妇产科围手术期肺水肿课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇产科围手术期肺水肿,浙江大学医学院附属妇产科医院,吴琼燕,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,呼吸生理,呼吸：机体与外环境之间的气体交换,过程,呼吸的意义：维持机体,O2,与,CO2,含量的,相对稳定,呼吸的三个环节：,外呼吸：外界空气进入肺泡与肺毛,细血管血液之间,O2,和,CO2,交换的过程,血液运输,内呼吸：组织内毛细血管血液与组,织细胞之间的,O2,和,CO2,交换的过程,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,影响外呼吸的因素,呼吸膜：肺泡气体与肺毛细血管血液,之间进行气体交换所通过的组织结构,影响外呼吸的因素：,1.,呼吸膜的厚度,厚度 扩散速率 扩散量,2.,呼吸膜的面积,面积 扩散速率 扩散量,3.,通气血流比值：每分钟肺泡通气量,/,每分钟肺血流量，正常值为,0.84,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,肺水肿定义,?,肺水肿：由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，,使大量液体积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺换,气与通气功能严重障碍。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,肺水肿临床表现和特点,?,临床表现：,肺水肿间质期，病人可主诉咳嗽、胸闷及呼吸困难，表现为轻,度呼吸浅快，可无啰音。,肺水肿肺泡期：液体渗至肺泡后，可出现咳白色或血性泡沫痰，,表现为严重的呼吸困难，两肺满布湿啰音，血气分析提示低氧血,症，进而出现,CO2,潴留和混合性酸中毒等。,?,特点：起病初期隐匿，出现临床症状后病情发展快，病情危重，,若治疗不及时，病死率高,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,围手术期肺水肿的原因,?,在围手术期治疗过程中，通常会输入较多液体，对于心肺功能较,好的病人，机体可自行进行调节。但心肺功能较差者，如果液体,积聚过量，则可能造成细胞、组织甚至呼吸器官肺的水肿。,?,出现原因的时间：术前,术中,术后,?,若病人术前未合并基础疾病，术后发生肺水肿的最大可能原因是,围手术期血管内容量过多,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术前因素,?,（,1,）年龄因素：高龄病人的液体自主调节能力差，肺功能相对,较差，且受手术打击时应激反应明显。,?,（,2,）基础疾病：若存在肺部或心脏基础疾病，易诱发肺水肿。,?,（,3,）术前的病理状态：血容量不足、贫血、低蛋白血症、休克、,感染、创伤、进食差等均可能导致微循环障碍、组织灌注不足。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术中因素,?,（,1,）输入液体过多、过快：术中输血、补液过快或过量会增加,左心室前负荷,，易致肺水肿。,?,（,2,）术中毛细血管通透性增加：术中炎性反应、应激反应，可,导致全身毛细血管通透性增加，引起细胞损害、组织水肿包括肺,水肿。,?,（,3,）呼吸道分泌物滞留，引起肺通气障碍。,?,（,4,）术中对肺的机械性压迫，术后肺复张后导致肺水肿。,?,（,5,）手术：机体造成的创伤较大，手术时间过长，失血、失液,过多，引起机体酸中毒、微循环障碍等。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术后因素,?,（,1,）部分麻醉药物：如全麻术后应用催醒药，可增加血中儿茶酚,胺释放而使血压升高，心率加快，,左心室后负荷,急剧增加，导致肺,淤血、肺水肿。,?,（,2,）全麻气管插管拔管后呼吸道分泌物较多，引起肺通气障碍,?,（,3,）对并发症重视不够，术后补液过快过量，未合理计算好液体,出入量。,?,（,4,）监护设备不完善，护理不够仔细，没有足够重视重要指标的,监测，未在起病早期及时发现，这也是为什么相对健康的病人术后,发生肺水肿的原因。,?,（,5,）切口疼痛：患者不敢用力呼吸、咳嗽，或腹胀、腹带包扎过,紧，引起胸腹壁运动障碍，肺通气量降低。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,围手术期急性肺水肿的预防,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术前预防措施,?,（,1,）积极控制肺部感染,?,（,2,）防治心肺并发症,?,（,3,）注意治疗和调节心肺基础疾病，与内科合作，共同诊治。