科室如何做好评审创建工作黄红（精品）

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医疗质量平安管理与持续改进,科室如何做好评审创立工作,盐城市第三人民医院 黄 红,主 要 内 容,核 心 条 款,部 分 解 读,医 院 评 审,基 本 要 求,看,看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进 ！,晓意义 投身创立,学标准 理清思路,知缺乏 谋求方略,齐努力 方可成功,想,做,科室如何做好评审创立工作,患者 保障质量平安,得到优质效劳,以病人为中心,表达患者尊严,员工 诊疗环境改善,诊疗行为标准,自身能力提升,自我价值实现,医院 管理水平提升,内涵质量提高,开展后劲增强,品牌形象重塑,评,审,现,实,意,义,科室如何做好评审创立工作,第一阶段:1989年之前 全国文明医院评比活动 拉开了我国医院评审工作的序幕,第二阶段:1989-1998年 医院评审根本标准 医院分级管理与医院评审工作正式启动 卫生部发布了?关于医院评审工作的通知?，决定暂停第二周期医院评审工作,第三阶段:1999-2021年 暂停,第四阶段:2021以后 2021年卫生部成立医疗效劳监管司组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作,评,审,基,本,概,述,科室如何做好评审创立工作,在总结第一轮医院评审的根底上；,在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的根底上；,在总结各相关专业质量平安标准、指南、标准的根底上；,在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的根底上；,借鉴国际医院评审标准和经验；,借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；,标,准,设,计,依,据,科室如何做好评审创立工作,1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容,2.突出依法执业、标准诊疗,3.表达相关的法律、法规、规章和标准精神,4.表达PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、表达岗位职责与职能协调协作,5.突出质量管理、患者平安,6.表达以人为本、尊重患者权益的理念,标,准,设,计,原,那么,科室如何做好评审创立工作,7.表达以评促建、以评促改、评建结合原那么，防止弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等,8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、防止拼硬件、突击重复建设等情况,9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，表达民主管理,标,准,设,计,原,那么,科室如何做好评审创立工作,评审的理念创新,表达以病人为中心的效劳理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体效劳能力与水平,评审的内容创新,强调公立医院的公益性、以医疗平安质量为主线，表达病人的权益,评审的体制创新,政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价,评审的方法创新,以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人效劳的连贯性与医院效劳的整体水平,评,审,的,创,新,点,科室如何做好评审创立工作,省,标,增,加,条,款,章,项目,基本要求,款,核心条款,一,坚持医院公益性,33,(31),35,(33),102,4,二,医院服务,34,(33),39,(38),117,5,三,患者安全,25,26,78,4,四,医疗质量安全管理与持续改进,164,(163),384,(379),1149,28,（,27,）,五,护理管理与质量持续改进,30,54,(53),163,4,（,2,）,六,医院管理,63,(60),113,(107),339,6,合计,349,(342),651(636),1947,51,（,48,）,增加 （,+25,）,+7,+15,+3,科室如何做好评审创立工作,1、内容只增不减，标准只升不降(+25),2、细化、量化指标，减少检查者的主观性,3、结合我省级临床重点专科评审，增加了?医疗技术管理与评价?章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了根底设施评价内容章节，但不突出硬件设施。,4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C级时，采用的是评级制，凡“C级指标中任一项不达标，那么不评“C级；评价“B和“A等级时，那么采用的是评分评级制，“B和“A等级分别设为“5分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，那么可得“B或“A等级。,5、最终结果评价无变化,省,标,修,订,说,明,科室如何做好评审创立工作,PDCA,循环,科室如何做好评审创立工作,评审结果判定三乙遵循PDCA循环原理,不合格,合格,良好,优秀,仅有制度或规章或流程，未执行,有机制且能,有效执行,有监管有结果,有持续改进，,成效良好,仅或全无,不达标,基本合格,国内先进水平,国际先进,基本条款,80%,50%,10%,核心条款,100%,60%,10%,不良事件,10,例每百床年,通,过,科室如何做好评审创立工作,特点一,要求医院自身增强保障医疗平安和持续改进医疗质量的主体意识、健全院内质量监测和改进机制、建立院内医疗质量保障体系,本轮评审特点,强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心 的医院系统性评价目标转换,由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价,特点二,本轮评审特点,促进医院实现“三个转变,开展方式由规模扩张型转向质量效益型,管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,投资方向支出从投资医院开展建设转向提高医务人员收入水平,同时实现“三个提高,提高效率通过资源纵向流动提升效劳体系整体绩效,提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,提高待遇通过改善医务人员待遇，切实调动医务人员积极性,特点三,本轮评审特点,遵循PDCA循环原理,分成“C、“B、“A三个层次来表达，不再采用千分制,逐步递增，通过质量管理方案的制订、组织实施、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和平安的持续改进，促使医院可持续开展,特点四,本轮评审特点,特点五,评审方式出现重要变化,医院评审作为加强医院管理和医疗效劳监管的根本制度,形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系,以医院自我评价为根底、以周期性评审和不定期重点检查为主要形式,一医院评审制度化,本轮评审特点,四个评审维度书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价,开展日常评价工作：专科质控评价体系专科技术水平、效劳能力和医疗质量的日常评价结果纳入医院评审,实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗效劳、医疗质量数据，建立医院质量数据库,采用DRGs方法：作为对医院效劳能力、效劳绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段,评审方式出现重要变化,特点五,二进行多维度系统评审,本轮评审特点,DRGs,简述,DRGsDiagnosis