心力衰竭最新讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭,心内科,heart failure,目的要求,一、熟悉心功能不全的病因和病理生理特征；,二、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别,诊断；,三、掌握心功能不全的治疗原那么。着重洋地黄,制剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂,和受体阻滞剂的合理应用；以及急性肺,水肿的抢救方法。,定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。,Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.,又称为心功能不全Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ,国外心衰患病率1.5%2.0%，65岁以上6%10%；,国内心衰患者调查15518人，心衰的患病率0.9%男0.7%，女1.0%。,严重心衰患者-一年死亡率达50%。,轻度心衰患者-五年死亡率达50%。,心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。,严重心衰的病人预后不良。,流行病学,病因,一、原发性心肌损害,1、缺血性心肌损害,2、心肌炎和心肌病,3、心肌代谢障碍：,DM、Vit B1,缺乏,二、心脏负荷过重,1、压力负荷过重,高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄等。,2、容量负荷过重,返流,分流,我国住院心衰患者的病因分析,中华心血管病杂志,2003,30(1):24-27,冠心病占,55.7%;,高血压占,13.9%;,风湿性瓣膜病占,8.9%;,扩张性心肌病占,7.5%,其他占,14.0%,诱因Precipitating Causes心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1. 感染Infection,2. 心律失常Arrhythmia,3. 水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速Fluid overload,4. 体力过劳，精神压力过重，情绪冲动Physical and Emotional Excesses ),5. 环境、气候的急剧变化Environmental Excesses ),6. 心脏负荷加重High-output state:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞,7. 治疗不当Inappropriate therapy:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,临床类型Forms of Heart Failure,1. 根据开展速度 分为急性Acute和慢性Chronic,2. 根据发生部位 分为左心Left-sided、右心Right-sided和全心衰竭,3. 根据病症 可分为无病症性asymptomatic和充血性Congestive,临床类型Forms of Heart Failure,4. 根据心排血量 可分为高排血量型High-output和低排血量型Low-output,5. 根据发生机制 可分为收缩性Systolic和舒张性Diastolic,6. 根据临床表现 可分为前向型Forward和后向型Backword,慢性心力衰竭Chronic Heart Failure,又称为充血性心力衰竭Congestive Heart Failure,左心衰竭,主要表现为肺循环淤血和心排血量降低,1. 肺循环淤血为主的病症,(1) 呼吸困难Respiratory Distress, Breathlessness,劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿,(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis),2.心排血量降低为主的病症,主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。,左心衰竭,主要表现为肺循环淤血和心排血量降低,3. 体征：,(1) 心脏增大Cardiomegaly,(2) 奔马律Gallop sounds,(3) 肺罗音Pulmonary Rales包括湿罗音bubbling rales、哮鸣音wheezes和 干罗音rhonchi,(4) 局部病人有交替脉Pulses Alternates,(5) 原有心脏病的体征,右心衰竭,主要表现为体循环淤血,病症 ：,烦闷不适discomfort、,食欲不振Anorexia、,恶心nausea、,呕吐Vomiting、,腹胀Bloating、,便秘Constipation、,少尿Oliguria、,夜尿Nocturia等。,右心衰竭,主要表现为体循环淤血为主的综合征,体征：,(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征,(2) 充血性肝肿大Congestive Hepatomegaly和压痛,(3) 水肿Edema,(4) 胸水和腹水Hydrothorax and Ascites,(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。,当右心衰出现时反而使左心衰的病症减轻。,实验室检查Laboratory Findings,1. 超声心动图Echocardiography 测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。,2. 血浆脑钠肽BNP或Ntpro-BNP,BNP是心脏分泌的一种多肽，留神脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP并释放八血，使血中BNP浓度增高。BNP是诊断心衰的客观指标，有助于心衰的诊断和鉴别诊断，心衰危险分层和评估预后。,实验室检查,3. X线检查 Chest Roentgenogram ,4. 心电图Electrocardiograph,5. 放射性核素Nuclear Cardiology和磁共振显像Magnetic Resonance Imaging,6. 