,?,（,4,）合理补液。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术中预防措施,?,（,1,）适宜的输液速度。,?,（,2,）适量补液。,?,（,3,）围手术期发生高血压应及时处理，避免长时间高血压致左,心室后负荷加重，引起左心功能不全，发生肺水肿。对于高血压,病人，应谨慎补液。,?,（,4,）重视病人的原发疾病，进行详细的评估和监测，合理使用,麻醉药物。对心脏功能异常者,应提高警惕。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术中预防措施,?,（,5,）对于高龄病人无论心功能正常与否，在麻醉中均应注意保,护心脏功能。必要时采取有创监测。老年人在手术结束苏醒期，,最好进入复苏室继续观察和呼吸支持，待其自然、完全苏醒。,?,（,6,）失血性休克病人应及时补充红细胞和血浆。,?,（,7,）如手术麻醉中并发肺水肿，要及时行有效药物治疗，不要,过早拔除气管插管。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,术后预防措施,?,（,1,）术后密切监测生命体征，注意呼吸、心率、血压、尿量的,变化情况。,?,（,2,）避免输液速度过快过量。,?,（,3,）对于可能出现或已经出现的心肺异常情况，例如突然发生,的血压升高、脉率增快及呼吸困难，要警惕肺水肿的发生，及早,发现，及早治疗。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,围手术期补液的目的,?,（,1,）稳定大循环，维持有效循环血量,?,（,2,）改善微循环，保证组织灌注,?,（,3,）改善组织缺氧状态，降低组织氧耗,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,补液治疗的成分,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,晶体液种类,?,生理盐水：氯化钠溶解在蒸馏水中，浓度,0.9%,。渗透压值和正常人的,血浆、组织液一样，钠的含量与血浆相近，但氯的含量明显高于血浆,内氯的含量。输入后，生理盐水,25%,存在于血浆，,75%,存在于细胞间质。,?,林格液：在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，比生理盐水成分多，,可代替生理盐水使用，以调节体液和电解质平衡,?,乳酸钠林格液：在林格氏溶液的基础上再加入乳酸钠，人体内乳酸钠,的终末代谢产物为碳酸氢钠，适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水患,者。,但是乳酸的代谢有赖于正常的肝脏功能，大量输注及肝脏功能,受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝功能不全者不宜选,用。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,晶体液种类,?,5%,的葡萄糖注射液：渗透压值和正常人的血浆、组织液一样。但,是输入后，在胰岛素作用下，葡萄糖迅速代谢，维持不了渗透压，,从而导致细胞外液渗透压下降，水分从细胞外向细胞内移动，,2/3,成为细胞内液，,1/3,存在于细胞外液。对于处于细胞外液减少,的休克状态，用,5%,葡萄糖输液不合适。,?,5%,的葡萄糖氯化钠注射液：,500ml,内含葡萄糖,25g,与氯化钠,4.5g,，,既有生理盐水等渗等张的优点，又能提供能量。适应症为补充热,能和体液。用于各种原因引起的进食不足或大量体液丢失。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,晶体液优缺点,?,优点：价格低廉，扩容速度快，可恢复功能性细胞外液，补充电,解质，保护肾功能，改善微循环。,?,缺点：扩容效果差，需要大容量才能起到扩容效果，在血管内停,留时间短，容易引起组织、器官水肿。,?,注意事项：大量输入生理盐水有可能引起高氯性代谢性酸中毒，,故需要大量晶体液补充时以乳酸钠林格氏液为首选。此外，大量,输入生理盐水有可能发生钠过多，且大部分液体转移至组织间隙，,将增加组织水肿，例如引起肺水肿。心功能和肾功能障碍时以及,老年人快速补液容易发生心衰、肺水肿。