保险原理上传(6)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 人身保险基本条款,1,第二节,2,第三节 健康保险,3,第四节 意外伤害保险,4,第六章 人身保险,1,【教学目的与要求】 1、识记人身保险的基本条款 2、掌握人寿保险的基本产品 3、识记人寿保险特有条款 4、,掌握各类型寿险产品的异同点,5、掌握健康保险的基本产品 6、识记健康保险特有条款,7、,掌握意外伤害保险的基本产品,【重点难点】,人身保险基本条款及特有条款,创新型人寿产品,【教学课时】10课时,2,第一节 人身保险基本条款（169-179）,一、,人身保险预备知识,二、,人身保险合同的特殊条款,3,一、人身保险,预备知识,（一）人身保险学科体系及特点,（二）,人身保险标的、保险事件比较,（三）,人身保险合同的,特殊,法律特征,（四）,人身保险合同投保人条件,4,1,、,人身保险学科体系,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,传统人寿保险,特种人寿保险,创新型人寿保险,生存保险,死亡保险,两全保险,人寿附加险,年金保险,简易人寿保险,团体人寿保险,分红保险,投连险,万能险,变额万能寿险,意外伤害主险,意外伤害医疗费用保险,医疗保险,疾病保险,收入损失保险,5,2、人身保险特点,（1）人身保险事故的特点,（2）人身保险产品的特点,6,（1）人身保险事故的特点,寿险,事故发生具有,必然,性,健康,险、,意外,险事故发生具有,偶然,性,死亡风险,随被保险人年龄增长而增长,7,（2）人身保险产品的特点,人们不愿意正视意外事故与死亡,人身保险基本为自愿保险,储蓄型寿险产品替代性强,人身保险产品设有犹豫期,􀂊,8,（二）人身,保险标的,与,保险事件,比较,保险标的,保险事件（故）,人寿险,生命,生存、死亡,意外险,生命与身体,意外事故造成的死亡、残疾,健康险,身体,疾病、意外事故造成的,医疗费用,9,（三）,人身保险合同的,特殊,法律特征,1、人身保险合同是普通民事合同,2、人身保险合同是实践合同。,3、人身保险合同大多属于定额给付合同，医疗费用保险合同属于补偿性合同。,10,（四）,人身保险合同投保人条件,1、具有完全民事权利能力和行为能力,2、,对被保险人具有保险利益,3、按约定缴纳保险费,11,二、人,寿,保险合同的基本条款,（,一）有关保险人责任的常见条款,（二）有关保单持有人权益常见条款,（三）有关保单选择权的常见条款,12,（一）有关,保险人责任,的常见条款,1、不可抗辩条款,2、,年龄误告条款,3、自杀条款,4、保费自动垫缴条款,5、战争除外条款,13,1、不可抗辩条款,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。,自保险人,知道,有解除事由,之日起，超过三十日,不行使而消灭。自合同,成立之日起超过二年,的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,14,2、年龄误告条款,投保人申报的被保险人,年龄不真实,，并且其,真实年龄不符合合同约定的年龄限制,的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费,少于应付保险费,的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。,投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费,多于应付保险费,的，保险人应当将多收的保险费退还投保人,。,15,3、自杀条款,以被保险人,死亡为给付保险金条件,的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起,二年内，被保险人自杀的,，保险人不承担给付保险金的责任，但,被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外,。,保险人,不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值,。,16,在,保单具有现金价值,且投保人不反对条件下，投保人按期缴纳保费满一定期限后，因故未能在宽限期内交付保险费时，保险人可以把保单的现金价值作为借款，,自动垫缴,投保人所欠保费，使保单继续有效。,4、保费自动垫缴条款,17,是保险人的免责条款。该条款规定：将战争和军事行动作为人身保险的除外责任。,5、战争除外条款,18,（二）有关,保单持有人权益,常见条款,1、所有权条款,2、宽限期条款,3、复效条款,4、保单贷款条款,5、保单转让条款,6、受益人条款,7、共同灾难条款,19,1、,所有权条款,所有权条款：是规定保单的所有,权属,，保单所有人的权利的条款。