运动试验Exercise testing,7. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization,诊断Diagnosis,根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括根本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。,左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%,右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA ： 活动时无病症,NYHA ： 在中度活动可引起病症，体力活动能力,下降,NYHA ： 轻度活动可引起病症，体力活动能力明,显下降，,NYHA ： 休息时有病症,美国,ACC/AHA,公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法,(2001),A期：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等。,B期：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰病症(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无病症的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。,C期：有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰病症。,D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院平安出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。,治疗Management,治疗原那么,1. 去除充血性心衰发生开展的始动机制 原发病的治疗。,2. 防止适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。,3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的,1. 缓解病症。,2. 提高运动耐量，改善生活质量。,3. 防止心肌损害进一步加重。,4. 降低死亡率。,治疗方法,1. 病因治疗：去除或限制根本病因，消除诱因。,2. 药物治疗：,1血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,或血管紧张素II受体拮抗剂,2受体阻滞剂,3利尿剂,4洋地黄,5醛固酮拮抗剂,6硝酸酯类,3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等,1.,病因治疗：,去除或限制根本病因,消除诱因。,2.,减轻心脏负荷,(1),休息和镇静剂,(2),控制钠盐摄入,轻,中度心衰每日,4g,，重度心衰每日,2g,。适当限制液体摄入。,(3),利尿剂的应用,临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类,(4),血管扩张剂的应用,血管扩张剂的应用,适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病,非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病,禁忌症：血容量缺乏，低血压，肾功能衰竭,药物的选择：,1。硝普钠(sodium nitroprusside)，同时扩张小动脉和静脉,2。硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周小动脉作用较弱。包括硝酸甘油nitroglycerin、硝酸异山梨醇isosorbide dinitrate和单硝酸异山梨醇isosorbide mononitrate。,血管扩张剂的应用,硝酸酯类起始剂量为20，最大可达150静滴，需防血压过度下降，主动脉瓣狭窄者应谨慎。此外，此类药易生成耐受性。,3。奈西立肽重组人B型利钠肽属内源性激素物质，与人体内自生的BNP完全不同。主要药理作用一是扩张动静脉包括冠脉，降低前后负荷，增加心输出量。二是促进钠的排出，有利尿作用。三是抑制RASS系统和交感神经系统。可应用于急性心衰，短期应用。,血管扩张剂的应用,4,。乌拉地尔具有外周和中枢双重扩血管作用。可减轻后负荷，增加心输出量。适用于急性左心衰竭以及心排血量降低的患者，主动脉瓣狭窄以及肥厚型梗阻性心肌病患者须慎用。,正性肌力药物,临床常用的洋地黄类，米力农，氨力农等正性肌力药物对HF患者存活率无影响，但可短期内减轻患者临床病症，并缩短住院周期。特别对于房颤患者可控制心室率，可与受体阻滞剂合用。,静脉正性肌力药物适用于低心排出量综合征伴病症性低血压，或心排出量降低伴有肺瘀血的患者，包括多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农，氨力农，冠心病患者有可能增加中期病死率，左西孟旦是一种新型钙离子，可使降低肺毛细血管楔压及总外周血管阻力，增加心输出量，相比其他正性肌力药有许多优势。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统RASS的药物,ACEI类,心室重塑是心衰发生开展的根底，而RASS激活是导致心室重塑的重要神经内分泌机制。因此中华心血管分会推荐ACEI作为EF小于40%的HF的首选治疗，无论是否存在临床病症，除非存在禁忌证。,ACEI类,临床上ACEI应尽早应用，在患者存在液体潴留时，应同时应用利尿剂，可以保持水钠平衡，减轻肺水肿。,虽然可能对组织ACE的抑制有差异，但是目前无循证证据说明不同种类的ACEI之间在预后上存在差异，一般还是推荐使用已有临床循证证据的药物。,包括：卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 赖诺普利 群多普利,ACEI用药本卷须知,初始剂量应给予小剂量，如果能够耐受，在初次应用12周后可以考虑增加剂量，但应复查血钾和肌酐水平并定期检查，特别对于低血压，低钠血症，糖尿病，氮质血症及补钾患者。,非甾体类消炎药物可减弱ACEI的效果并增加不良反响的发生，应予防止。