糖尿病治疗新理念肖意林

,*,54,54,54,54,山东省内分泌与代谢病研究所,Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases,糖尿病治疗新理念,山东省医学科学院糖尿病专科医院,山东省内分泌与代谢病研究所暨医院,肖意林,糖尿病的发病趋势和流行特点,中国,4000,万,每天新增,3000,人,居世界第二位,截至,2006,年，全球共有糖尿病患者,1.75,亿,糖尿病向低龄化发展,1,2,3,我国糖尿病流行趋势,糖尿病已成为一个新的流行性疾病,全球糖尿病人约,2,亿，,2025,年可达,3,亿,新增加的糖尿病患者约,2/3,或,3/4,在发展中国家,中国约,5000,万，占全世界总数,1/4,中国糖尿病人每年新增,120,万,糖尿病的现代概念,糖尿病是一组由于胰岛素分泌及,或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢性疾病群（高糖,高压,高脂,高尿酸,高微量尿蛋白,高体重,高腰围,高血凝状态,高内脏脂肪,高炎症状态等代谢改变,).,长期血糖控制不良的患者,可伴发各种器官并发症,尤其是眼、心脑血管、神经损害及肾功能不全或衰竭,导致残废或早亡,.,糖尿病的危险因素,有多饮，多尿，多食者,有原因不明的体重下降者,有糖尿病家族史，,35,岁以上者,皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者,频发疖痈者,容易疲劳者,分娩过具大胎儿者,(4kg),有过尿糖阳性，或高血糖史者,过度肥胖或超重者,糖尿病的症状,糖、脂、蛋白质,代谢紊乱征候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍,慢性物质代谢紊乱的表现,三多一少、儿童 生长,障碍等,急性物质代谢紊乱的表现,酮症酸中毒、非酮症,高渗综合征,器官功能障碍的表现,眼、神经、心血管并发症,感染,皮肤、外阴、泌尿道感染、肺结核等,无任何症状查体时发现,超重和肥胖,2,型糖尿病与严重的微血管和大血管 并发症相关联,视网膜病,青光眼或白内障,肾病,神经病变,微血管病变,大血管病变,脑血管疾病,冠状动脉疾病,外周血管疾病,糖尿病是百病之母，危害主要来自急,慢性发症,医疗花费极高,致残、致死率极高,糖尿病诊断新标准,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l (126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),4.,糖化血红蛋白,6.5%(2010,年,1,月,ADA,指南）,儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病的分型及所占的比例,1,型糖尿病,3.0%,2,型糖尿病,95.0%,妊娠糖尿病,1.5%,特殊类型糖尿病,0.5%,（包括继发性糖尿病）,伴,糖尿病的遗传综合征,细胞遗传缺陷,胰岛素作用遗传缺陷,2,型糖尿病,1,型糖尿病,非常见免疫中介型,妊娠糖尿病,内分泌腺病,药物,胰外分泌病,感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H,III-A,III-B,II,I,III-G,IV,III-D,III-E,III-C,III-F,胰岛素分泌及,/,或作用不足,2,型,糖尿病,所谓,2,型糖尿病，是出现糖代谢调节失代偿时,代谢综合征,的一种表现形式，除血糖增高外，大多还存在高血压、高血脂、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高尿酸、高微量蛋白尿、高内脏脂肪、高胰岛素血症等异常变化中的两项以上。,2,型糖尿病的发生,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,但糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减,2,型糖尿病,细胞功能障碍,胰岛素抵抗和,细胞功能障碍,是,2,型糖尿病发病的中心环节,Insulin,resistance,Genetic susceptibility,obesity, Western lifestyle,Type 2 diabetes,IR,b,-cell,dysfunction,Rhodes CJ & White MF.,Eur,J,Clin,Invest,2002; 32 (Suppl. 3):313.,2,型,糖尿病的阶段,细胞功能,(%),餐后,高血糖,糖耐,量,异常,型糖尿病,第一阶段,型糖尿病,第二阶段,型糖尿病,第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离,确诊时间（年）,糖尿病的治疗模式,一般（常规）治疗,控制“三多一少”症状,强化治疗,严格控制血糖（,DCCT;UKPDS),超强化治疗,(,个体化综合治疗,),除严格控制血糖外,还要严格控制血压、血脂、血黏度、高血凝状态等,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险,提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分,考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素,综合性的治疗,饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗,降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2,型糖尿病控制目标,理想,尚可,差,血糖,(,mmol,/L),空腹,非,空腹,4.4,6.1,4.4,8.0,7.0,10.0,7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80,140/90,140 /90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol,/L),1.1,1.1,0.9,0.9,TG(mmol,/L),1.5,2.2,2.2,LDL-,C(mmol,/L),4.0,为什么血糖控制达标困难？,缺乏明确的血糖良好控制的目标,缺乏医患良好的配合,高血糖的控制与高血压、,脂代谢紊乱关系复杂,血糖监测不充分,糖尿病治疗应合理科学,早期治疗,长期治疗,系统治疗,个体化治疗,综合治疗,早期治疗,早发现,早诊断,早治疗,定期健康查体，及时进行干预。,把血糖尿糖尽早控制到正常或接近正常范围。,避免并发症的发生 。,糖尿病的高危人群,如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎儿分娩者等，要定期随访，最好经常检查,血糖,，有条件早做,胰岛功能检查,。如发现胰岛功能受损，出现了高胰岛素血症或,IGT,或,IFG,等，要引起重视，早干预治疗，使其重返健康。,空腹血糖,5.6,；餐后,2,小时血糖,7.8,胰岛功能检查,=,OGTT+InsR,长期治疗,一旦确诊糖尿病，就要终生坚持治疗，持之以恒。不要随意中断，间断或停止治疗。,系统治疗,对病情做一个全面的了解并制定个体化的治疗计划，这个计划应包括饮食、运动和药物治疗并不断监测疗效 。,根据个体情况的变化 ，经常,调整方案,，把病情,控制达标,。,个体化治疗,病人的基本情况不同,身高、体重、生活习惯、家族史、职业特点,病人的糖尿病病情不同,病程、病理、病因、病情、疾病类型 、,胰岛功能的情况,并发症和伴发病的情况不同,血压、血脂、肾脏、心脏、神经损害,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m,.,p.m,.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin,(U/ml),Glucose,(mg/dl),Time of Day,血浆胰岛素释放试验曲线图,低平,延时,抵抗,正常,综合治疗,合理计划因人而异的,饮食处方,积极适当的个体化,运动与静养处方,针对不同病情的,药物治疗处方,（,包括各种并发症的综合治疗，特别关注血压、血脂、肥胖及心脑血管）,定期复诊及时调整治疗计划,饮食处方,原则为,合理、计划、有序、规律,甜,食不吃、,咸,食少吃、少量多餐、总量控制、戒烟少酒,油,炸、油腻、动物内脏及皮少吃或不吃、粥少喝,特殊情况下,如 心、肾并发症、血脂紊乱、儿童和孕妇，（豆制品、蛋白、脂肪等）,饮酒和吸烟的问题,运动与静养处方,有氧运动或伸展运动,采用,1,、,3,、,5,、,7,法锻练,形式（慢跑或快走）,、,量（,5000,到,10000,步）、强度（全身微热）,年龄、职业、心血管、肾、眼、神经并发症情况,个体化运动方案。,常用降糖药物,促,胰岛素分泌剂,磺脲类药物：如,格列本脲、格列奇特,、,格列吡嗪、格列美脲,等,非磺脲类药物：如瑞格列奈、那格列奈,胰岛素增敏剂类药物,双胍类药物：如二甲双胍,胰岛素增敏剂：如吡格列酮、罗格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂类药物,如阿卡波糖、伏格列波糖,常用的胰岛素剂型,重组人胰岛素：,短效： 如甘舒霖,R,等,中效： 如甘舒霖,N,等,预混双时相： 如甘舒霖,30R,、甘舒霖,50R,等,动物胰岛素短效、中效、长效,胰岛素类似物：,超短效类：门冬胰岛素、赖脯胰岛素,长效类： 甘精胰岛素、地特胰岛素,肠促胰岛素及类似物：,GLP-1,、,DPP-4,（口服）,据,HbA1c,情况采取早期联合药物治疗,2,型糖尿病防治指南,.,中华内分泌代谢杂志,.2008.24(2):2-1-22.,超重,BMI,24,肥胖,28,2007,年版中国,2,型糖尿病防治指南,UKPDS,显示：,无论采取何种,口服药,治疗方案，随着病程延长，,细胞功能进行性下降,UKPDS.Diabetes 44:1249-1258,1995,年,2,型糖尿病病理生理新,理念,（,2008,年,6,月）,68th ADA,Banting,奖,Ralph A.,DeFronzo,胰岛,细胞分泌胰岛素减少,肝糖生成增加,肌肉葡萄糖摄取减少,脂解增加,胃肠道肠泌素影响减弱,胰岛,细胞胰高糖素分泌增加,肾葡萄糖重吸收增加,脑神经递质功能障碍,高血糖,核心病因,“,三,雄,”,“,八,霸,”,2,型糖尿病的核心病因及结局,大小血管并发症,肝糖生成增加,肌肉葡萄糖摄取减少,脂解增加,细胞功能障碍,高血糖,/IGT,HDL,小而致密,LDL,高血压,内皮功能障碍,/,微蛋白尿,低纤维蛋白溶解状态,炎症,McFarlane S, et al. J,Clin,Endocrinol,Metab,2001; 86:713718.,Leiter,LA,Diabet,Med 2005;22:963,2008 