肌肉只起辅助作用,肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症,病因及病理,一组肌肉劳损对应肌肉变化补偿对应补偿调节,不能维持正常功能,上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节,临床上表现为一个部位的疼痛，可随,时间而向上下或对侧发展,对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍。,系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。,临床表现,无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重,固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻,有单侧或双侧骶棘肌痉挛,可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史,治疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围,局部理疗、按摩,痛点封闭治疗,疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,二棘上、棘间韧带损伤,棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤,棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，,两者的作用是防止脊柱过度前屈,腰骶部无棘上韧带,病因及病理,长期弯腰工作；脊柱损伤不稳定是两大主要病因,韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化,暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛,临床表现,腰痛长期不愈，弯腰加重,损伤处棘突或肌间有压痛,有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动,棘间韧带可作超或证实,治疗,避免弯腰动作，增加修复条件,局部封闭可缓解症状,理疗有一定效果，激光有效,可试行手术治疗，效果不肯定,三狭窄性腱鞘炎,1.,腱鞘和骨形成弹性很小的骨,-,纤维隧道,2.,环状韧带,:,掌指关节处最厚,3.,长期过度用力磨损， 肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿,4.,四肢肌腱凡经过,“,骨纤维隧道,”,处均可发生腱鞘炎,手与腕部狭窄性腱鞘炎,是最常见的腱鞘炎,好发 中老年妇女,轻工业工人,管弦乐演奏家,弹响指,:,屈肌腱炎,弹响拇,:,拇长屈肌腱,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,:,拇长展肌腱,拇短伸肌腱,病因,1),手指长期快速活动 慢性劳损,2),手指长期用力活动,3),疾病,:,先天肌腱异常 产后,类风性关节炎 病后虚弱无力,病理,肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性,“,骨纤维隧道,”,狭窄压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动,临 床 表 现,一、弹响指和弹响拇,1.,起病缓慢,2.,初时,:,晨 僵 活动后消失,疼痛,3.,延长,:,弹响伴疼痛,严重指屈曲,不敢活动,4.,频度,:,中、环多、示 、拇次之,临床表现,5.,自述疼痛在近节指间关节,.,6.,查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节,.,7.,屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响,.,8.,小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性,临床表现,二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,1.,桡侧疼,渐重,无力,2.,局限性压疼,痛性结节,3.Finkelstein,Test (+),（握拳尺偏试验）,治 疗,1.,制动,封闭,:,防止打入皮下和血管内,2.,狭窄的腱鞘切除术,:,3.,小儿通常非手术治疗无效,四腱鞘囊肿,病因：可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变,临床表现：女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高,包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等,治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,五肱骨外上髁炎,伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症：网球肘,病因及病理,，在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力,，基本病理变化是慢性损伤性炎症,病变范围,:,1),肱骨外上髁尖部 筋膜炎,骨膜炎,2),肱骨外髁与桡骨头之间隔 肌筋膜炎,滑膜炎,3),细小血管神经束：穿过肌腱和筋膜时被卡压，炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，,临床表现,:,1.,职业、工种、渐出现肘外侧痛,2,症状,:,握拳 加重 不能持物,伸腕,3.,严重者 扭毛巾困难 细小的生活动作,扫地 梳头,4.,检查,:,1),三点压痛：局限性，敏锐,2),无炎症,肘关节活动可,.,3)Mills,征,(+),（伸肌牵拉试验）,治疗,:,1.,限制腕活动,:,治、防基本原则。,2,封闭：强的松,1ml+2%,利多卡因,1-2ml,3.,运动员适当减量，保护带,4.,手术：绝大多数非手术治疗有效。,伸总腱起点剥离松解术,卡压神经血管束切除结扎术,粘连性肩关节囊炎,(,肩周炎,),肩周炎、凝肩,慢性损伤炎症 肩周肌肉,肌腱,关节囊,临床特点：关节内、外粘连，活动时疼痛、,功能受限,病因：,1.,肩部原因,1),40,岁,软组织退变,承受力下降,2),上肢外伤后固定过久,:,粘连,萎缩,3),长、过、动，姿势不良 慢性致伤力，主要致发因素,4,）治疗不当 急性挫伤,牵拉伤,2.,肩外因素,:,颈椎病 牵涉痛 长久不愈 肌痉挛,心肺胆疾病 缺血,炎性病灶 发展为粘连性肩关节炎,病理：,病变 盂肱关节周围,1,）肌和肌腱,两层 外层：三角,内层：岗上、下、肩胛下、小园、联合腱。,肩袖 相连 联合腱 附着 肱骨上端如袖套状,关节囊易损伤。