,ACEI不良反响,常见不良反响：,难治性咳嗽；,低血压，易出现于血容量缺乏或低钠患者，初次服用更须注意；,恶化肾功能，应严密监测血钾和肾功能变化，肾功能轻度异常仍可继续使用；,高血钾；,血管性水肿，发生率较低；,ACEI禁忌证,禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血 钾，低血压。,ACEI,ACE,抑制剂治疗心衰,每治疗,74,例可防止,1,例死亡,ACE,抑制剂合并,b,阻滞剂治疗心衰,每治疗,21,例可防止,1,例死亡,血管紧张素受体阻滞剂ARB,ARB直接阻滞Ang-2受体，但无抑制缓激肽系统的作用，指南推荐作为不能耐受ACEI的慢性HF的替代治疗。使用方法类似于ACEI，除不引起咳嗽外，其余不良反响根本类似，仍需监测血钾和肾功能。剂量的调整与血清学监测也同ACEI。,ARB与ACEI联合应用对终点事件无影响，但增加了不良反响的发生，临床应谨慎。不建议同时联合应用ACEI，ARB和醛固酮受体拮抗 剂。,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮是不依赖Ang-2的心力衰竭独立危险因素，通过心肌的受体介导心肌重构和心肌肥厚。ACEI对醛固酮的抑制作用是不彻底的，存在醛固酮逃逸现象。只能合用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固酮的心脏重构作用。,醛固酮受体拮抗剂,指南推荐在EF35%的心力衰竭患者，如无禁忌证应予使用。,初始剂量螺内酯10mg每日一次，可加至20mg每日一次。,不良反响为高血钾及肾功能异常，少数男性患者出现乳腺不适及增大，多见于应用螺内酯患者，依普利酮较为少见，对于血钾5.0及肌酐去除率小于30ml的患者应禁用。,-,受体阻滞剂,长期治疗能改善,HF,患者临床状况和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步并能显著降低猝死率，这是其他药所未有的，也正是其在慢性,HF,治疗中地位不可取代的有力证据,。,-,受体阻滞剂,作用机制：不但作用心脏，减慢心率，心电活动稳定，而且能作用中枢，阻断交感神经作用，增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。,1。上调-受体信号传导通路；,2。延缓，逆转心肌重构；,3。改善心肌细胞收缩功能使细胞对钙离子调节能力恢复正常；,4。改善心肌细胞舒张功能；,5。抗心律失常；,6。抗缺血作用降低心肌耗氧量；,7。其他作用：修复免疫功能，抗炎，抗氧化作用，抗循环中的自身抗体。,-,受体阻滞剂,指南推荐适用于所有慢性收缩性HF患者：,心功能 -级病情稳定患者，以及阶段B， 心功能级LVEF55mm,；,6.EF35%,；,7.QRS120ms,伴有心脏运动不同步。,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降,再同步治疗带来益处的机制,1.,改善室内同步,2.,改善房室同步,恢复机械和电同步,3.,改善室间同步,双心室起搏电极放置位置,右房电极,冠状窦电极,右室电极,2005年?新英格兰医学杂志?公布CARE HF研究,CARE HF研究说明较单纯全面药物治疗，心脏再同步治疗CRT:,显著降低所有原因死亡率达36%,显著降低心衰住院率52%,显著改善NT-pro-BNP,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗,1、受体阻滞剂,2、钙通道阻滞剂,3、ACE 抑制剂,4、维持窦性心律,5、肺淤血病症明显者静脉扩张剂、利尿剂,6、禁用正性肌力药物,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭:,1、定义：病症持续且对各种治疗反响较差的充血性心力衰竭。,2、治疗：重点应放在,(1)重新估价原有心脏病的诊断,(2)深入分析改变了的心脏生理机制,(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素,(4)分析既往治疗的经验和教训,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,左室心腔增大，LVEF40%,去除或缓解根本病因和诱因,瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定,冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定,判断液体潴留情况,有液体潴留的病症和体征,无液体潴留的病症和体征,利尿剂,应用至病情控制长期维持,ACE抑制剂,NYHA I、II、III、IV级,-阻滞剂,主要为NYHA II、III级,地高辛控制病症,NYHA II、III、IV级,病因和发病机制,心脏解剖和功能的突发异常,1、,AMI、,乳头肌断裂、室间隔破裂,2、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔,3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,临床表现,三大表现,:,急性肺水肿：,突发呼吸困难,、频繁咳,嗽、,咳粉红色泡沬样痰,、,致缺氧时可有紫绀、,交替,脉,、,奔马律,交感神经兴奋：,面色苍白、大汗、烦躁,心源性休克：,低血压及低灌注,治 疗,1、体位,：坐位、双腿下垂。,2、吸氧,：,1020ml/min,3、吗啡,：,治疗急性肺水肿极为有效的药物,。,减弱中枢交感冲动；,扩张外周动、静脉；,镇静，减轻烦躁不安；,510mg iv,每间隔,15,分钟一次。,因其可抑制呼吸而加重二氧化碳潴留，故不宜 用于伴二氧化碳潴留者，,也不宜应用大剂量，因可促进内源性组胺释放，导致外周血管扩张，血压下降。,治 疗,4、快速利尿：速尿2040mg iv，同时有静脉扩张作用。,5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油；收缩压在90-110mmhg之间应谨慎使用，而收缩压?90mmhg那么禁忌使用。重组人脑利纳肽；推荐短期3天左右应用急性失代偿性心衰。乌拉地尔；推荐用于高血压性心脏病，缺血性心肌病和扩张性心肌病引起的急性左心衰。,治 疗,6、正性肌力药,：洋地黄、非洋地黄,7、氨茶硷,：解除支气管痉挛，另有：强心、扩张血管和利尿作用。,8、非药物治疗：包括主动脉内球囊反搏，机械通气，血液净化治疗和心室机械辅助装置。,谢 谢,