抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药临床应用思路 与制定科学的抗菌方案,传染病科,1,树立正确的抗感染思路,尽早,确定致病原,规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价,依据临床特点判断病原,参考经验疗法,针对致病原制定,较理想的抗菌方案,科学的给药方案,剂量 途径 次数 疗程 联合用药,2,“理想”,抗菌方案,抗菌作用独特,在感染部位药物浓度足够高,对患者安全,3,1,.抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、,奎奴普汀/达福普汀,产ESBL革兰阴性菌,碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素,耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星,嗜麦芽窄食单胞菌 替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒,巴坦、氟喹诺酮类,泛耐药菌（PDR） 多粘菌素,4,2008年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区12所教学医院收集36216株,KB法药敏，CLSI 2008版判断结果,G,30.5,%, G-,69.5,%,我院09年细菌耐药监测结果,G,413株,G-,1452株,（22.14,%,） （ 77.86,%）,5,感染变化,G,-,(,69.5%,),肠杆菌科,耐药,产,ESBLs,增加,葡萄糖,非发酵,菌,耐药增加,(绿脓、不动、产碱),G(30.5),耐药葡,(,MRSA MRSE,)，PISP,肠球,菌,混合感染多,真菌增加,6,非发酵菌,不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,头孢哌酮/舒巴坦,对大多数非发酵菌均具良好作用,哌拉西林/三唑巴坦,对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强,环丙沙星,对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好,SMZ-TMP,对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用,7,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐甲氧西林表葡菌（MRSE）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,高产头孢菌素酶（AMPC酶）,碳青霉烯类酶（金属酶及-内酰胺酶）,8,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸,抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强,凝固酶（-） 对其他稍差,葡稍差,耐药,少,少,已出现 单用，易产生,入CSF,可透过,可透过,少 少,T1/2（h） 6 6 47 14,毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微,人综合症,TDM 必要时 必要时 不需 不需,给药途径, ,.IM.,.PO.,外用,9,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂,主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用,作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性,口服全吸收,主要用于,耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,10,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻,2008 56.2% , 43.6%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,11,肠杆菌科产ESBLs比例2008,大肠杆菌 56.2%,肺杆 43.6%,奇异变形 16.9%,12,E.coli/ELBLs,13,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌 肺杆 奇异变形,E+ E- E+ E- E+ E-,噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4,他定,27.3 2.8,51.3,8.1 27.9 4.8,吡肟,32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3,哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7,环丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9,SMZ-TMP 73.1 53.9 66.6 24.5 88.2 52.1,14,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌 肺杆 奇异变形,E+ E- E+ E- E+ E-,亚胺培南,0.3,0.2,1.5,0.9,1.2,1.7,美罗培南,0.3,0.2,1.5,1.1,0,1.4,厄他培南,0.7,0.5,2.0,2.3,0,4.6,哌拉三唑,5.6,2.4,24.2,8.2,2.4,4.1,哌酮/舒,6.2,1.1,14.3,4.5,1.2,2.4,西丁,12.6,8.5,22.4,13.4,11.4,4.5,阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2,15,ESBL,S,感染的用药,*,碳青霉烯类,* 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）,* 头霉素类,* 三、四代头孢不确切,16,碳青霉烯类临床重大价值,17,碳青霉素类主要适应证,产ESBLs多重耐药菌严重感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等,不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染,18,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 Meropenem 克倍宁,Imipenem 比阿培南 Panipene,Biapenem,G+ + +,+,肠杆菌科 +,+,+,绿脓杆菌 +,+,+,厌氧菌 + + +,对去氢肽酶 不稳 稳定,尚稳,稳定性,中枢毒性,+,+,+,19,厄他培南与亚胺培南的比较,20,国内已有供应的新品种,上市年份 已批适应证 首创公司 特点 剂量,多尼培南 日2005 复杂腹腔内感染 日本盐也义 对绿脓和PRSP 0.251g qd,Doripenem 美2005 复杂泌尿感染 优于美罗,对肾 tid,VAP 去氢肽酶稳定,中,枢神经毒性低,法罗培南 日1997 皮肤软组织感染 日本山之内 口服给药方便 150200mg,Faropenem 呼吸系感染 tid,妇产科、口腔感染,21,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂,灭活,-,内酰胺酶,酶抑制剂,头孢或青,头孢或青到达,青霉素结合蛋白,头孢或青,可能被,-,内酰胺酶降解,22,酶抑制剂复合剂要求,1.青或头孢对酶不稳定,2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近,3.配对比例最适,23,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸,抑酶作用 ,入CSF ,国产 ,b,内酰胺酶抑制剂,24,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,肠杆菌科 + + + + +,绿脓、沙雷,+ +,+,+,不动杆菌, ,肠球菌 + + + +,+,嗜麦芽窄食,单胞菌,+,+,中枢感染,+, ,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,25,酶抑制剂复合剂适应证,1.,革兰阴性杆菌产酶株,、,耐药株,包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。