Related Groups译作“按疾病诊断相关分组；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入假设干诊断组进行管理的体系。,分组根本依据：诊断、操作,个体特征：年龄、合并症、并发症,DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为根底，可以对医疗效劳进行客观的评价，进而为预付费制度Prospective Payment System, PPS奠定根底。,DRGs,分组跟病案首页的关系,DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页,病案首页的每一个工程均可能影响到DRGs评价结果,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最根底数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响,同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组,诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据 疾病库 手术与操作字典库,为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平；,加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；,为付费方式改革提供技术根底；,为方便对患者随访及统计患者来源等信息；,为与DRGs接轨做准备。,修订病案首页目的,病案首页填写主要问题,1,有缺项,不详细,不准确,根本信息,主要诊断,编码录入,2,主要诊断,选择错误,3,编码错误,手工录入,4,空缺,系统不支持,费用统计,盐城市第三人民医院,关于进一步加强住院病案首页患者根本信息管理的通知,TZ-1232,为了进一步做好国家卫生统计信息网络直报工作，提高住院病人信息来源统计的准确性，科学标准开展住院病人回访及满意度测评工作，根据卫生部?三级综合医院评审标准2021年版?要求，结合我院临床工作实际，经研究并报请院部批准后，对住院病案首页患者根本信息的填写作如下要求： 详见内网,患者根本信息管理,主要诊断的选择原那么,对患者健康危害最大,1,消耗医疗资源最多,2,住院时间最长,3,外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,检查过程质量管理的方法学。,评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗平安问题。,追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院效劳品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体效劳能力的医院评价方法。,评审方式出现重要变化,特点五,三采用追踪方法学进行评价,本轮评审特点,追踪方法学进行评价,个案追踪,系统追踪,分科室专业,效劳全过程,原来,现在,1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的时机，导致评审结果的不准确，不公平。,2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。,3.对系统执行力缺乏评价医院只要按标准做好资料就可,传,统,评,审,缺,陷,医疗质量平安管理与持续改进,评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、,重“硬轻“软、盲目扩大规模、争购设备,问 题,评审标准和方法缺乏标准化和科学性,政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等,医院分级管理,追踪方法学,创新性的评价工具,个案追踪对象,个案追踪,A,住院患者,个案追踪,B,特定病种,评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，,着眼于医院内不同部门、员工所提供的效劳，,及如何在他们之间将病人的效劳和信息进行传递，,使之得到可及和连贯的效劳。,“以病人为中心的效劳理念，从,病人实际感受诊疗效劳的经历，,了解与评价医院整体的效劳质量,通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历,与感受，评价医院效劳整体的连贯性,评价病人在接受诊疗的效劳过程质量、环境设施、,病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制等,评价医院对评审标准与要点的遵从程度即评价,医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程,的执行力,个案追踪目的,追踪方法学,行为,环节,细节,认可,以病人为中心 ！,个案追踪样本,从医院提供的患者一览表来确定特定患者进行追踪，选择以下,个案进行追踪，但不限于：,1、选择符合第七章第三节所列特定病种要求的患者；,2、或选择外科手术后的患者术后5-7天；,3、或接受外科手术后进入ICU的患者呼吸机、血气分析；,4、或接受内科药物治疗与检验等医技工程检查效劳的患者；,5、或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者；,6、或智力发育有障碍的患者；,7、评审员认定需要追踪的患者疑难病例、恶性肿瘤。,8、对照医院自我评价的结果是“a级的条款，将这类标准条款作为后续追踪检查的对象与目标。