凡以泻下药为主组成

,方剂学,第 章 泻下剂,一、含义,凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。,本类方主剂的立法依据,为“下”法。,二、适应证,泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。,三、分类,1.寒下 2.温下 3.润下,4.逐水 5.攻补兼施,四、注意,1.泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。,2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。,3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。,4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。,第 节 寒下,1.,适应,证,：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。,2.,组方特点,：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。,大 承 气 汤,伤寒论,【组成】,大黄,酒洗，四两（12g）,厚朴,去皮，炙，八两（24g）,枳实,炙，五枚（12g ）,芒硝,三合（9g）,【方歌】,大承气汤峻猛方，,枳实厚朴硝大黄，,伤寒阳明腑实证，,痞满燥实通下康。,【功用】,峻下热结,【主治】,1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。,2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。,3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。,【方解】,【配伍特点】,以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。,【辨证要点】,本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】,傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。,因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）,大黄牡丹汤,金匮要略,【组成】,大黄,四两（12g）,牡,丹,一两（3g ）,桃仁,五十个（9g）,冬瓜仁,半升（30g）,芒硝,三合（9g）,【方歌】,大黄牡丹硝桃冬，,泻热破瘀治肠痈。,金匮要略书中方，,适应湿热瘀滞证。,【功用】,泻热破瘀，散结消肿,【主治】,肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。,【方解】,【配伍特点】,全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。,【辨证要点】,本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,【典型病案】,宋，男，25岁。1961年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85，淋巴细胞15。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。,辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g,（后下）,，,牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。,二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华 王永炎.中国现代名中医医案精华 (第二集熊寥笙医案,),.第1版.北京出版社出版，1990:,885,）,大 陷 胸 汤,伤寒论,【组成】,大黄,去皮，六两（10g）,芒硝,一升（10g）,甘遂,一钱匕（1g）,【方歌】,大陷胸汤用硝黄，,冲服甘遂效力狂，,泻热逐水是功用，,大结胸证一扫光。,【功用】,泻热逐水,【主治】,水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。,【方解】,【配伍特点】,配伍特点：全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。,【辨证要点】,本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬,满、疼痛拒按、便秘、,舌燥、苔黄、脉沉有力,为辨证要点。,【典型病案】,王某，男，,34,岁，,2000,年,1,月,20,日急诊人院，自诉,3,天前因家中琐事而心情不畅，当晚饮酒较多。第,2,天感觉肛门内有下坠感，胀痛，大便未行，小便黄，未进行治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。诊时症状同上，肛诊触及截石位,3,点处直肠内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位,3,点处粘膜充血水肿，实验室检查：,WBC,：,13.0,l0,9,/L,，,GRA,占,70,，,LYM,占,30%,。,诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠,800,万,u,，日,1,次静点，,2,天后病人体温至,39,，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹痛明显，于是给予大陷胸汤,2,剂以泻火通里，方由大黄,l0g,，芒硝,10g,，积实,15g,，蒲公英,20g,，地丁,20g,，服药后疼痛减轻，体温降至正常，大便已通，在原方基础上去积实、芒硝，又连续,2,剂，症状消失而痊愈。,第 节 温下剂,1.,适应证,：适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。