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,胶体液种类,?,羟乙基淀粉：人工胶体，对凝血、肾功能影响小，过敏反应低，,还能降低炎症反应，改善毛细血管通透性，增加组织氧供,?,白蛋白，是血浆胶体渗透压的主要决定因子及酸碱缓冲体系的重,要组成部分，但是属于血液制品，价格昂贵，应该严格掌握其使,用指征,?,右旋糖酐：一种高分子葡萄糖聚合物，其扩容效果与其他胶体溶,液相比无明显差别，但它能明显减少,vW,因子及损害血小板功能，,引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高，程度重，因此,逐渐退出临床使用,?,琥珀酰明胶，含有不同浓度的电解质，明胶扩容维持时间短，而,且是动物源性的，存在过敏和动物源性传染病的可能，用得少,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,胶体液优缺点,?,优点：胶体液扩容效果好，在血管内停留时间较长，维持血容量,时间持久,可改善组织灌注，维持血压和血流动力学稳定。,?,缺点：价格较贵，天然胶体有传播血液疾病的风险，人工胶体存,在干扰凝血、损害肝肾功能、引起过敏、降低肾小球滤过率、过,量引起肺水肿等副反应。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,补液的一般原则,?,先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾,?,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失,的细胞外液非常合适、有效。但是在急性复苏期后可出现明显的,血液稀释和胶体渗透压降低现象。胶体渗透压下降可造成血管内,液体漏出及组织水肿。因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，,以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,妇产科围手术期急性肺水肿常见病症,?,宫外孕,?,子痫前期,?,腹腔镜手术,?,宫腔镜手术,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,宫外孕,?,发生肺水肿机制：大量失血，在低血容量早期，人体通过代偿机,制将体液分布至重要脏器以保障其灌注，激发交感神经和肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，相应地导致胃肠道、肾脏、肌肉、皮,肤等组织处于低灌注状态。虽然这种代偿保护机制在一开始是有,益的，但如果应激持续存在，可导致不良结局。循环血量的持续,减少可激活免疫防御系统，引起全身炎症反应综合征，促使大量,的细胞因子及炎性介质释放，导致毛细血管内皮损伤，血管通透,性增加，严重者可致毛细血管渗漏综合征，使有效循环血容量进,一步下降，内脏微循环紊乱及组织氧供不足，无氧代谢增强，乳,酸及脂肪酸等酸性代谢产物蓄积，导致脏器功能不全。肺毛细血,管内皮细胞受损，通透性增加，易引起间质性肺水肿。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,宫外孕,?,补液纠正低血容量的目的：不仅是增加心脏输出、维持机体血流,动力学稳定，还包括改善微循环灌注状态，维持组织细胞充足的,氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。,?,对肺水肿的预防处理：及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及,红细胞等血液制品以保障氧供，平衡盐液应作为液体治疗的基础，,并根据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量，以纠正继发的,水,-,电解质平衡的紊乱。为了维持胶体渗透压，避免组织水肿，,应当适量输注胶体液，液体复苏时晶、胶体溶液比例通常为,3,1,。常主张用平衡液,/,浓缩红细胞复苏，不主张用全血及过多的胶,体溶液，理由是防止一些小分子蛋白质在后期进入组织间隙，引,起过多的血管外液体潴留致组织水肿、肺水肿。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,子痫前期,?,发生肺水肿机制：子痫前期基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，,心脏后负荷加重，有可能发生左心功能不全；且内皮细胞功能障,碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，患者肺毛细血,管通透性增加，白蛋白渗漏到肺间质，低蛋白血症导致血浆胶体,渗透压明显降低，血管内液体向组织间隙转移，引起肺水肿。,?,预防处理：对子痫前期选择剖宫产终止妊娠者，在维持血流动力,学平稳的前提下，补液原则上要符合液体入出量呈负平衡状态。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,妇科腹腔镜术后肺水肿,?,发生肺水肿机制：妇科腹腔镜手术时需要,CO2,气腹，充气后膈肌,上升，胸腔压力增大，且手术中为暴露更好术野，采用头低脚高,位，导致肺发生一定程度的萎陷；手术结束时患者恢复平位，且,吸走腹腔内,CO2,气体后膈肌迅速回复，胸腔扩张形成负压增大，,致肺复张性肺水肿。