,涉及重点标准问题,患者知情同意,高风险技术操作“授权,住院时间超过30天,非方案再次手术,个案追踪,A,要素,一、与负责提供该病人治疗效劳相关的员工一起回忆病历；,二、回忆该患者评估、诊断、治疗方案制订与审核的过程，如何为患者制定最正确的住院诊疗方案/方案临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径 ；,三、直接观察对病人的效劳；,四、观察医技检查工程应用适宜性、效劳时限方案执行过程；,五、观察给药流程；,六、观察感染控制过程 ；,七、观察诊治方案执行过程；,八、讨论质量监测数据；,九、单病种过程质量等质控指标；,十、观察影响平安的问题及员工在减少风险中所承担的角色；,十一、访谈病人或家属；,十二、在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题 ；,十三、访谈员工。,个案追踪,A,要素,举例：观察给药流程,1、抗菌药物的标准使用；,2、肠道外营养的标准使用；,3、激素类药物与血液制剂的标准使用；,4、肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。,个案追踪,A,要素,个案追踪,B,病例选择,一、本标准第七章第三节所列“单病种质量监测规定的病例；,二、依住院号按1-12月份分别抽调出院病历26份每月2份12月=24份+死亡病历2份，用作质量信息追踪。,三、现住院5-7天的患者，抽调在院病历5份中选出1-2份，作为现场追踪。,评价路径 问责指标 保障措施,第一批单病种,质量控制指标,第二批单病种,质量控制指标,第三批单病种,质量控制指标,个案追踪,B,的问责指标,一、急性心肌梗死 ( 5 项 ,到达医院后即刻使用阿司匹林有禁忌证者应给予氯吡格雷。,到院30分钟内实施溶栓治疗。,到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入PCI治疗。,到达医院后即刻使用-阻滞剂无禁忌证者。,住院期间与出院时继续使用阿司匹林、 -阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂 ACEI/ARB、他汀类药物有明示无禁忌证者。,个案追踪,B,的问责指标,二、心力衰竭 3 项),入院时即刻使用ACEI/ARBs。,住院期间维持使用ACEI/ARBs。,出院时继续使用ACEI/ARBs。,三、肺炎 (4 项,重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。,重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。,起始抗菌药物种类经验性用药选择。,入院后患者4小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间。,个案追踪,B,的问责指标,四、脑梗死 5 项,入院24小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。,发病6小时之内，rt-PA/尿激酶应用的评估。,评价吞咽困难。,预防深静脉血栓。,房颤患者的抗凝治疗。,五、髋与膝关节置换术 4 项,使用预防性抗菌药物的选择。,手术前一小时开始使用。,术后72小时内结束使用。,预防术后深静脉血栓DVT形成。,个案追踪,B,的问责指标,六、冠状动脉旁路移植术 5 项,使用左乳房内动脉左侧胸廓内动脉。,使用预防性抗菌药物的使用,手术前一小时开始使用。,术后72小时内结束使用。,术后活动性出血或血肿再手术。,系统追踪,A-,医院感染管理,B-,药事和药物临床应用,C-,危重症管理,D-,病理管理,以质量管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向,评审组成员解释医院现行的质量管理模式，全面展示,医院使用的质量改进方法，在3年中是如何保持,管理工作，持续改进效果的。,掌握,20,条,数据,1 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75% ，急诊护理人员不少于在岗护理人员的75% 。对6种重点病种急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定。,2麻醉医师对?麻醉医师资格分级授权管理制度与标准?及?麻醉医师能力评价与再授权的机制、麻醉过程中的意外与并发症处理标准?知晓率100% 。,掌握,20,条,数据,3. 100%使用腕带识别新生儿身份。,4.处方或用药医嘱正确执行核对程序90%。,5.员工对患者平安目标的知晓率90%。,6.主动报告医疗平安不良事件：医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，每百张床位年报告10件。,7.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 ，与前一年相比下降天。,8.“根本用药供给目录品规数：800床以上：西药1200品种，中成药300种品规 。,掌握,20,条数据,9.每月至少抽查100张门急诊处方其中自费处方20张和30份出院病历进行点评。,10.对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查7个临床科室感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等以及2种病例I类切口手术和介入治疗。,11.检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。,12.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。,掌握,20,条数据,13.急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告，特殊工程的检测，原那么上不应超过2周时间 。,14.相关人员对化学危险品的管理制度及化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率100 %。,15.病理诊断报告应在5个工作日内发出，在5个工作日内发出85%；常规病理制片应在取材后12个工作日内完成，内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片，常规切片的优良率应90%;有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序，病理诊断报告在30分钟内完成，术中快速病理诊断准确率应90%。,掌握,20,条数据,16.输血申请单审核率为100%，大量用血报批审核率100%，血液的出入库记录完整率为100%，血液有效期内使用率为100%。,17.血液发出后，受血者和供血者标本于26保存至少7天，输血相容性检测报告内容完整性100。职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的反响率为100%。,18.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定其中至少1名为副主任医师，并有记录。,19.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达100%。,20.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。