抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略,1,掌握抗病毒治疗时机,例1：,患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性，CD4 240/mm,3,，无临床症状，未接受抗病毒治疗。,2006年当地查CD4 120/mm,3,，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。,2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD4 39/mm,3,，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)。,入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭,2,问题：,抗病毒治疗的最佳时机是什么？,此病例治疗过程中存在哪些问题？,在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？,3,存在的问题：,是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？,错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机会性感染；,未按照指南给予患者复方新诺明预防；,发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。,4,病例1：,后续治疗中可能出现的棘手问题：,病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降；,如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP? SMZ?)；,晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；,晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。,5,成人,青少年抗病毒治疗总体标准,临床标准,实验室标准,处理意见,急性感染期,任何CD4值,建议治疗,WHO期,任何CD4水平,治疗,WHO期,任何CD4水平治疗,建议,任何分期,CD4 200/mm3,治疗,WHO分期期，期,CD4计数在200-350之间，如果符合以下任何一条标准：,a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者CD4绝对数下降100/mm3,b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上,c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性,建议治疗,6,抗病毒治疗的临床适宜性,总的原则,：,在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染；,先治疗不稳定的慢性疾病,：,高血压、糖尿病等；,肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗；,合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。,）,7,病例2：,患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗。,1个月前发热呈持续高热（39-40,），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊。,门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X10,9,N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm,3,。,8,病例2：,艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象；,HIVTB的抗病毒治疗时机？,HIVTB抗结核药的应用原则？,HIVTB抗病毒治疗方案的选择？,9,TB/HIV,双重感染的治疗标准,(WHO),CD4 计数,治疗推荐：优先考虑抗结核治疗,CD4 350 mm3,先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者进行抗病毒治疗。在抗结核治疗过程中出现,期或,期除结核外其他疾病时，建议随时开始抗病毒治疗,10,HIVTB的抗结核治疗,通常推荐方案：2RHEZ4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议；,不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案；,利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用；,11,HIVTB的推荐抗病毒治疗方案,推荐方案：AZTD4T+3TC+EFV,备选方案：AZT+3TC+ABCTDF,AZTD4T+3TC+NVP,12,药物不良反应的正确判断与处理,掌握抗病毒药物不良反应的特点,定期监测药物不良反应,告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈,及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗,13,抗病毒治疗常见的服药问题,：,“一旦开始抗病毒治疗后，就不能停药”,患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗，无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗，不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡。,14,重症红斑性剥脱性皮炎,15,抗病毒治疗常见的服药问题:,“可能是某种药物的副作用，把它停了吧”,患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案。3月前感胃脘部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适，医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。,来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法取活组织病检。,16,抗病毒治疗常见的服药问题,“按药物说明书吃药”,患者来自我省艾滋病低发地区的农村，或许发药人员未经过培训，真不知道如何服药；或许医务人员责任心不强，对病人、对工作敷衍塞责。,后果：服药错误或依从性差，最终治疗失败。,17,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者正确的服药方法：,如：,依非韦伦（EFV）早晨服；,DDI咀嚼片未空腹或未嚼服；,AZT一天2次，1次2片；,未告知患者正确的停药方法：,含NVP或EFV的方案，同时停药,18,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者常见的不良反应，未监测不良反应。,患者张某，以极度乏力、心慌、头晕就诊，查体重度贫血貌，血常规Hgb 32g/L,询问病史：抗病毒治疗,（AZT+DDI+NVP）,7个月，从未检查过血常规、肝功能等。,19,关于抗病毒药物的更换,治疗方案的制定遵循一定的原则：,2NRTIs +1NNRTI,或2NRTIs+1PI（PI/r）,或3NRTIs（AZT+3TC+ABC-不作为一线方案）,由于药物不良反应更改方案：一般在同一类药物中调整，如AZT- D4T，NVP- EFV,如果考虑治疗失败，要考虑交叉耐药问题：NVPEFV可能是无意义的。,20,关于二线药物克力芝：,所有有效的二线ART方案中的PI，都是利托那韦增效后的PI方案（PI/r）,目前我国选用的是克力芝（落匹那韦/利托那韦）胶囊，成人3粒 BID，与食物同服。,克力芝主要副作用是腹泻，对症治疗多可缓解。,禁止与很多药物和用：西沙必利、三唑仑、辛伐他丁、利福平、利福喷丁等；,21,依从性策略,治疗前患者依从性的评估,治疗前患者的依从性教育,治疗过程中服药依从性的督导,积极处理药物不良反应，避免或减少不良反应导致的依从性下降,22,治疗前患者依从性的评估,治疗前至少预约2次门诊，每次间隔一定时间,：,了解患者的职业背景：,农民、外出打工人员、干部职员、学生等,了解患者对服药治疗的态度：,迫切、犹豫不决、无所谓、担心不良反应等,23,治疗前患者依从性的评估,注意门诊沟通的技巧：,医生的态度、语言,努力与患者建立信任关系：,24,治疗前患者的依从性教育,治疗前告知患者病情，对服药依从性至关重要。,尽可能详细地向患者介绍HIV相关知识、治疗方案、药物信息。,根据患者的个体情况，帮助患者制定服药计划,采用正反两方面的事例教育患者：,良好依从性的意义、漏服药物的危害,25,治疗过程中服药依从性的督导,每次随访要认真询问患者服药情况：,“吃药了吗？”,“药吃的怎么样？”,“漏服过药物没有？漏服了几次”,如果患者有漏服药物情况，帮助患者查找原因，帮助患者解决困难,通过患者的家人或朋友监督、提醒患者正确服药,26,由于毒副作用漏服的比例,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,发热s,(0%),烧灼,(0%),皮疹,(11%),体型变化,(13%),味觉改变,(14%),神经病变,(15%),腹泻,(16%),胃肠胀气,(17%),疲劳,(26%),头痛,(26%),恶心或上腹痛,(36%),POZ, vol 6 no. 2 May, 1998,呕吐,(59%),27,怎样提高依从性,对医生的要求：,-必须更新有关HIV、ARV、 副作用及其药物之间相互作用的知识,-必须了解病人依从性和抗药性之间的关系,-必须在治疗中表现出信心,28,怎样提高依从性,对医生的要求：,-,必须具有有效的沟通技巧，以确立同病人的信任关系,-必须具有教育病人的技巧,-必须了解和正确使用ARV药物治疗,29,怎样提高依从性,保健人员方面：,-对全体保健人员进行改善依从性的新进展培训，使他们在加强病人依从性方面发挥作用。,-监测依从性，当病人依从性差时加强管理。,-教育培训志愿者和病人团体参与。,30,怎样提高依从性,药物组合方面：,-,避免不利的药物相互作用；,-简化组合，包括服药次数、药片数目和特殊饮食要求；,-告之病人有关的药物副作用信息,。,31,依从性的监控,如果病人依从性较差，确定问题出在哪里：,-副作用？忘记？药品不够？想省钱？怕别人知道？生活不规律？,-漏服的次数。,针对依从性差的原因制订干预措施。,32,提高依从性的策略必须是:,持续的-随访病人,重复的-同样的信息,修订的-要满足每个患者不断变化的,需要,跨领域的-医生、护士、 药剂师、咨询师,33,提高依从性的策略,-必须个体化,-最有效的方法是综合各种干预措施,-每次,随访病人时，都要对病人强调依从性的重要性,34,谢谢!,35,