结缔组织病和风湿性疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九篇 结缔组织病和风湿性疾病,第二章,类风湿关节炎,（,Rheumatoid Arthritis，RA),1,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断,掌握RA的治疗,2、熟悉RA的病理改变和实验室检查,3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,2,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,3,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎,关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失,RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%,60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor, RF,）,概 述,4,尚不完全清楚,（一）感染因子：,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达,活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子,分子模拟,(molecular mimicry),（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定的遗传倾向,易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明,与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,病 因,5,机体免疫功能异常,抗原（,Ag）进入人体,Th细胞活化,分泌细胞因子等,B细胞活化,浆细胞,分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物,关节炎等炎症病变,抗原（,Ag）,滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润,IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多,滑膜炎,滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,6,RA的基本病理改变,滑膜炎,（synovitis）,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细,胞浸润，,微血管新生，,血管翳,(pannus),形成, 软骨和,骨破坏,关节外病变的病理改变,血管炎,（vasculitis）,病 理,7,80%患者3550岁发病，女:男=3:1,起病缓慢、隐匿，少数急剧,呈慢性病程、反复发作,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,8,关节表现,晨僵,(,morning stiffness),持续时间较长，见于,95%,以上的患者，是病情活动指标之一,疼痛,(,pain),、,压痛,(,tenderness),对称性、持续性,关节肿胀,(,swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起,关节畸形,(,joint deformity),晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,9,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,10,颈椎受累, 颈痛、活动受限，脊髓受压,肩、髋关节受累, 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,11,关节功能状态分级,（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，,但参与其他项目活动受限,级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,12,1. 类风湿结节(,rheumatoid nodules,),多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动,2. 类风湿血管炎,可出现在任何系统,3. 肺损害, 肺间质病变, 肺结节样改变, 胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,13,4.心脏损害,心包炎是最常见的心脏受累表现,5.胃肠道表现,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,6.肾损害,抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,14,7.神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起,多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,8.血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,15,Fetly综合征（,Fetly syndrome,）,RA伴有脾大、中性粒细胞减少等,干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome, SS）,约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,16,实验室和其他检查,血常规,(blood routine),轻至中度贫血。活动期可有血小板增高,红细胞沉降率,(erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性的指标,C反应蛋白,(C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标,17,自身抗体检查,类风湿因子,（rheumatoid facter,RF）,有IgM、1gG和IgA型,临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例,RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,5的正常人出现低滴度的RF,18,抗角蛋白抗体,(anti-keratin antibodies, AKA),抗核周因子,(anti-perinuclear factors,APF),抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,(anti-filaggrin antibody,AFA),抗环瓜氨酸肽抗体,(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP),上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,19,名称 阳性率（%） 特异性（%）,RF 60,70 86,AKA 44,73 90,APF 48,66 92,AFA 47,69 93,anti-CCP 47,82 96,RA,相关的自身抗体,20,其他免疫学检查,免疫复合物 (,immunocomplex, IC,),70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者,补体(,complement, C,),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,21,关节滑液(,synovial fluid,), 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；,关节有炎症时滑液增多, 正常滑液中WBC,20010,6,/L，粘度高；,关节炎滑液WBC (200075000)10,6,/L，,中性粒细胞占优势，粘度差,类风湿结节的活检,呈血管炎改变,其他辅助检查,22,关节X线检查 关节病变的分期,I 期 关节端的骨质疏松；,II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏,MRI：可以显示关节软组织早期病变,ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,23,关节影像,X,线,ECT,24,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准,一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，,结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断标准,25,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；, 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；, 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；, 对称性关节肿，至少6周；, 有皮下结节；, 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；, 血清RF含量升高,满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,26,鉴别诊断,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis，AS),银屑病关节炎,(psoriatic arthritis，PA),骨关节炎,(osteoarthritis，OA),痛风,(gout),结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）,其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,27,治 疗,目的, 减轻关节肿痛和关节外的症状, 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能, 促进已破坏的关节骨的修复,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要,早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,28,一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,心理康复治疗,29,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药(,nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs,),作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2),不能更改病程和预防关节破坏,不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等,注意事项：剂量个体化，,只有在一种,NSAIDs,足量使用12周后无效才更改为另一种,，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,30,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作,用药,RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选,甲氨蝶呤,（MTX），并,将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药,(,disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),31,药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡,啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、,心肌,损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于,RA,的,DMARDs,啶,32,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,1,2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250,750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,33,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用,适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者,GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用,不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三,）,糖皮质激素,(,glucocorticoid,GC),34,1、雷公藤,雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服,不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高,2、白勺总甙,白勺总甙 600mg， bid-tid,不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,35,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-,（TNF-,）,（1） infliximab,是TNF-,的单克隆抗体,（2）etanercept,是重组的人可溶性TNF-,受体融合蛋白,2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,36,外科疗法,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其他软组织手术,37,预 后,多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高,持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差,影响预后的因素,疾病的自然病程规律,治疗的早晚和治疗方案的合理性,常见死亡原因,内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,38,1、RA有哪些临床表现？,2、如何诊断类风湿关节炎？,3、试述RA的治疗。,4、影响RA预后的因素有哪些？,复习思考题,39,