,建立,7,个数据库,4271【】1有医疗质量控制、平安管理信息数据库，为质量管理提供依据。,4682【】1医院对手术科室有明确的质量与平安指标，建立手术质量管理的数据库。,1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非方案重返再次手术例数。,2手术后并发症例数。,3手术后感染例数。,4围术期预防性抗菌药的使用。,5单病种过程核心质量管理的病种。,建立,7,个数据库,4784【】1建立麻醉质量数据库。2麻醉质量与平安相关的数据。,1麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。,2严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者评分4分的例数等。,3各类术后患者自控镇痛。,42272 【】1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库，做到实时记录。,1质量管理方面根底数据,2维持性血透患者质量监测指标,建立,7,个数据库,6561【】3提供网络版医学文献数据库检索效劳中文、外文。,6643 【】1根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。,61131【】1建立社会评价的质量控制体系与数据库。,掌握重点监测指标,医疗质量与平安监测指标是以过程核心质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：,一、住院患者,二、单病种,三、监测指标,四、合理使用抗菌药的监测指标,五、医院感染控制的监测指标,使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标 ,掌握重点监测指标,住院患者医疗质量与平安监测指标,一住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。按每季、每年 ,二住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。按每季、每年 ,三麻醉,四住院患者平安类指标,掌握重点监测指标,十八种重点疾病,1急性心肌梗死,2充血性心力衰竭,3脑出血和脑梗死,4创伤性颅脑损伤,5消化道出血无并发症,6累及身体多个部位的损伤,7细菌性肺炎成人、无并发症,8慢性阻塞性肺疾病,9糖尿病伴短期与长期并发症,掌握重点监测指标,十八种重点疾病,10结节性甲状腺肿,11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿,12前列腺增生,13肾衰竭,14败血症成人,15高血压病成人,16急性胰腺炎,17恶性肿瘤术后化疗,18恶性肿瘤维持性化学治疗,注意：局部为非产妇/非新生儿 ,掌握重点监测指标,十八类重点手术,1髋、膝关节置换术,2椎板切除术或脊柱融合相关手术,3胰腺切除手术,4食管切除手术,5腹腔镜下胆囊切除术。,6冠状动脉旁路移植术,7经皮冠状动脉介入治疗,8颅、脑手术,9子宫切除术,掌握重点监测指标,十八类重点手术,10,剖宫产,11,阴道分娩,12,乳腺手术,13,肺切除术,14,胃切除术,15,直肠切除术,16,肾与前列腺相关手术,17,血管内修补术,18,恶性肿瘤手术,掌握重点监测指标,十五种恶性肿瘤手术,1 甲状腺癌联合根治术,2 喉癌联合根治术,3 肺叶切除术,4 食管局部切除,5 胃远端切除术,6 肝叶切除术,7 结肠、直肠切除术,掌握重点监测指标,十五种恶性肿瘤手术,8 惠普尔氏术根治性胰十二指肠切除术,9 乳腺癌改进根治术、保存乳房术,10 肾癌根治术 、肾肿瘤保存肾单位手术,11 前列腺癌根治术,12 根治性膀胱切除术,13 双侧输卵管-卵癌切除术,14 全子宫切除术,15 盆腔淋巴结清扫术,掌握重点监测指标,手术并发症与患者平安指标,1住院患者压疮发生率及严重程度,2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度,3择期手术后并发症肺栓塞、深静脉血栓、败血症、,出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生,理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出发生率,4产伤发生率,5因用药错误导致患者死亡发生率,6输血/输液反响发生率,7手术过程中异物遗留发生率,8医源性气胸发生率,掌握重点监测指标,单病种质量指标 详见?单病种质量管理手册? 20版 2021年科学技术文献出版社出版。 ,质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染、社区获得性肺炎-住院、儿童 八项单病种特定病种。,掌握重点监测指标,围术期预防感染,1,、单侧甲状腺叶切除术,2,、膝半月板切除术,3,、经腹子宫次全切除术,4,、剖宫产术,5,、腹股沟疝单侧,/,双侧修补术,6,、阑尾切除术,7,、腹腔镜下胆囊切除术,8,、闭合性心脏瓣膜切开术,9,、动脉内膜切除术,10,、足和踝关节固定术和关节制动术。,11,、其他颅骨切开术。,12,、椎间盘切除术或破坏术。,掌握重点监测指标,质量监测指标,1、非预期的24/48小时重返重症医学科率%,2、呼吸机相关肺炎的预防率,3、呼吸机相关肺炎发病率,4、中心静脉置管相关血流感染发生率,5、留置导尿管相关泌尿系感染发病率,6、重症患者死亡率%,7、重症患者压疮发生率%,8、人工气道脱出例数,技术授权,4351【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术工程的目录。,4352【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原那么，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。,4611【】1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。,4612【】1医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。,技术授权,4711【】1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。,4712 【】1有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实 。,4931【】1有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。,41311【】 4疼痛治疗有创操作实行资格授权制。,41632【】1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。,41723【】3有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。,41745 【】 1具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。