,2.,混合感染,：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染,3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,26,头霉素,二代头孢,+,抗厌氧菌,头孢西丁 Cefoxitin,头孢美唑 Cefmetazole,头孢替坦 Cefotetan,头孢拉宗 Cefbuperazone,头孢咪诺,Cefminox,27,头孢西丁,头孢美唑,对需氧菌 +,+,对厌氧菌 +,+,对脆弱类杆菌 + + - +,对酶 稳定 稳定,肌注,1g 22.5mg/l,90.1mg/l,静推1g 124.8mg/l,354.5mg/l,CSF,+,+,28,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数,),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,29,非发酵菌的耐药率,30,非发酵菌的耐药率,31,大环内酯类,具大环内酯环,14元环,红霉素,、,克拉霉素,、,罗红霉素,、地红霉素,15元环,阿奇霉素,16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、,乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,32,大环内酯类特点,抗菌谱,窄,。 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用,对非典型,胞内病原体,（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用,快效抑菌剂,口服吸收,组织分布广，,胞内浓度高,、难入CSF,不良反应,少,，酯化物肝毒性较明显,33,34,CAP,CAP是,社区获得性感染,最主要的感染，是,导致死亡的重要感染性疾病,美国每年有560万人患CAP，170万人因此而住院。CAP是,第六位,死亡的原因(约占14%),许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌,绝大部分,的,治疗为,经验治疗,早期及时正确选择,抗感染药物是挽救病人生命的关键,National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,35,社区获得性下呼吸道感染致病菌,CALRTIs包括：,急慢性气管/支气管炎,、,慢支急性发作、支气管扩张继发,感染、慢阻肺急性发作、肺炎等,其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌,36,中国CAP病原学,我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,中华医学会呼吸病学分会在2004年05年流调:,北京牵头的主要致病菌为：,肺炎链球菌,(,10.7%,，其中PRSP为2.9%),流感嗜血杆菌,支原体,及,衣原体,单独或混合感染比例超过,11.7%,上海牵头的主要致病菌为：,肺炎链球菌(,31%,，其中PRSP为9.1%), 流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过,15.6%,37,ATS对病原学诊断的评价,医学中心诊断,阳性率低,（50左右），费用甚高（占全部费用的20）,CAP病原体相对单纯，196695年间122篇英文文献Meta分析表明,成人CAP中,肺链占65%，流感杆菌12，非典型病原体12，,病毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时,门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有住院的重症CAP仍需要病原学检查,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,38,门诊,CDCIDSACIDS/CTSATS,大环类,大环类,原健康者：,大环类,原健康者：,大环类,多西环素多西环素有合并症：有合并症：,b,-内酰胺类FQa. COPD抗生素/激素(-),b,-内酰胺类,大环,/多西,大环类,FQ(单用),b. COPD抗生素/激素(+),(呼吸)喹喏酮类,b,-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS,大环类,c.吸入,阿莫西林/克拉维酸,大环类,CAP经验治疗推荐方案,39,住院,CDC IDSACIDS/CTSATS,普通病房,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类 IIIV代头孢,大环,类、 有合并症：,大环类,、FQ,大环类,、FQ 或FQ,b,-内酰胺类+,大环类,、,FQ,无合并症：,阿奇IV,或FQ,ICU：,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类,大环类,无绿脓危险,大环类,/FQ,大环类,/FQ,b,-内酰胺类+,大环类,FQ单用,有绿脓危险,b,-内酰胺类,FQ/AG+AZ/FQ,经验治疗方案的比较,40,中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志2006,.,10,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基,础疾病患者,肺炎链球菌、,肺炎支原体、,流感嗜血杆菌、,肺炎衣原体等,(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；,(2)多烯环素（强力霉素）；,(3),大环内酯类,；,(4)第一代或第二代头孢菌素；,(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）,老年人或有基,础疾病患者,肺炎链球菌、,流感嗜血杆菌、,需氧革兰阴性杆菌、,金黄色葡萄球菌、,卡他莫拉菌,(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙,烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯,类；,(2)-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或,联合大环内酯类,；,(3)呼吸喹诺酮类,41,中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志2006年10月,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,肺炎链球菌、,流感嗜血杆菌、,混合感染（包括厌氧菌）、,需氧革兰阴性杆菌、,金黄色葡萄球菌、,肺炎支原体、,肺炎衣原体、,呼吸道病毒等,(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射,大环内酯类,；,(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；,(3)静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射,大环内酯类,(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射,大环内酯类,42,中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志2006年10月,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,需入住ICU的重症患者,A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素,肺炎链球菌、,需氧革兰阴性杆菌、,嗜肺军团菌、,肺炎支原体、,流感嗜血杆菌、,金黄色葡萄球菌等,(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射,大环内酯类,；,(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；,(3) 