《心电图》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图的分析步骤,益阳医学高等专科学校临床医学系,一、心电图基本知识：,按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。,在正常情况下，每次心电周期在心电图上均可出现相应的一组波形。,心电图,心脏的传导系统,心电图机及导联,胸前导联,V,2,V,3,V,1,V,4,V,6,V,5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V,1,、V,2,、V,3,、V,4,、V,5,、V,6,导联,1,、肢体导联包括标准导联,、,、,及加压单极肢体导联,aVR,、,aVL,、,aVF,。,2,、胸导联包括,V1,V6,导联。,心电图记录纸,时间,:,水平轴显示心率、节律和传导时间，每小格,0.04s,。,电压,:,垂直轴显示电压，,每小格,0.1m V,。,二、心电图的分析步骤,一般情况下看图，要求从头到尾，从,P,波到,T,波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从,I,导联到,V6,导联一个不漏地看。,对于危重的病人，看主要问题。,1、分析,P,波,：,代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的异常：肥大、房颤、房扑。,观察心律及心率。,心房除极，宽度不超过,0.11s,；振幅在胸导联不超过,0.25mV,，胸导联不超过,0.20mV,窦性心律,（,1,）,P,波规则出现，形态示激动来自窦房结，,P,波在,、,、,aVF,、,V,3,V,6,直立，,aVR,倒置；,（,2,）,P-R,间期,0.12s,；,窦性,P,波频率,60,次,/,分,.,常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓,心率：,43,次,/,分,明显窦缓（,0.12s,窦性停搏,正常PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长的PP与正常PP不成倍数关系。,右心房肥大,P,波高尖，肢体导联0.25mV，胸导联0.20,mV,。,左心房肥大,P,波增宽，0.12s，常呈M型，两峰间距,0.04s,。V1呈先正后负，Ptfv1 0.04mm.s。,双侧心房肥大,P0.12s,， P0.25mV.,P,II,V,1,1.68s,1.60s,提前出现的P波与窦性P不同，P波后ORS波呈与正常QRS波相同，代偿间歇不完全。,房性早搏,1.,提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R,间期0.20,秒,.,度,AVB,型房室传导阻滞,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,.,型房室传导阻滞,P-R,间期固定，但部分P波后无QRS波群。,房室传导阻滞,P,波一直规律出现，,QRS,波也一直规律出现，二者无任何关系，,即心房,的激动不能下传到心室, QRS波,可为交界性逸搏或室性逸搏。,房室传导阻滞（交界性,逸搏,心律）,三度房室传导阻滞,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,预激综合征,A,型,胸前导联心电图均呈,R,型，常以,V,3,R,为最高。“,波均向上。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6, aVR aVL aVF,预激综合征,B,型,V,1,导联“,”,波向下，,R,波消失或减少，,S,波加深；,V,5,、,V,6,导联“,”,波向上，,QRS,波以,R,波为主。,V,1,V,2,V,6,3、分析QRS：,心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。,当QRS电压异常时应考虑心室肥大；,当,QRS0.12s,，应考虑、室性早搏、室性异位心律、完全性束支阻滞或室上性激动伴室内差异性传导。,心室的除极，正常为0.06,0.10s，最宽不超过,0.11s,室性QRS与室上性QRS,左心室肥大,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大,右心室高电压：,V,1,R/S1,，,V,5,R/S1,；,R,V1,S,V5,1.05mV,（重症,1.2mV,）；,R,aVR,0.5mV,。,心电轴右偏,90,。,ST- T,改变：,右胸导联（,V,1,，,V,2,）,ST,段压低，,T,波倒置，称右心室肥大伴劳损。,双侧心室肥大,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,室性期前收缩,1.,提前出现的增宽变形的,QRS,波群,其前无提前的,P,波,2.,呈二联律,成对出现的室性早搏,短阵室性心动过速,室性逸搏,QRS,波在一个较长的间歇后出现,室性期前收缩,QRS,波提前出现,室性心动过速,频率多在,140,200,次,/,分,，节律可稍不齐。,QRS,波群宽大畸形，,时间通常,0.12s,。,如发现,P,波，且,P,波频率慢于,QRS,频率，,PR,无固定关系（,房室分离,），则可明确诊断。,扭转型室性心动过速,是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,P-QRS-T,波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的,大振幅波；室性频率约为,250,次,/min,。,心室扑动,QRS-T,波群,完全消失,出现,形状不一、大小不,等、节律不整,的基线摆动波形，频率约为,200,500,次,/,分,。,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者,QRS,波群的形态相似，但前者,QRS,波时限,0.12s,。,QRS0.12s,QRS0.12s,V1,V1,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者,QRS,波的形态相似，但前者,QRS,波时限,0.12s,，后者,0.12s,。,QRS0.12s QRS0.12s,V5,V5,左束支传导阻滞,4、分析Q波、ST段和T波,ST段和T波：心室复极全过程，故其异常亦多为心室的问题。,Q波：判断有无心肌梗死。