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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,外傷呼吸道,及,休克,處置,學習目標,外傷病人暢通呼吸道的方法,外傷病人氧氣治療的方式,確切呼吸道建立的時機,外科呼吸道建立的時機及方式,休克的定義,及分類,認知循環休克的徵兆,及處置,可容許性的低血壓,情 境,值夜班時，,EMT,送來一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識昏迷，血流滿面,Jaw thrust,氧氣治療,鼻管（,nasal cannula ),：,在,1,5 L / min,時，氧氣濃度,24,40 %,簡單型氧氣面罩（,Simple oxygen mask,）,：,在,6,10 L / min,時，氧氣濃度,40,60,再吸入型袋瓣面罩（,Rebreathing mask,）,：,在,6,l0 L / min,時，氧氣濃度,60,80%,非再吸入型袋瓣面罩（,Non-rebreathing mask,）,：,在,6,l0 L / min,時，氧氣濃度,80,100%,輔助性呼吸道,Oropharyngeal Airway,Nasopharyngeal Airway,Laryngeal mask airway (LMA),Laryngeal Mask,確定性的呼吸道,置入氣管內管,Surgical airway,Cricothyrotomy,Tracheostomy,何時用到？,保護呼吸道,協助通氣,建立,確定,性的,呼吸道時機,呼吸道阻塞：,異物、血塊,臉部創傷、頸部創傷,昏迷（,GCS8),持續性休克,吸入性燙傷嗆傷喉頭水腫,呼吸氧和不足：呼吸太快、太慢、血氧不足需使用呼吸器,病情進展,病患意識不清，,GCS,：,E1V2M5,，,BP,：,92/60 mmHg,，,HR,：,100 /min,RR,：,10 /min,，,SpO,2,: 85%,病患呼吸時有明顯的雜音，同時口中不斷吐出食物及血塊,快速麻醉插,管,（,Rapid,Sequence,induction, RSI,）,沒有特別禁忌皆應使用快速麻醉插管之方式來進行,若病人有很嚴重的顏面外傷或骨折或已出現明顯的困難插管現象，儘量避免使用,RSI,具備隨時建立外科呼吸道的能力,Surgical airway,Surgical Cricothyroidotomy,Needle Cricothyroidotomy,病情進展,值班醫師以,RSI,進行氣管插管，,7.5,號的氣管內管順利的放入病患的呼吸道中，固定在,24,公分處,聽診時發現病患左側的呼吸音似乎比較小聲，因此重新調整氣管內管固定位置，改固定在,22,公分,插管後，病患的血氧濃度回到,95%.,何謂休克？,循環功能不良的情形,無法維持足夠的組織灌注及氧氣供組織運用,持續不足的灌注將造成器官衰竭與病患死亡,休克病患的病生理表現,心搏過速,脈搏壓降低,無氧代謝形成酸中毒,細胞死亡,搶救休克病患的生理知識,釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸出量,心輸出量,(C.O.)=,心率,(H.R.) x,心壓出量,心收縮擊出量,(stroke volume),由下列三項因素決定：,前負載量,(preload),心收縮力,(myocardial contractility),後負荷,(afterload),病患休克了嗎？,著重找出早期表現：,頻脈、皮層血管收縮,(,皮膚冷）,任何傷患有如此表現，都要視作陷入休克，給予緊急處置,脈搏壓變窄（,A narrowed pulse pressure),脈搏壓收縮壓,-,舒張壓,pulse pressure= systolic P-diastolic P,是哪一種休克？,低血容性休克,Hypovolemic shock,非低血容性休克,Non-Hypovolemic shock,低血容性,Hypovolemic,出血性,Hemorrhagic,壓碎性傷害,Crush injury,大面積燒傷,非低血容性,Non-Hypovolemic,阻塞性,Obstructive,靜脈回流受限制,張力性氣胸,(Tension pneumothorax),心包膜填塞,(Cardiac tamponade),分佈性,Distributive,神經性,Neurogenic,過敏性,Anaphylactic,敗血性,Septic,心因性,Cardiogenic,出血性休克,Hemorrhagic Shock,尋找出血源頭,外在的出血：,詢問家屬、,EMT,；身體檢查,潛藏的出血：,胸腔、腹腔、後腹腔、長骨,第一級,第二級,第三級,第四級,失血量,(ml),達,750,750,1500,1500,2000,2000,失血比率,(%),達,15%,15%,30%,30%,40%,40%,心率（次,/min,）,100,100,120,140,血壓,正常,正常,降低,降低,脈搏壓,正常或增加,變窄,變窄,變窄,呼吸率（次,/min,）,14,20,20,30,30,40,35,尿輸出,(ml / h),30,20,30,5,15,微小量,意識狀態,稍不安,輕度焦慮,焦慮、混亂,混亂、嗜睡,輸液,(3:1,法則,),晶質液,晶質液,晶質液及血液,晶質液及血液,估計大人,(70,公斤,),失血量和生理變化及所需的輸液,(,編自,ATLS,2008),出血性,休克,Hemorrhagic Shock,單側胸腔,1500 ml,腹腔,3000 ml,或更多,骨盆,3000 ml,或更多,大腿,1500 ml,小腿,/,上臂,750 ml,神經性,休克,Neurogenic Shock,交感神經節律降低、血管擴張、相對性低血容,低血壓,寬的脈搏壓、乾溫的皮膚,神智與尿輸出量卻維持正常,中央靜脈壓偏低或正常、心輸出量偏高或正常,神經性,休克,Neurogenic Shock,最常見的原因是 脊髓傷害,(spinal cord injury),治療原則是維持足夠的血液容量、但要小心輸液過量,無症狀的低血壓不需使用血管收縮升壓劑；太低時可使用低劑量的血管收縮升壓劑,過敏性,休克,Anaphylactic Shock,具有特異體質的人因接觸到過敏物質，驟然引起的全身性過敏反應,避免接觸容易引起過敏反應之物質，是預防過敏性休克發生之根本方法,快速處置是減少後遺症及避免死亡的重要原則,敗血性,休克,Septic,Shock,嚴重感染而造成,全身發炎反應症候群,( SIRS; Systemic inflammatory response syndrome),各式各樣的 介素,( Mediators),被懷疑是其病理源內毒素,(Pathogenic endotoxin),心因性,休克,Cardiogenic Shock,心律不整 可能是車禍的原因,心肌受損,心臟挫傷,心肌梗塞 亦可能是車禍的原因,十二導程心電圖與心肌酵素（,CK-MB,與,Troponin-I,）有助於診斷,搶救休克病患的共同處置,給予氧氣,建立血管輸液通路,採取血液樣本,初期輸液搶救,建立鼻胃管,建立尿路導管,給予氧氣,維持血氧飽合率,SaO2,大於,95%,鼻導管,v.s.,面罩,氣管內插管,考慮,RSI,快速插管,Rapid Sequence Intubation,建立血管輸液通路,兩條,(,或更多,) IV lines (16,號導針或更大,),前臂,(forearm),及肘前靜脈,(antecubital veins),經皮股,(femoral),靜脈、頸,(jugular),靜脈、 鎖骨下,(subclavian),靜脈之,Seldinger technique,導管,下肢大隱靜脈切入,(saphenous vein cutdown),六歲以下可用骨內針,(Intraosseous; IO),；成人也可考慮使用。,中央靜脈導管於復甦初期應避免。,採取血液樣本,血型檢查,(ABO type & Rh),血液交互配對試驗,(Cross Matching Test),血色素 參考值,基本生化檢查,酒精濃度測定,初期輸液搶救,Fluid challenge !,功能：,穩定病患,辨識進行性體液流失,爭取血型檢查與血液交互配對試驗時間,初期輸液搶救,1 2 Liters (500 ml x 24 bot),小兒為,20 ml/kg.,乳酸林格氏液,Lactated Ringer,s,生理食鹽水,Normal Saline,Warm fluid,觀察反應,觀察反應,監測尿量,理想尿量,0.5 1 ml/kg/hr,病人意識、皮膚灌流,心跳及血壓反應,出血性休克的治療,首重控制外在的出血,用手指或彈性繃帶直接壓迫,固定肢體或骨盆骨折，止血帶用於外傷性截肢,考慮手術治療,低血容性休克的治療,全速輸液,! Warm 39,。,C,3:1,法則,(,晶質液,:,血液,),；由經驗得來。,壓碎性傷害需多量晶質液,(,大於,3,：,1 ),進行中出血需多量血液,(,小於,3,：,1 ),血液補充（ 緊急輸血,O,or O,血、血型配對的血品,),自體輸血,( Auto-transfusion ),注意 凝血病變,早期多不需要補充鈣,血管收縮增壓劑 為禁忌,大量,輸血,病人對急救輸液反應不好,避免給予太多的晶質溶液,已輸過,4-6,單位的紅血球仍需繼續輸血,建議早期補充,FFP,以較高比率的,FFP,或以,p-RBC:FFP:Plt 1:1:1,的比率輸血,注意輸液的溫度,病患對於處置的反應如何？,快速反應（改善）,輕微進步,沒有反應,不同的病因會有不同反應，觀察治療反應，提供病因思考架構,可容許性的低血壓,有哪些陷阱？,血壓不等於心輸出量,年齡,運動員,孕婦,藥物,有哪些陷阱？,低體溫,心率調節器,中心靜脈壓,再度評估病患！,結論,低血容（,esp.,出血）為創傷休克最常見原因,快速止血及補充血管內血容量，並以輸液急救反應決定治療方向,維持血氧濃度,(SaO2 95%,),初始輸液急救反應差者，尚需考慮其他非出血原因,隨時考慮手術探查，持續再度評估病患,
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