静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）,单用或联合静脉注射,大环内酯类,；,(4)厄他培南联合静脉注射,大环内酯类,B组：有,铜绿假单孢菌感染,危险因素,A组常见病原体铜绿假单孢菌,(1)具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射,大环内酯类,，必要时还可同时联用氨基糖苷类；,(2)具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；,(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,43,CAP的抗菌治疗,对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以,青霉素,为首选，但,美国等则以红霉素类,为首选,中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%15%），主张用,青霉素类,，但对,疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类,如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或,-内酰胺类加大环内酯类,44,国内大环内酯类生产,生产,量大,三废处理,质量,尚存在问题,影响疗效,影响出口(价),出口应注意对方的质量要求,45,2010年药典对抗生素组分的控制,不同的抗生素,组分,通常具不同的生物学活性及毒性作用,保证多组分抗生素组成比例的,恒定,是保证其临床疗效的基础,46,对抗生素组分的控制,麦白霉素 麦迪A1和吉他霉素A6为,主组分,麦迪A1 不低于,48%,吉他霉素A6不低于,12%,麦迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于,70%,红霉素 A不低于,88%, B与C均,不超5%,47,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率,四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65,药率高,多西环素 强 0.2 3-4,95 16-18 80-95,米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75,甲烯土霉素 0.5 2 16 80,48,2.感染部位达有效浓度,严重感染,药物难以达到部位的感染,49,感染部位药物浓度足够高,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四,胆汁,大环内酯、林可、利福、,哌酮、曲松,；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,50,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测,CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度,MIC,氯 青 链 苄星青,SD 氨苄 庆大 林可,TMP 哌拉西林 妥布 克林,美洛西林 曲松 红 克拉,拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇,吡嗪酰胺 唑,肟 酮康唑 多粘,INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑,利福平 呋新 两性B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC 四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,伏立康唑 培氟,阿米卡星,万古,磷霉素,51,25 选择易到达感染部位的抗菌药,女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。,患者于12天前出现,凌晨起发热,，最高体温可达,40.0,，伴有,头痛,，,咳嗽,，咳少量白色,粘液痰,，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解. 5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC8.410,9,/L，N80。予,青霉素、,头孢曲松,抗感染,治疗，甘露醇降低颅内压，2月1,日,患者,头痛加剧,，查CSF常规：WBC,180,10,6,/L,多核55，蛋白,1.71,g/l，,糖,1.61mmol/l，,氯,115,mmol/l，涂片,抗酸杆菌未检出,，,OT试验（）,。考虑,结核性脑膜炎,可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：,两肺粟粒性肺结核可能大,。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院,52,患者既往体质一般。,否认肝炎,、,结核,、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕,304/7,周，,G2P0,。,患者,未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。,否认家属结核病史,，否认其他家族性遗传疾病史,既往史,53,入院查体,T 37 P 108,次,/,分,R 15,次,/,分,BP 110/70mmHg,。发育正常，营养一般，,神志欠清,，,烦躁,，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结,不,肿大。头颅五官,正常,，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，,对光反射迟钝,。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。,颈抵抗,，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第,5,肋间，,双肺呼吸音粗,，,未闻及干湿罗音,，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内,0.5cm,，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率,108,次,/,分,，心音有力，,律齐,，,各瓣膜区均未闻及病理性杂音，,P2=A2,。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音,4,次,/,分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均,正常,。巴氏征,等病理反射,均,未引出,。,54,200924：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%；二氧化碳分压3.84KPa；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接胆红素,6.8umol/L,；球蛋白29.0g/L；,葡萄糖8.7mmol/L,；钾3.6mmol/L；,钠132.0mmol/L,；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白,93.30,；中性粒细胞,84.3,；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。,入院辅助检查,55,分析重点,诊断、鉴别诊断,针对病原药物的选择,孕妇的药物应用,56,各种脑膜炎的CSF,病种 压力 外观 WBC N L 糖 蛋白 CL,染色 培养,化脑（未治） ,混,、,脓样,100,60,80%+,90%,化脓（治疗中） 混,1000,(60%),60%+,65%,结核性 ,毛玻璃,1000,抗酸菌,85,真菌性 常清、混 500 (13%),正常, ,隐球菌,低,病毒性 / 清 14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）,B.脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势0.6，,蛋白1000mg/L,，,糖MIC 杀菌活性TMIC,应分次给药,78,时间依赖性抗菌药（PAE短）,TMIC 疗效,给药间期0.40.5 有效率 85%,给药间期0.60.7 细菌根治率高,79,浓度依赖性抗菌药,氨基苷类 氟喹诺酮类,两性B 甲硝唑,80,浓度依赖性抗菌药,C 杀菌活性,PAE 明显,81,浓度依赖性抗菌药,药物,细菌,AUC24/MIC,Cmax/MIC,氟喹诺酮,氨基苷类,G,杆,肺炎球菌,G,杆,100125,2563,810,810,82,联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染,单药不能控制的混合感染，病原菌2种,单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染,病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染,具有协同作用的联合用药方案,83,谢 谢,84,