此外，手术接近结束时会用大量冲洗液进行,腹腔冲洗，冲洗液会通过受损血管及腹膜进入体循环。影响冲洗,液吸收程度的因素包括腹腔内压力、创面范围、冲洗液的量、冲,洗时间及腹腔内遗留的液体量。子宫肌瘤剔除术时在子宫肌层注,射垂体后叶素，也是危险因素，不仅使血压迅速升高，而且其有,效成分抗利尿激素，减少尿液排出，导致稀释性低钠血症。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,妇科腹腔镜术后肺水肿,?,预防处理：,严格控制补液速度和量，监测尿量。,避免术中长时间高血压。,手术结束吸净冲洗液和,CO2,。,选择合适的气管内插管的拔管时机。,监测患者自主呼吸、氧饱和度和咳嗽咯痰情况,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,妇科宫腔镜术后肺水肿,?,发生肺水肿机制：宫腔镜手术子宫内膜、肌瘤或纵膈电切创面血,管开放，导致膨宫液大量吸收，也可由输卵管进入腹腔后通过腹,膜吸收。当机体的吸收量超过一定阈值，即可出现体液超负荷和,血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、,肺水肿症状，甚至脑水肿等,?,危险因素包括子宫腔内压力过高、手术时间长、子宫穿孔、宫颈,撕裂伤等。,?,预防处理：控制膨宫压力,100 mmHg,以下，或压力患者平均动脉,压，避免切除过多肌层组织；控制手术时间；记录膨宫液体的出,入量，当出入液体量相差,1 L,时，停止操作,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,肺水肿的治疗,?,肺水肿是危急重症,必须争分夺秒地抢救,以免危及患者生命或者遗留,后遗症。,?,具体措施,:,?,(1),纠正缺氧,缺氧使毛细血管通透性增加引起肺水肿,而肺水肿发生,后更加重了肺毛细血管及组织缺氧。给予高流量吸氧，,68 L/min,，,湿化瓶中加入,20%30%,酒精，可以减少肺泡内泡沫表面张力，使泡沫,破裂；保持呼吸道通畅，必要时予加压面罩给氧或重新气管插管机械,辅助呼吸。,?,(2),改善静脉回流,患者应取半卧位或坐位,两腿下垂以改善肺活量和,减少静脉回流,减轻心脏的前负荷。,?,(3),利尿剂,静推呋塞米,20,40mg,以减少血容量,降低左心前负荷。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,肺水肿的治疗,?,(4),对于急性左心衰竭合并肺水肿患者,给予西地兰,0.2,0.4,mg+10%,葡萄糖,20,40 ml,静推强心治疗。,（,5,）静推地塞米松,5 mg,或者甲强龙，可以降低肺毛细血管通透性，,同时抑制炎症的反应，促使肺水肿的消退,?,(6),静注吗啡,2,5 mg,，可消除患者的焦虑情绪,又可扩张周围血,管,减少回心血量。,?,(7,）氨茶碱,250 mg,静推，可以解除支气管痉挛，扩张气道。,?,(8),经上述处理仍未改善,可使用扩血管药物,如硝酸甘油、硝普,钠、酚妥拉明等。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,谢谢,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,心脏前负荷,?,前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的,容量负荷或压力就是前负荷。在临床上，测定容量比较困难，因而通常用左室,舒张末期压,(LVEDP),作为左心室前负荷的指标，右心室的前负荷常用右心室舒张,末期压来表示。前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉回流量增加，,则前负荷增加。,?,影响前负荷的因素：,?,(1),瓣膜病变，如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全可使容量负荷增加，二尖瓣、,三尖瓣狭窄可使容量负荷降低。,?,(2),分流性疾病，如房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭，可使容量负荷增加。,?,(3),全身性血容量改变，如短时间内输入大量液体、甲亢、慢性贫血等可使容量,负荷增加。大汗、腹泻、失血等导致有效循环血量减少，可使前负荷降低。,浙,江,大,学,医,学,院,附,属,妇,产,科,医,院,心脏后负荷,?,后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。,主动脉压是左心室后负荷，肺动脉压是右心室的后负荷。,?,左心室后负荷增加的主要原因：,?,(1),外周血管阻力增加；,?,(2),血管壁增厚，主动脉的顺应性降低；,?,(3),血粘度增高等,