,心肌梗死时可出现缺血型T波改变、损伤性ST段改变和坏死型Q波；多导联出现：两个或两个以上相邻导联更有临床意义。,病理性,Q,波（异常,Q,波）,1,）时间,0.04S,2,）振幅同导,1/4R,波。,。,ST,段,QRS综合波之后位于基线上的一个平段,。,波：,由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,，不能小于主波1/10。,U,波,由心室复极化形成，,T,波后,0.02,0.04s,出现，方向大体与,T,波相一致。,U,波明显增高常见于血钾过低,T,波改变,低平：对于主波向上的导联，只要,T,波振,幅,0.3mV,、,V30.5mV,、其余导联,0.1mV,则为“,ST,段抬高”。,典型急性心梗,ECG,：,1,）病理性,Q,波,2,）,ST,段明显抬,高特别是弓背,型,3,）,T,波改变,（倒置或与,ST,融合成单向曲,线）。,Q波型心肌梗死的图形演变过程,（分期）,Qr,型,A.,梗死前 B. 梗死发生,（急性期）,QS,型,C.,梗死发生 D. 梗死发生,（亚急性期） （陈旧期）,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,心肌梗死的定位诊断,定位,前 间 壁：,V,1,V,3,前 壁：,V,3,V,5,广泛前壁：,V,1,V,5,，,6,后 壁：,V,7,V,9,，,V,1,V,2,R,波高耸,下 壁：,、,、,aVF,侧 壁：,、,aVL,、,V,5,、,V,6,不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同,心肌梗死的定位,前侧壁梗死：V,5,V,6,、出现坏死型Q波,V,5,V,6,急性广泛前壁心肌梗死,V,1,V,2,V4,V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有,广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,aVF,心肌梗死发生后1h,V1,V2,V3,V5,V1,V2,V3,V5,高钾血症,血钾,5.5mmol/L,时，,T,波高耸而尖，基底较窄。,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,aVR,aVL,aVF,高钾血症,血钾,7.5,8.0mmol/L,时，,P,波消失，,QRS,波变形；血钾达,10mmol/L,时，,QRS,波增宽。,室性心动过速,高钾血症,血钾进一步升高，,S,T,段与,T,波融合，,T,波增宽，与,QRS,波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室颤动,低钾血症,血钾,3.0mmol/L,时，可出现心动过速，,T,波平坦、倒置，出现,u,波或,u,波明显，,S,T,段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V,1,V,3,V,5,V,6,8、结合临床,心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确认的依据，而只能起到提示作用，确诊需要临床症状和体征以及其他辅助检查结果的支持，因此结合临床是非常必要的。,有一类病例单看心电图不须病史就能直接,诊断的，主要是各类心律失常，例如心房心,室颤动扑动、异位心律、预激综合征、传导,阻滞。,有一类病例必须依赖临床资料,心电图检查,只能辅助疾病诊断,:,主要,是,解剖、病理生理诊,断,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉,供血不足、各电解质紊乱等。,对于一份左室高电压的,ECG,，必须有高血,压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左,室大的才能诊断“左室肥大”。,但若无，只能,诊断“左室高电压”。,心肌梗死,对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、高血脂,等）的患者不能用其他原因解释的胸闷,/,胸痛,/,心悸,/,上腹痛,/,甚,至左肩背痛均应查,ECG,以鉴别急性心梗。,临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：,（,1,）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的,（,2,）,ECG,有心梗表现且,动态变化,（,3,）心肌坏死标志物升高。,实际上,ECG,诊断心梗的价值是有限的。,1、一些有症状和心肌坏死标志物升高而,ECG,无,很明显改变的病人，冠脉造影表明他是严重冠脉病,变甚至某支完全闭塞。,2、对一个异常,Q,波,+ST,段弓背型抬高,+T,波改变,的典型心梗,ECG,，患者无胸痛胸闷等病史，一般是,不能诊断心梗的，心电图报告可以：异常,Q,波、,ST-,T,改变，请结合临床，也可以写考虑急性心梗可能，,请结合临床。,3、非,ST,段抬高型心梗。,不要以,ECG,轻易诊断或排除急性心梗,典型急性心梗,ECG,：,（,1,）病理性,Q,波,（,2,）,ST,段明显抬高特别是弓背型,（,3,）,T,波改变（倒置或与,ST,融合成单向曲线）。,若出现如此典型,ECG,，且是相邻二个以上导联出,现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗,跑不掉了。而若仅有,ST,段很明显抬高，亦要注意心梗,可能，可能较早期病理,Q,未出现，须动态查,ECG,。但,若只有相邻二个以上的病理,Q,而,ST-T,无改变，一般认,为是陈旧心梗。,（,4,）只要有心梗均应常规做,18,导心电图检查。,不能依靠,ECG,来发现高钾血症、低钾血症,高钾血症患者的,ECG,并不典型也复杂，若想单靠,ECG,来,发现高钾血症，并不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现,T,波高尖对称，基底变窄，甚至,QRS,增宽，则要高度谨慎高,血钾。,通过,ECG,来发现低血钾也不现实，有进食明显减少等病,因，有腹胀乏力等表现，在,T,波后再出现一个与,T,波同向的,u,波，或,QTc,间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多,低血钾,ECG,并无此表现，而,ECG,如此表现的却不低钾。,谢谢！,THE END,END,