XXXX-12-11冠心病调脂策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,调脂治疗的安全性与依从性,1,他汀类药物的临床益处,使患者长期获益,降低心血管事件的发生率,降低死亡率,2,美国心脏病学杂志主编,Roberts,教授 对,他汀类药物评价：,“,他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。,“,3,他汀类药物的多效性：,降低,LDL-C,降脂之外的作用,抗炎、抗氧化、抗栓、稳定斑块作用,4,NCEP ATP III,指南最新报告他汀治疗的原则,强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险因素分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别达到不同的降脂目标，以获得更好的临床益处。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,5,治疗性生活方式改变（,TLC,运动、控制体重、低脂饮食等）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为,TLC,以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,NCEP ATP III,指南最新报告他汀治疗的原则,6,根据危险分层， 确定个体化治疗方案,极高危,(Very high risk),人群,高危,(High risk),人群,中度高危,(Moderately high risk),人群,中度危险,(Moderate risk),人群,低危,(Low risk),人群,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,7,根据危险分层， 确定个体化治疗方案,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群,高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别,8,极高危,(Very high risk),人群,：,存在确定性的心血管疾病，加以：,(1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病；,(2) 严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；,(3) 代谢综合征的多种危险因素，尤其是,TG 200mg/dl+,非,HDL-C 130mg/dl,且,HDL-C40mg/dl；,(4),急性冠脉综合征。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,危险分层极高危人群,9,极高危人群的治疗目标及切点,对极高危,(Very high risk),人群的治疗策略,：,原则：,早期、大剂量给予他丁类药物,推荐的,LDL-C,的目标值是100,mg/dl；,LDL-C100mg/dl,时开始治疗；,LDL-C 20%,11,对高危,(High risk),人群的治疗策略,：,LDL-C,目标值为100,mg/dl,如果,LDL-C100mg/dl，,可考虑选择应用降,LDLC,药物以达到,LDL-C70mg/dl；,如果高危者伴高,TG,和低,HDL-C，,可考虑合用贝特类或烟酸；,如果,LDL-C100mg/dl，,降,LDL-C,药物与生活方式改变同时进行；,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,高危人群的的治疗目标及切点,12,40,35,30,25,20,15,10,5,0,4S,AFCAPS/TexCAPS,ALERT,CARE,HPS,LIPID,LIPS,PROSPER,WOSCOPS,ASCOT,*Cardiac death or nonfatal MI,大型临床研究结果证实：,他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异,Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22,Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31,普伐他丁,来适可,来适可,13,他汀类药物的调脂特点,药物,LDL-C HDL-C,甘油三酯,氟伐他汀 80,mg -38% +21% -31%,普伐他汀 40,mg -34% +12% -24%,辛伐他汀 40,mg -41% +9% -18%,阿托伐他汀 20,mg -43% +9% -26%,氟伐他汀可显著升高,HDL-C,达21%。,Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792,14,他汀治疗的依从性问题,15,他汀治疗的疗程,他汀类药物需要长期服用,服用时间越长，获益越大,16,瑞典心脏监护室注册研究,对以下内容进行了调查,:,58 CCUs.,40 389 MI,患者，年龄, 14,days.,结 论,:,带他汀类药物出院的患者，,一年的病死率降低,37%,(p 0.001).,17,LIPID,：冠心病二级预防,在,9014,名平均胆固醇水平的心肌梗死后,/,不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访,6.1,年,总死亡率,非致死心梗,/,冠心病死亡,冠心病死亡,血管重建,中风,- 22%,P0.001,- 24%,P0.001,- 24%,P0.001,- 20%,P0.001,- 19%,P=0.048,18,来适可临床研究,疗程,：,研究题目,LCAS,FLARE,LiSA,ALERT,LIPS,FAME,研究人群及结果,研究时期,2.5,0.8,1,病人数,429,1,054,365,是否发表,+,+,+,-,+,-,老年患者的发病率和死亡率的 一级预防研究,轻、中度冠心病患者,高脂血症,预防,PTCA,术后再狭窄的发生,肾移植患者中冠心病的预防性,研究,冠脉血管成形术后的二级预防研究,3.5,3.5,5,2,100,1,677,6,000,重度粥样硬化患者的心血管,危险性,19,LIPS,来适可,显著降低,PCI,患者的长期（,4,年）发生心血管事件的风险,来适可,l,显著降低主要不良心血管事件,(MACE),达,22%,(p = 0.01),70,0,80,90,100,无,MACE,生存时间,0.0,0.5,1.5,2.5,3.5,随机年数,安慰剂,2.0,3.0,4.0,1.0,Serruys et al. JAMA 2002;287:32159,20,NCEP ATP III,他汀治疗的依从性的阐述,要最大限度地降低,CHD,危险，使临床实践的效果与临床试验所反映的裨益相近，关键在于医务人员和病人都坚持降胆固醇治疗。这就需认真关注依从性问题。,ATP ,专家委员会,JAMA 285,：,2486,；,2001. 5 - 16,21,NCEP ATP III,指南建议采用先进的多学科方法，发挥病人、临床医生、医疗系统的积极性，做到全人群受益于冠心病的一级和二级预防。,ATP ,专家委员会,JAMA 285,：,2486,；,2001. 5 - 16,NCEP ATP III,他汀治疗的依从性的阐述,22,他汀治疗依从性的临床实践,临床医生需要根据患者的个体化状况， 包括病人的一般状况，血脂异常情况，,经济承受力，合并疾病及用药情况综合考虑治疗措施， 以提高患者的依从性,。,23,氟伐他汀用于冠心病的经济学评价,评价冠心病患者,PCI,术后经济学的关键决定因素包括：,氟伐他汀减少急性心梗、随后,PCI,或冠脉搭桥术的需求、心源性死亡的疗效；,氟伐他汀的费用。,评价方法：应用,Markov model,计算每延长一个质量调整生命年增加的费用。,结论：冠心病患者,PCI,术后应用氟伐他汀是有效并且经济的方法。,Pharmacoeconomics.2004;22(8):52535,24,目的：,评价冠心病患者在首次,PCI,术后应用氟伐他汀的费效关系,比较：,PCI,术后立即应用氟伐他汀80,mg/d,PCI,术后发生非致死性,MACE,后开始应用氟伐他汀80,mg/d,LIPS,研究的费效关系评价,Annals of Pharmacotherapy,: 2005:39(94)：610-6,25,结果,：,PCI,术后立即应用氟伐他汀治疗可延长预期寿命0.78年。,PCI,术后立即应用氟伐他汀治疗在每个生命年可节省费用13505。,伴有糖尿病的患者，其费效比更低，每个生命年可节省费用9396。,对于多支血管病变的患者，其费效比也较低，每个生命年可节省费用9662。,LIPS,研究的费效关系评价,Annals of Pharmacotherapy,: 2005:39(94)：610-6,26,他汀治疗的费用负担,选用治疗费用较低的药物会更好地满足患者的需求，提高患者治疗的依从性,。,27,1个月,3个月,半年,1年,来适可,?,40,mg*7,40.00,5.71,171,514,1029,2057,舒降之,20,mg*7,62.00,8.86,266,797,1594,3189,40,mg*5,59.00,11.80,354,1062,2124,4248,普拉固,10,mg*7,60.00,17.14,514,1542,3086,3172,立普妥,10,mg*7,61.00,8.71,261,784,1569,3137,血脂康,300,mg*12,18.00,6.00,180,540,1080,2160,总费用,药品,包装,价格/单位,每日治疗,费用,如以,1,年为一个治疗周期，使用,来适可,比使用舒降之节约55%（1114）的费用,，比使用立普妥节约53（1062）的费用。,他汀类药物的治疗费用比较,28,应用来适可（氟伐他汀）可极大地降低医疗费用，减轻患者的经济负担，提高他汀治疗的依从性。,29,他汀药物的安全性,30,大剂量他汀的安全性数据,31,A to Z,的,Z,期研究的设计,24,月,4497 例急性冠脉综合征患者,安慰剂,4,个月,辛伐他汀 20,mg/d,辛伐他汀 40,mg/d x 1,月，,接着,80mg/d,0,4 月,保守治疗,早期强化治疗,随机化,2232,2265,James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716,32,A to Z,的,Z,期研究的主要终点结果,0,1,4,8,12,16,20,24,月,0,5,10,15,20,主要终点发生率 (%),保守治疗组,16.7%,强化治疗组,14.4%,P,= 0.14,HR= 0.89,CI : 0.76 1.04,高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。