5 咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。,技术授权,41767【】1有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。,41768【】1有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。,41769【】1有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。,42131【】1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。,42522【】2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。,42621【】11特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。,流程再造,1341【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗效劳标准与流程。,1361【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程，有完整的相关资料。,1371【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。,1421 【】 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。,2121 【】 2有预约诊疗工作制度和标准流程。,流程再造,2131【】1与基层医疗机构合作开展预约转诊效劳，有标准，有流程。2有与基层医疗机构预约转诊协议。,2241【】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。,2321 【】 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。,2322【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程。,2331【】2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。,流程再造,2411【】1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程。4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。,2421【】1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。,2431【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。,2711 【】 2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。,2712【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。,流程再造,3,1,3,1,【,】,1,患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。,2,对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。,3,2,1,1 【,】 2,医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。,3,2,2,1【,】1,有,紧急抢救情况下使用口头医嘱,的相关制度与流程,。,流程再造,3231【】1有临床危急值报告制度及流程。,3321【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。,3331 【】1有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。,3721 【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。,3811【】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。,3911【】1有医疗平安不良事件的报告制度与流程。,流程再造,31021【】1邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。,4211 【】 2有医疗质量管理考核体系和管理流程。,4241 【】 2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或标准，并严格落实，防范不良事件的发生。,4311 【】 2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。,4421 【】 4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。,4541【】1有院内会诊管理相关制度与流程,流程再造,4542【】1有医师外出会诊管理的制度与流程,4561 【】 3建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。,4641【】1有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的制度与流程。,4642【】1有急诊手术管理的相关制度与流程。,4662【】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。,4671【】1有术后患者管理相关制度与流程。,4683【】1有“非方案再次手术相关管理制度与流程。,流程再造,4742【】1有麻醉过程中的意外与并发症处理标准与流程。,4743【】有麻醉效果评定的标准与流程。,4752 【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。,4771【】1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2有麻醉科与输血科沟通的流程。,4822 【】 3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。,4832【】1有急诊留观患者的管理制度与流程。,4841【】1有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程急诊医技检查住院手术/介入与标准。,2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。,流程再造,4921 【】 2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。