,2.,组方特点,：由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。,大黄附子汤,金匮要略,【组成】,大黄,三两（9g ）,附子,炮，三枚（12g ）,细辛,二两（3g）,【方歌】,大黄附子汤，细辛加入良，,寒热并用方，温阳通腑强。,【功用】,温里散寒，通便止痛,【主治】,寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。,【方解】,【配伍特点】,通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。,【辨证要点】,本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,【典型病案】,钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：,“,君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。,依吾法两剂可愈。,”,彼曰：,“,吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。,”,即书予大黄附子汤：大黄12g，乌附9g，细辛4.5g。,并曰：,“,此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。,”,后半年相晤，据云：,“,果两剂而瘥,”,。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江:浙江科学技术出版社，1991:,166167,）,温脾汤,备急千金要方,【组成】,大黄,五两（15g）,当归 干姜,各三两（各9g）,附子 人参 芒硝 甘草,各二两（各6g）,【方歌】,温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，,攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。,【功用】,攻下冷积，温补脾阳,【主治】,阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,【方解】,【配伍特点】,配伍特点：攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。,【辨证要点】,本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】,邵某，男，,55,岁。,2002,年,12,月,14,日初诊。便秘痈疾己,5,年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己,7,天未解伴腹胀纳呆，,而色姜黄，头昏乏力，平,素脘腹冷痛、得暖则舒，,舌淡白、边有齿印，脉细,滑。,此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤加味：淡附片,(,先煎,),、熟军、当归、肉从蓉各,l0g,，干姜,89,，党参、生白术各,15g,，肉桂（后下）、甘草各,5g,。日,1,剂，水煎，上、下午各服,1,次。服,1,剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便,1,次，腹中觉暖。以后每,1,2,天解软便,1,次，,10,剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。卑其新,.,温脾汤临床应用举隅,.,实用中医药杂志,.2004,20(5):267,第 节 润下剂,1.,适应证,：适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结，小便频数等。,2.,组方特点,：常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉,苁蓉、当归等为主,组成方剂。,麻子仁丸,伤寒论,【组成】,麻子仁,二升（500g）,芍药,半斤（250g ）,枳实,炙，半斤（250g ）,大黄,去皮，一斤（500g）,厚朴,炙，半斤一尺（250g ）,杏仁,去皮尖，熬，别作脂一升（250g）,【方歌】,麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，,胃肠燥热,脾约证，服后大便能通畅。,【功用】,润肠泄热，行气通便,【主治】,胃肠燥热，,脾约便秘证。大便干结，小便频数。,【方解】,【配伍特点】,泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。,【辨证要点】,本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。,【典型病案】,吴某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（+），空腹血糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：,火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g ，白芍10g ，大黄10g ，瓜蒌12g ，薤白10g ，川楝10g，陈皮5g 。服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91.5毫克%，尿糖阴性，诸症痊可。（何任.金匮方百家医案评议. 第1版.,浙江：,浙江科学技术出版社，1991 :,182,）,济川煎,景岳全书,【组成】,当归,三至五钱（915g）,牛膝,二钱（6g）,肉苁蓉,酒洗去咸，二至三钱（69g）,泽泻,一钱半（4.5g）,升麻,五分至七分或一钱（1.53g）,枳壳,一钱（3g）,【方歌】,济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，,温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。,【功用】,温肾益精，润肠通便,【主治】,肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。