EGDT早期液体复苏

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,EGDT,早期液体复苏,张勇,早期液体复苏,目标导向性治疗：,EGDT,(early goal-directed therapy),是指在作出严重脓毒症,(,脓毒症休克,),诊断后最初,3,小时内，达到,血流动力学最适化，,并解决全身组织缺氧,通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，,达到组织氧供需平衡的目标,早期液体复苏,初始液体复苏尽早进行,推荐意见,1,：,前,3,小时的液体复苏目标,（,1 C,）,中心静脉压,8-12mmHg,动脉平均压,65mmHg,尿量,0.5,mL, kg,-1, hr,-1,中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度,70%,或,65%,推荐意见,2,：,若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使,Hct30%,，,和(或),输注多巴酚丁胺,（最大剂量,20ug kg,-1, min,-1,),(,2 C,),第,1,步：继续补液,每,30,分钟给予负荷量晶体液或胶体液,CVP,：一般：,812mmHg,呼吸机：,1215mmHg,高腹压：,1215mmHg,目标：心脏指数改善,25%40%,50%,低血压状态得以纠正,第,2,步,:,充分液体复苏后仍存在低血压,给予升压药使,MAP,65mmHg,首次液体负荷量后即联合升压药维,持,MAP,，同时继续补液,目标：,MAP,65mmHg,第,3,步：评估适当的组织氧合,评估,ScvO,2,或,SvO,2,目标：,ScvO,2,70,SvO,2,65,（,ScvO,2,与,SvO,2,等效）,早期液体复苏,液体复苏的方法：,补液试验（,2040 ml/kg,）,低血压状态,或,血乳酸升高,(4,mmol,/L),目标导向性治疗,EGDT,early goal-directed therapy,对容量管理的基本认识,正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，,而是使血容量与心血管状态相匹配,心衰病人：,正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量,只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正,脓毒症病人：,外周血管床扩大,正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量,只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常,低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平,推荐意见,1,：,应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，,但没有证据支持哪一种类型液体更好,（,1 B,）,推荐意见,2,：,液体复苏的初始治疗目标是使,CVP,至少达到,8,mmHg,(,机 械通气患者需达到,12,mmHg,),，之后通常还需要进一步的液体治疗,(1 C),推荐意见,3,：,应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、,心率、尿量）就继续补液,（,1 D,）,在开始,30,分钟,内，至少要用,1000 ml,晶体液或,300500,ml,胶体液。,对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液,（,1 D,）,当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液,（,1 D,）,液体治疗,液体治疗,08,脓毒症指南关于晶体与胶体：,SAFE,研究表明：,白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性,在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降,(P=0. 09),对,ICU,患者小样本研究的荟萃分析证实：,应用晶体液或胶体液复苏没有差异,给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加,因结果不确定而影响了推荐的形成,6997,位住的病人分成,3497,位接受,4,%,白蛋白,3500,位接受,NS,28,天,后再观察两组病人的死亡率。,28,天,后,兩組的死亡人數分別是,726 (,白蛋白組,),和,729(NS,組,),器官衰竭的比例,、,住,ICU,和住院天數,、,机械,通,气,肾脏,替代,治疗,的天數,均,沒有,差别。,重症病人在使用,4%,白蛋白跟,NS, 28,天的,临床,結果,没有差异,。,生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价,(SAFE),白蛋白 生理盐水,项目,( n=3947) (n=3500),死亡率,(%) 20.9 21.1,住,ICU,天数,6.5,6.6,6.26.2,住院天数,15.39.6 15.69.6,机械通气天数,4.56.1 4.35.7,肾替代治疗天数,0.482.28 0.392.0,器官衰竭程度,(%),无器官衰竭,52.7 53.3,1,个器官衰竭,30.0 29.8,2,个器官衰竭,17.3 16.9,脓毒症时,“,微循环功能障碍”,标志,毛细血管灌注,/,血流量,白细胞,/,内皮细胞相互作用,毛细血管通透性,导致,组织水肿,/,坏死,屏障作用崩溃,更多介质被激活,后果,影响器官功能、伤口愈合延迟,严重感染时微循环灌注减少,Verdant & De Backer,，,Curr Opin Crit Care 2005,显微镜下的,微,血管渗漏,Mc,Donald et al.,Microcirculation,1999,Drawbacks of over used Crystalloid,微,血管渗漏,液体治疗,08,脓毒症指南关于晶体与胶体：,晶体液比胶体液的分布容量大：,恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的,23,倍,1 L,生理盐水增加,275ml,血容量,1L 5%,白蛋白增加血容量,500 ml,用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点,而且会导致更严重的水肿,达终点指标用量大,引起明显的血液稀释,血浆胶体渗透压下降,组织水肿,难以维持稳定的容量,Drawbacks of,Crystalloid,几种液体扩容效果的比较,正确使用高渗,/,等渗液体,高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和血压和较严重水肿的病人。,等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。,高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。,当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：,高渗盐水,+,右旋糖酐 高渗盐水,+HES,上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏”的复苏策略中发挥作用。,小结,液体治疗的主要目标是,维持足够的组织灌注,补液策略应取决于,外科手术类型,和,病人的基本情况,要正确解读血流动力学监测数据,传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新,扩充血容量：胶体液效率更高,补充细胞外液：必须使用晶体溶液,限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益,避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症,小结,容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。,主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的容量状态。,容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追求“正常”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢复正常。,目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。,