医院获得性肺炎ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,医院获得性肺炎,*,HAP,指南的学习,临床药学室,龚 菁,医院获得性肺炎,目 录,HAP,的定义,HAP,的定义,HAP,的诊断,HAP,重症评估标准,HAP,的抗感染治疗,HAP,的其他药物治疗,HAP,的预防措施,医院获得性肺炎,定 义,医院获得性肺炎,(HAP),：,入院48小时以后发生的肺部炎症,呼吸机相关性肺炎,(VAP),：,人工气道和机械通气48小时后发生的肺部炎症,医疗保健相关性肺炎,(HCAP),：,发生在以下条件下的肺炎：,感染前的90天内急病住院2天,住在养老院或长期护理机构中,感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理,在医院或门诊定期接受血液透析,医院获得性肺炎,诊 断（,HAP,的危险因素）,宿主因素：,年老（70岁以上）。,患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。,患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝脏疾患，以及脾切除术后。,存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位、昏迷。,长期酗酒或营养不良，吸烟。,精神状态异常。,医院获得性肺炎,HAP,的危险因素,医源性因素：,长期住院，特别是久住ICU。,长期留置鼻胃管。,头颈部或胸腹手术。,先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。,使用制酸剂。,医务人员的手或呼吸治疗设备污染。,医院获得性肺炎,诊 断（,VAP,的危险因素）,除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关：,大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制；,呼吸支持设备使用不当，例如：,气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引；,呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧（护理操作失误）。,医院获得性肺炎,诊 断（,HCAP,的危险因素）,发病前90天内有2天或以上的住院史；,长期居住于养老院或长期护理机构；,家庭使用静脉输液（包括给予抗生素）；,胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险；,发病前30天内接受透析治疗；,在家庭内实施创伤性救治或伤口护理；,家庭成员存在耐多药病原体感染；,免疫缺陷或接受免疫抑制治疗。,医院获得性肺炎,诊 断（,症,状）,发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。,免疫抑制和高龄患者可能无体温升高。,新发的咳嗽，咳痰，痰量增加或出现脓痰。,肺炎种类,痰颜色,细菌性肺炎,黄色黏稠,肺炎球菌性肺炎,铁锈色,克雷伯杆菌肺炎,砖红色、胶冻样，可能伴有咯血,铜绿假单胞菌肺炎,黄绿色脓痰,厌氧菌肺炎,恶臭味,医院获得性肺炎,症,状,原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变。,接受机械通气者可表现为脓性呼吸道分泌物、发绀加重、需要增加吸氧浓度、气道阻力上升、人机不协调。,其他：全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹痛等。,医院获得性肺炎,诊,断（,体,检）,体温升高 ：通常38，可见热病容。,呼吸道症状：呼吸频率加快，常20次/分，呼吸频率30次/分提示病情严重。,（少数患者伴有紫绀）,血压：收缩压90mmHg或舒张压100次/分。,医院获得性肺炎,体,检,肺部体征：可见患侧呼吸幅度减弱、叩浊音、听诊闻及支气管呼吸音和湿啰音。,（少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱）,意识状态：大约一半老年患者可出现意识模糊或谵妄。（,出现意识障碍提示病情严重,）,医院获得性肺炎,诊,断（胸部,X,线检查）,新出现或进展性肺浸润病变，表现为片状、斑片状炎性阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。,病变累及单肺2肺叶或双肺、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。,粒细胞缺乏、严重脱水，以及少数VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X线检查结果可阴性。,医院获得性肺炎,诊,断（实验室检查）,血常规：白细胞计数1010,9,/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。,白细胞计数,410,9,/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。,血红蛋白,90 g/L、红细胞压积,240,或,ARDS,0-1,种,1,多,散在,浸润影,38.538.9,1,1,-,2,种,2,多且脓性,局部性,浸润影,39,或,36,1,1,，且杆状核粒细胞,50%,240,且无,ARDS,2,种且涂片与培养发现相同细菌,可提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性。,CPIS评分6分者，HAP/VAP的可能性较大。,医院获得性肺炎,HAP,的临床诊断标准,符合以下3项条件即可诊断HAP：,（,1） 2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。,结果符合以下1项：,新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；,肺实变；,空洞形成。,医院获得性肺炎,HAP,的临床诊断标准,（2）符合以下1项：,发热（体温38），且无其他明确原因。,外周血白细胞计数1210,9,/L或1110,9,/L，或杆状核粒细胞0.510,9,/L；,X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧；,低血压：90%；,影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成；,出现严重败血症伴低血压和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂4小时；尿量20 mL/小时，或4小时尿量20 cm H2O。,注意预防和及时发现呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧。,当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护， 尤其是治疗患有高度传染性疾病的患者时。,建议使用热加湿交换器，以减少VAP。,医院获得性肺炎,预防措施,对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。,对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。,如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。,限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。,医院获得性肺炎,预防措施,胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。,但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。,研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。,医院获得性肺炎,预防措施,严格控制血糖，积极使用胰岛素使血糖控制在80110 mg/dL， 可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间。,对机械通气患者临床上通常使用制酸剂来预防应激性溃疡，这样可能破坏胃内酸性环境，使细菌易于生长，增加HAP的发生危险，宜使用不会升高胃液pH 值的黏膜保护剂。,可考虑使用0.1-0.3%的氯己定冲洗口腔，每2-6小时1次，以减少口腔中定植菌。,医院获得性肺炎,谢 谢,医院获得性肺炎,