,【方解】,【配伍特点】,补泻结合，寓通于补，标本同治，重在温润通便。用药灵巧，寓降于升，相反相成。,【辨证要点】,本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结、小便清长、腰膝酸冷、舌淡苔白、脉沉迟为辨证要点。,【典型病案】,黎某，女，,69,岁。便秘数年，常口服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏无力，伴有头晕、食欲不振、面色无华、腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减。,7,剂，水煎服，治疗,7,天后大便,1,次,/,天，,.,每次排便约,10 min,，无其他不适。守方调理,15,天痊愈，停药后未复发。陈炳权,.,济川煎加减治疗老年习惯性便秘,32,例,.,天津中医药,.2004,21(3):184,第 节 逐水剂,1.,适应,证,：适用于水饮壅盛于里的实证。症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等。,2.,组方特点,：常以峻下逐水药物如大戟、芫花、甘遂、牵牛子等为主组成方剂。,十枣汤,伤寒论,【组成】,芫花熬 甘遂 大戟,各等份,【方歌】,十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花，,悬饮咳唾胸胁痛，枣汤冲服水饮下。,【功用】,攻逐水饮,【主治】,1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。,2.实水。一身悉肿，尤以腰以下为重，腹胀喘满，二便不利。,【方解】,【配伍特点】,集性烈峻猛的药物为一体，逐水力强；配甘缓益胃之大枣，兼顾正气。,【辨证要点】,本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦者为辨证要点。,【典型病案】,范某，男，,31,岁，农民。因胸痛、气短,1,周为主诉于,1999,年,7,月,25,日入院。,1,周前无明显原因出现左侧胸部疼痛，感气短，咳嗽无痰，转侧及咳嗽时胸痛加重，纳差，乏力，盗汗、曾在当地用青霉素治疗无效而住我院。入院查体见：,T 37.7,、,P86,次,/min,、,R25,次,/min,、,Bp 14.5/12kPa,，神志清，精神差，左侧胸前饱满，叩诊自第,2,肋以下浊音，呼吸音及语音传导消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界向右侧移位，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。,实验室检查：血常规：,RBC,：,3.22,10,12,/L,，,WBC,：,6.2,10,9,/L,，,PLT,：,117,10,9,/L,，,ESR,：,75mm/h,。尿及粪常规（）；胸片：左侧胸腔积液，左斜裂叶间胸膜肥厚，,B,超示：左侧胸腔积液（大量）。据舌、脉、症辨证为悬饮，证属饮停胸胁，西医诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液（左），即给子雷米封,0.3,，利福平胶囊,0.45,，链霉素,0.75,，肌注三联抗痨，并予入院当日给子十枣汤胶囊,1,粒，服药,1h,后出现腹鸣，泻下稀水样便,5,6,次，第,2d,病人感气短明显减轻，于,7,月,26,日在局麻下抽胸水,500mm1,左右。,病检示：未查见癌细胞，查见较多量淋巴细胞，常规加生化检查示：淡黄色，微浊，有凝块，李凡他试验阳性，细胞计数,2.16G/L,，分类：淋巴细胞,91%,，中性粒细胞：,0.9%,，,3d,后病人舌质淡红、苔薄白，脉弦，感气短减轻，乏力，考虑邪去大半，正气渐虚，再投加味十枣汤,1,粒，,1h,后大便,3,次，为稀水样便。第,8d,复查胸片及,B,超示：胸腔积液吸收，但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚。病人第,l0d,出院继续抗痨治疗，嘱注意复查肝功。王彩琴,.,加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液,68,例,.,陕西中医,.2001,22(4):193,第 节 攻补兼施剂,1.,适应症,：适应于里实正虚而大便秘结之证。症见腹满便秘，神倦少气，或燥屎不行，下之不通，口干舌燥，苔黄燥，脉沉细弱等 。,2.,组方特点,：处方常以攻下药如大黄、芒硝等配伍益气补血养阴药如人参、当归、生地黄、玄参、麦冬等组成方剂。,黄 龙 汤,伤寒六书,【组成】,大黄,（9g）,芒硝,（12g）,枳实,（9g）,厚朴,（3g）,当归,（9g）,人参,（6g）,甘草,（3g）,（原书未著剂量）,【方歌】,黄龙厚朴枳硝黄，,归参甘桔枣生姜，,攻下热结益气血，,正虚便秘用此方。,【功用】,攻下通便，补气养血,【主治】,阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,【方解】,【配伍特点】,理气攻下与益气养血并用，寓补于攻，攻补兼施；桔梗开宣肺气，使降中有升，蕴,“,欲降先升,”,之理。,【辨证要点】,本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结、或自利清水、脘腹胀满、身热口渴、神倦少气、舌苔焦黄或黑、脉虚为辨证要点。,【典型病案】,程某，男，,66,岁，退体干部。,2000,年,5,月,14,日初诊。,5,日前患者因过食油炸食物（,500g,），食后即感胃肮部不适，继而出现脘腹胀满，呕吐，呕吐物为未消化食物，味酸腐,.,，经门诊中、西药治疗无效而收住入院。入院后经纤维胃镜检查提示：十二指肠球炎伴幽门梗阻。诊时症见：患者神疲少气，肮腹胀满，痛处拒按，口干舌燥，舌苔焦黄，脉弦而数。,证属阳明腑实兼气血虚弱。治宜泻热通便，益气养阴。方用黄龙汤加减：大黄,10g,（后下），芒硝,10g,（冲服），积实,10g,，厚朴,10g,，甘草,5g,，党参,10g,，当归,l0g,，麦冬,l0g,，大枣,3,枚，生姜,3,片，服上药,1,剂大便即通，,2,剂后脘腹胀痛基木消失。继用参苓白术散调治而愈。刘同达,.,黄龙汤临床应用,.,安徽中医临床杂志,.2001,13(4):300,谢 谢,