,41021 【】 3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。,41041【】1根据?突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理方法?、?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准试行?制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。,41051 【】 3传染病的处置标准与处置流程。,41221 【】 3有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。,41232 【】 2有康复意外紧急处置预案与流程。,41233【】1有康复治疗训练过程的记录标准、诊断标准与流程。2有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。4有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。,流程再造,41521【】1有药品采购供给管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供给。,41522 【】 2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。,41523 【】 4有药品效期管理相关制度与处理流程。,41525 【】1有存放于急诊科、病房区急救室车、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。,41529【】1有药品召回管理制度与处置流程。,41614【】1有新工程审批及实施流程。,41621 【】 2有实验室平安管理制度和流程。,流程再造,41626 【】 3有标本溢洒处理流程。,41627【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。,41628【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。,41672 【】 2实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保存标本接收和拒收的记录。,41673 【】 5室内质控重点工程：1临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。2血涂片评价和分类计数的质量控制流程。3细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。4尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。,41741【】1有标准病理诊断的相关制度与流程。,流程再造,41743 【】1有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序,41744 【】 2对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程,41745 【】1有院际病理切片会诊的相关制度与流程。,41751 【】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。,41761 【】 5有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。,41764 【】1有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。,417610 【】 1.4有因病理仪器、试剂所致的平安事件报告、调查和处理流程。,41831 【】1科室有诊断报告书写标准、审核制度与流程。,流程再造,41843 【】 2有辐射损伤的具体处置流程和标准。,41932 【】 3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,41943 【】1有采集血标本的流程。,41963 【】 2有紧急抢救非同型输注和管理流程。,42033 【】1有医院感染爆发报告流程与处置预案。,42111 【】 4有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。,42121【】1根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理标准，制定实施细那么文件与管理流程，并执行。,42131【】1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程,流程再造,42141 【】 2医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。,42221【】1有质量管理制度和岗位职责，按照?血液净化标准操作规程?开展血液透析质量及相关工作，建立合理、标准的血液透析治疗流程。,42224 【】 2有常见并发症透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反响、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血的紧急处理流程 。,42231 执行医院感染管理的相关制度与流程。,42243 【】 2有各种透析器材提取使用流程与登记制度。,42251【】1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。,42261【】1对透析器复用有明确的管理制度和流程。,42262废弃血液透析器有登记、有处理流程。,42272【】1血液透析室有运行数据收集的流程。,流程再造,42412【】1根据?医用氧舱使用平安技术规定?和?医用氧舱平安管理规定?及?医用氧舱操作规程?等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。,42423【】1有控制氧浓度的制度与流程。,42431【】1医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。2有心理护理工作的制度与流程。,42531 【】1有讨论制定放射治疗方案的制度与流程。,42542 【】1有放射治疗效果评价的标准与流程。,42561 【】 2有预防放射治疗意外的处置措施、标准与流程。,42632 【】 2有书面质量控制流程,42712 【】 2有病案工作流程。,一、医疗与质量管理组织,二、医疗质量管理与持续改进,三、医疗技术管理,?医疗技术临床应用管理方法?,分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意,手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权制,四、临床路径和单病种质量管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,标准的同质化效劳,疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗,高级职称医师负责评价与核准住院诊疗方案或方案,?