,James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716,33,A to Z,的,Z,期研究的安全性结果,高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加,James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716,34,TNT,研究的设计及主要疗效结果,10,001,例稳定性冠心病,患者,LDL-C: 130250 mg/dl,TG 600 mg/dl,阿托伐他汀10,mg,阿托伐他汀80,mg,4.9年,阿托伐他汀10,mg,8周，,LDL-C,达到,130 mg/dl,TNT：Treating to New Targets,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early,release,35,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀,80mg,治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加,31,例。,36,TNT,研究的安全性结果,高剂量阿托伐他汀（80,mg）,组的肝酶异常增加了6 倍，,不良事件和停药的发生率也明显增加。,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,p0.001,pp2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,四肢肌肉无压痛,下肢水肿(-),56,辅助检查,血,尿,常规,肾功能,血电解质,血糖(空腹,糖耐量),尿酸,甲状腺功能,心肌酶谱,凝血四项均正常,57,辅助检查,TC: 6.1mmol/L TG: 2.2mmol/L,LDL-C:3.0mmol/L HDL-C:1.13mmol/L,肝功能 :,ALT 72u (5-25) AST 35u(0-28),血脂分析:,r-,转肽酶50,u/L,总胆红质 15,umol/L,总蛋白,白蛋白,球蛋白均正常,58,辅助检查,心电图: 1 窦性心律,2,I avL V3-5 ST,段水平压低1,mm,T,波倒置,腹部,B,超: 1.重度脂肪肝,2.前列腺结石,入院后一周复查肝功能:,ALT 70u AST 35u,59,初步诊断,1.冠心病 不稳定性心绞痛,2高血压病3级,3混合型高脂血症,4病毒性乙型肝炎,5脂肪肝,60,治 疗,1低脂低盐饮食(主食200,g/,日),2肠溶阿斯匹林片 75,mg qn po,波立维片 75,mg qd po,洛汀新片 10,mg qd po,倍他乐克片 50,mg bid po,消心痛片 10,mg q8h po,克赛针 60,mg q12h,经上述治疗后病人胸痛消失,血压控制在,140-130/90-80,mmHg,61,问 题,1 该病人(合并乙肝,脂肪肝)是否选用他汀 类药物?,2 如果使用,选择哪种他汀类药物?,3 该类病人使用他汀类药物应注意问题?,62,总 结,他汀类药物使用在存在基础肝病(包括脂肪肝,病毒性肝炎稳定期)的患者时,用药后转氨酶升高应2倍,一般不影响治疗.,肝酶明显升高者,应减量或停药.转氨酶升高与剂量相关.,活动性肝病者应禁用.,治疗前后应密切监测肝功能变化,肝酶增高多发生在用药16周内,63,病史 男性,60,岁 平素体健 血压正常,无糖尿病,清晨,慢跑中突然剧烈,胸痛,大汗,ECG,急性下壁,MI,1,月前血糖 肝肾功正常 血脂不详,诊断 冠心病,AMI,（下壁）,病 例 2,AMI,患者应在何时化验血脂,?,A,24,小时内,B 48,小时内,C 72,小时内,D,一周内,E,出院前,？,结 合 病 例 2,讨论,下列哪些观点正确,?,A,待血脂化验结果后 尽早服用调脂药物,B,未知血脂测定结果时 可先服他汀,C,出院前服用调脂药物,D,以上都对,？,结 合 病 例 2,讨论,该患者在心肌梗死后第,5,天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol,/L,HDL0.8mmol,/L,LDL2.5mmol/L,代表基线血脂水平,?,选何药,A,代表 可用贝特类,B,代表 可用他汀类,C,不代表 可用贝特类,D,不代表 可用他汀类,？,结 合 病 例 2,讨论,胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则,早早治疗，早早获益,急性心肌梗死、,PTCA,和搭桥患者住院期间就应该开始他汀治疗,足量治疗，更大获益,起始剂量应充分，相当于来适可,80mg,（辛伐他汀,20mg,，普伐他汀,40mg,，阿托伐他汀,20mg,）,急性心肌梗死、糖尿病、,PTCA,和搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益,68,胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则,坚持治疗，持续获益,终身服用，他汀类药物的效果出现，垒以年记,关注安全，双双获益,合理使用他汀类药物在关注调脂效果的同时，还需注意安全性及药物间相互作用。只有这样，他汀类药物才会真正成为冠心病治疗的有效武器，而不是成为凶器，当医生，但是不当杀手。,69,Thank you !,