ADA,Banting,Lecture,DeFronzo,年龄,基因,高糖毒性,高脂毒性,肠泌素效应,胰淀粉样多肽（,IAPP,）沉积,细胞数量减少,胰岛素分泌减少,胰岛素原处理减退,胰岛素抵抗,遗传和环境因素,最新,ADA,指南高血糖管理流程,加,磺脲类,加,格列酮类,加,用基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化,+,二甲双胍,+/-,格列酮类,诊断,生活方式干预,+,二甲双胍,A1C,7%,否,是,*,加,基础胰岛素,-,最有效,否,A1C,7%,是,*,加,磺脲类,-,最便宜,A1C,7%,否,是,*,加,格列酮类,-,没有低血糖,是,*,A1C,7%,否,加,基础胰岛素,A1C,7%,否,是,*,胰岛素强化,A1C,7%,否,是,*,*,每,3,个月，至少每,6,个月,1,次检测,HbA1c,，直到,7%,起始治疗,最终治疗,胰岛素治疗与,B,细胞功能,关系,帮助推车 还是疲马加鞭,胰岛素,助力,促泌剂,快鞭抽病马,T2DM,选择胰岛素治疗的依据和价值,基本出发点,: T2DM,病理生理变化,-,胰岛,-,细胞功能衰竭,治疗需要,:,T2DM,病情进行性加重,改善预后,:,早期应用改善,胰岛,-,细胞功能，,中后期应用减 少并发症发生发展,治疗方式：,胰岛素补充治疗为主,T2DM,胰岛素治疗的益处,早期胰岛素治疗可以逆转或改善糖代谢紊乱状态,胰岛素治疗可以有效保护胰岛,B,细胞，延缓其功能衰竭,胰岛素治疗可以提高糖尿病控制达标率,胰岛素治疗可以减缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,胰岛素治疗可以提高糖尿病患者的生活质量,其他疾病,27.3,消化系统疾病,8.3,呼吸系统疾病,4.4,7.4,心血管疾病,39.8,恶性肿瘤,糖尿病,12.7,糖尿病死亡占第三位,N=7148, 10-,年,随访时间,(1986-1995),缺血性心脏病,75%,脑血管疾病,13%,肾病,7%,其他,5%,目前糖尿病的死因,血糖的控制指标,理想,一般,差,空腹血糖（,mmol/l,）,4.4-5.6,7.0,餐后血糖（,mmol/l,）,4.4-8.0,10.0,糖化血红蛋白,(%),7.5,A reduction in HbA,1c,is associated with a reduction in,complications,Deaths related to diabetes*,21%,Stratton IM,et al,.,BMJ,2000;,321,: 405412.,Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *,37%,12%,Amputation or fatal peripheral blood vessel disease*,43%,Stroke,*,Heart attack,*,14%,*,p0.0001,* p=0.035,1%,HbA,1c,体重的控制目标,理想,一般,差,体重（,BMI,）,男,女,25,24,27,=27,=26,超重、肥胖的后果,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常,高尿酸血症和痛风,中风,糖尿病,骨关节炎,癌肿,49,1,2,1,Gestrte,Glukose,-,toleranz,正常,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1,1,G,l,u,k,o,s,e,resistenz,G,l,u,k,o,s,e,(,m,m,o,l,/,l,),K,a,r,d,i,o,v,a,s,k,u,l,r,e,s,R,i,s,i,k,o,IGT,心血管风险,胰岛素抵抗,血糖,(,mmol,/L),心血管风险，时钟早已启动,糖尿病,降脂,降压药物应用的重要性,糖尿病就是心脑血管疾病，是同一病理变化在不同器官的表现。,降压比降糖更重要，减少靶器官的损害。,糖尿病的直接死因就是心脑血管病发症，降脂治疗很重要。,血脂,血压的控制目标,理想,一般,差,总胆固醇（,mmol/l,）,=4.5,=6.0,高密度脂蛋白（,mmol/l,）,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三脂（,mmol/l,）,1.5,=2.2,低密度脂蛋白（,mmol/l,）,4.0,理想,一般,差,血压（,mmHg,）,130/80 =,140/90,UKPD,：严格控制高血压是与糖尿病相关性死亡下降,32%,，任何与糖尿病相关时间下降,24%,，脑卒中下降,44%,，,LDL-c,水平降低,1mmolL,，冠心病风险降低,57%,，而使,HDL-c,水平升高,0.1mmolL,，冠心病风险可降低,15%,。,ADVANCE,：,2,型糖尿病患者接受降压治疗具有叠加作用，发生肾脏并发症、心血管死亡和全因死亡的危险分别下将,33%,、,24%,和,18%,。,糖尿病治疗的目的,近期目的,1,、,血糖达标或接近达标。,2,、,并发症晚出现、不出现或减轻及治愈已出现的并发症。,远期目的,1,、,给生命以时间,健康长寿,。,2,、,给时间以生命,能享受人生美满生活,。,路漫漫其修远兮，求索，求索，求索！,Thank you,！,T2DM,是以高血糖为特征的心血管疾病，,T2DM,患者为多个心血管危险因素的聚合体，为改善,T2DM,患者的临床结局，在临床工作中应严格按指南要求，在药物治疗上全面落实循证医学研究肯定有效的预防糖尿病并发症的基本措施，即以降糖和降低,LDL-c,为主的调脂、降压、抗凝的综合治疗。,