新生儿病室建设与管理指南试行?,第四章 医疗质量平安管理与持续改进,27节164条384款，28款核心条款,医疗质量平安管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,手术医师资格准入制度和手术分级授权管理,七、麻醉管理与持续改进,麻醉医师资格分级授权管理、麻醉前病情评估,麻醉复苏管理,慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理,八、急诊管理与持续改进,九、重症医学管理与持续改进,?重症医学科建设与管理指南试行?,重症医学科患者入住、出科符合指征,?重症医学科医护人员根本技能要求?重症医学科根本设备?,十、感染性疾病管理与持续改进,?传染病防治法?医疗废物管理条例?,十一、中医管理与持续改进,十二、康复治疗管理与持续改进,十三、疼痛治疗管理与持续改进,疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动,疼痛治疗常见并发症的预防标准与风险防范程序,十四、精神科疾病的管理与持续改进,医疗质量平安管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,?抗菌药物临床应用指导原那么?、?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?、药物平安性监测管理、临床药师参与临床药物治疗,十六、临床检验管理与持续改进,?医疗机构临床实验室管理方法?、检验质量控制、检验报告审核,十七、病理管理与持续改进,?病理科建设与管理指南试行?、病理诊断报告审核,十八、医学影像管理与持续改进,?放射诊疗管理规定?,标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度,环境保护及工作人员职业健康防护符合规定,十九、输血管理与持续改进,?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法试行?和?临床输血技术标准?,临床用血前评估和用血后效果评价,二十、医院感染管理与持续改进,医疗质量平安管理与持续改进,二十一、介入诊疗管理与持续改进,介入诊疗技术管理标准、介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯,二十二、血液净化管理与持续改进,?血液透析室根本标准?、?血液净化标准操作规程2021版? 、?血液透析器复用操作标准?、院染与应急管理预案,二十三、临床营养管理与持续改进,为临床医护人员提供临床营养学信息、参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。,二十四、医用氧舱管理与持续改进,?医用氧舱使用证?、?医用氧舱备案表?、?医用氧舱平安管理规定?、?医用氧气加压舱?、?医用空气加压氧舱?,二十五、放射治疗管理与持续改进,?放射诊疗许可证?、?大型医用设备配置许可证?、?放射诊疗管理规定?和国家标准、医学物理人员参与制定治疗方案、放疗定位与计量准确,二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十七、病历案管理与持续改进,推进电子病历符合?电子病历根本标准?,医疗质量平安管理与持续改进,28条核心标准,医疗技术管理：；,住院诊疗管理与持续改进 ；,手术质量管理与持续改进 ：4.6.8.2 ；,病历案管理与持续改进：；,评价医院层面管理标准8条,28条核心标准,麻醉管理与持续改进：；,急诊管理与持续改进：,重症医学科管理与持续改进：；4.9.1.2;,药事和药物使用管理与持续改进：；,输血管理与持续改进 ；4.19.5.2；,医院感染管理与持续改进：；,评价科室层面管理标准20条,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,1,2,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,3,4,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,5,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,6,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,7,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,8,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,9,10,11,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,12,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,13,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,14,15,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,16,17,18,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,19,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,20,21,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,22,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,23,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,23,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,24,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,24,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,24,25,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,26,医疗质量平安管理与持续改进核心条款,28,27,评审前准备,认真自查,按照章节 分解到科,对照细那么 逐条自查,找准问题 自定方案,限时整改 责任到人,认真准备书面材料,数据准确 翔实可靠,符合要求 实事求是,文字描述 语言标准,层次清楚 表达准确,认真准备各种书面记录,没有书面记录，就没有发生,No documentation，no happening !,希望各位认真做好评审创立工作,预祝我院顺利通过等级医院评审！,