,肱二头肌腱 骨纤维隧道 炎症好发,肱二头肌短头 喙突,炎症,肌痉挛 肩外展,后伸,2,）滑囊： 三角肌下,炎症,肩峰下,喙突下,影响,3.,关节囊,:,松弛 易损伤,活动范围大,慢损主要表现,:,增生,粗糙 产生疼痛,关节内、外粘连 功能受限,后期,滑膜粘连,疼痛消失 功能不能恢复,临床表现：,1,有自限性，女男,中老年多见,2.,逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关,3.,随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段。肩部活动受限。,4.,严重时不能梳头、洗面和扣腰带,5.,夜里翻身可疼醒：,6.,早期尚能指出痛点,晚其感觉来疼痛自肱骨,一动就痛，但绝不投降,临床表现,7.,体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，主被动各向活动均受限,8.,年龄大、病程长着，线片可见骨质疏松、或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症,鉴别诊断,1.,颈椎病,要点,:,前臂及手的根性疼痛,定位体征,.,头颈部体征多,2.,肩部肿瘤,:,疼痛进行性加重,固定不能缓解,X,线,治疗,:,1.1,年可自愈,会遗留程度不等的功能障碍,2.,早期,:,理疗,针灸 改善症状,推拿、按摩,3.,封闭,4.,芬必得,:0.3g Bid,松弛痉挛肌肉,.,5.,每日活动肩关节 主动,6.,治疗原发病,.,第三节骨的慢性损伤,包括过度牵拉，慢性退变形成的增生、骨赘，血供障碍继发骨坏死，以及应力集中引起的疲劳骨折等。,第四节软骨的慢性损伤,一髌骨软骨软化症,髌骨解剖、运动、髌股关节,软骨 慢性损伤 肿胀,侵蚀,龟裂,股骨髁软骨退变,骨关节病,破裂,脱落,病因：,1.,髌骨稳定 先天发育异常,后天 应力集中 慢性损伤,胫骨外旋,2.,长期反复用力，增加髌股关节的磨损,3.,关节滑液成分异常,临床表现,:,1.,青年运动员多见,:,初髌骨下疼痛 反复发作,休息后 消失,晚期 疼痛多无明显缓解,不能下蹲、上、下楼,困难，无力摔倒,2.,髌骨边缘压痛,1),摩擦感，疼痛,2),髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌,Test(+),3),股四肌萎缩,3.X,线,:,早,:,无异常,晚,:,骨赘，不平滑，关节间隙狭窄。,可发现部分病因（异常髌骨）,4.,放射性核浓聚 可早期诊断,治疗：,1.,制动,1-2,周,锻炼股四头肌,2.,冷敷，,48,小时后湿热敷和理疗,3.,氨基葡萄糖,0.2-0.4g Bid,止痛,修复,4.,醋酸泼尼松龙注射应慎用；关节内注射玻璃酸钠,5.,手术治疗,:,非手术无效,先天畸形,目的,:,增加稳定性,刮除较小的侵蚀病灶,切除髌骨,二胫骨结节骨软骨病,胫骨结节是髌韧带附着点。,岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死,病因：胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤,临床表现,，本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史,，检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧,，线片显示胫骨结节增大、致密或破碎,，治疗：岁后症状自行消失，但隆起仍在。岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛等止痛药,三股骨头骨软骨病,本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为,Legg-Calv,-Perthes,病，扁平髋等。,骨骺的骨化中型岁出现，岁闭合，期间均可发病。,病因,慢性损伤是重要因素,岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，岁以后圆韧带血管参与血供,大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高，时因时过，难以定论,临床表现,，好发于岁儿童，男多于女,，髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系,，检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，,Thomas,征阳性，各向活动受限,，线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等,，放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于,0.6,则为异常,治疗,目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围,非手术治疗：固定、活动,手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,第五节周围神经卡压综合征,一腕管综合症,正中神经在腕管内受压损伤而表现出的一组症状和体征，最常见。,应用解剖,:,1.,腕管组成,2.,正中,N,位置,3.,受压机制,4.N,支配,病因,:,1.,外源性压迫,:,肿瘤,疤痕，较少见,2.,管腔本身变小,腕横韧带病变,疤痕,腕部骨折,脱位,3.,管腔内容物增多,体积增大 囊肿，慢性炎症,4.,腕管内压力反复出现急剧变化,屈腕,100,倍,伸腕,300,倍,临床表现,:,1.,中年女性多见,男性多有职业病史,双侧发病占,30%,绝经后占,90%,2.,首先感桡侧三指麻、疼、无力、中指为重,夜间、清晨为重,抖动腕可减轻,疼痛 可向前臂放射,感觉异常出现在腕关节以远,3.,体检,:,感觉过敏或迟钝,大鱼际肌萎缩,拇对掌无力,Tinel,征,(+),屈腕,Test(Phalen,征,)(+)70%,局部隆起,压痛,包块,4.,电生理检查,:,鱼际肌肌电图,正中,N,传导速度,鉴别诊断,:,颈椎病,:1.,前臂屈肌运动障碍,2.,腕横韧带近端症状,3.Phalen,征,Tinel,征,(-),治疗,:,1.,早期,:,制动中立位,腕管内注射,2.,手术切除,3.,腕横韧带切开减压术,4.,神经外膜切开,束间疤痕切除,.,二肘管综合征,尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤,应用解剖,经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶,病因,，肘外翻：最常见的原因。此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高,，尺神经半脱位：先天性尺神经沟较浅或肘管顶部松弛，尺神经易滑出,，肱骨外上髁骨折：骨折块向下移位，可压迫尺神经,，创伤性骨化：在尺神经沟附近发生异位骨化,临床表现,，手指尺侧一个半指头麻木,，小指对掌无力及手指收、展不灵活,，检查可见小鱼际肌、骨间肌萎缩及环、小指呈爪状畸形,，肌电图检查发现下尺神经传导减慢,，基础疾病表现：如肘外翻等,鉴别诊断,，颈椎病神经根型：主要区别在于肘管区有无异常发现,，神经鞘膜瘤：检查时可扪及阶段性增粗的尺神经，鉴别困难时需手术或病理检查来确定,治疗,尺神经前置术是基本的治疗方法，若神经较硬则应切除外膜，并行束间松解,