,保单所有人拥有的权利： （1）变更受益人，（2）领取退保金或保单红利；（3）以保单作为抵押进行借款；（4）在保单现金价值的一定限额内申请贷款；（5）放弃或出售保单的一项或多项权利；（6）指定新的保单所有人。,20,2、宽限期条款,合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，,投保人自保险人,催告之日起,超过,三十日,未支付当期保险费，或者超过,约定,的期限,六十日,未支付当期保险费的，合同效力,中止,，,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。,被保险人在中止,期限内,发生保险事故的，保险人,应当按照合同约定给付保险金,，但,可以扣减欠交的保险费,。,21,3、复效条款,合同效力中止，,经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。,但是，自合同效力中止之日起,满二年,双方,未达成协议,的，保险人,有权解除,合同，但保险人应当按照合同约定,退还,保险单的,现金价值,。,22,4、保单贷款条款,保单贷款条款：允许投保人在寿险合同生效1-2年后，,以保单为抵押,向保险人申请贷款。贷款额度低于该项保单项下积累的,责任准备金,或,退保金,，投保人应按期还款付息。,23,5、保单转让条款,只要不是出于,道德或非法,考虑，在不侵犯受益人的权利的情况下，,保单可以转让,。但对于不可变更的受益人，未经受益人同意保单不能转让。,24,6、受益人条款,规定以下,内容：,（1）受益人指定,（2）受益人变更,（3）受益人丧失,25,7、共同灾难条款,受益人与被保险人在同一,事件,中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。,如有第二受益人，则由其领取，依此类推，若无其他受益人，保险金将作遗产处理。,26,（三）有关,保单选择权,的常见条款,1、不丧失价值选择权条款,2、红利选择权条款,3、保险金给付选择权条款,27,1、不丧失价值选择权条款,寿险保单投保人缴满一定期间（一般为2年）的保费后，如果合同满期前,无力,或,不愿意继续缴纳保险费维持保险合同效力,或,其他原因,解约或终止合同，保单所具有的现金价值并不丧失，投保人或被保险人有权选择,有利于自己的方式来处理保单,所具有的,现金价值,。（1）作为,退保金,以现金返还；（2）作为趸缴保险费将原来保险单改为,缴清保险单,或,展期保险单,。,28,（减额）,缴清保单,：以保险单的,现金价值,作为,趸缴保险费,投保一张新保单，新保单的,保险责任,与,保险期限,均和原保单,相同,，但是,保险金额,相应发生,变化。,29,展期保单,：是指将原来的生死,两全,保单改为与原保单,保险金额相同,的,死亡,保单。保险,期限,依,原保单“现金价值”大小而定,，但,不能超过原保险期限,。如果在投保与原保单同等期限的新保单后，“现金价值”仍有剩余，保险公司则以现金方式返还给投保人 。,30,2、红利选择权条款：,红利选择权,：是指购买,分红保险,的被保险人有权力享有分红保单的红利。,红利选择权：,（1）被保险人可以领取红利现款（,现金给付,）； （2）抵免下一期保费； （,抵缴保费,） （3）存在保险公司按保证利率升息；（,生息增值,） （4）作为趸交保费购买,缴清保单、展期保单,。,31,3、保险金给付选择权条款：,为了达到为受益人提供经济保障目的，保单通常列出多种保险金给付方式供,投保人自由选择,：,（1）一次性领取现金,（2）利息选择权,（3）固定期间选择权,（4）固定金额选择权,（5）终身年金选择权,32,第二节 人寿保险,各类型寿险产品比较,33,普通,人,寿保险,：是以被保险人的,生命,作为保险标的，以被保险人的,生存或死亡,作为保险事故（事件），并在保险期限内发生保险事故时，依照保险合同给付一定保险金额的一种人身保险。,34,一、定期寿险,（一）概念,（二）特征,（三）种类,（四）定期寿险的特有条款,35,（一）概念,定期寿险（定期死亡保险）：以被保险人在,约定期限内,死亡,作为,保险金给付,条件的人寿保险。,36,（二）,定期寿险特征,1、保险期限固定,2、保费低廉,3、属于纯保障型寿险,4、存在逆选择,37,（三）定期寿险种类,1、,定额,定期保险（,平准式定期保险,）：整个保险期限内保险,金额不变,。,2、,减额,定期保险：整个保险期限内保险,金额,不断,递减,。（抵押贷款偿还保险、信用人寿保险、家庭收入保险）,38,（1）,抵押贷款偿还保险：,概念,：抵押贷款偿还保险是指保险金额与递减的未偿还抵押贷款对应相等的减额定期寿险。,特征,：,保险金额与贷款余额一致。,在整个保险期间内缴纳保费不变。,被保险人死亡后，受益人,可以,将领取的保险金继续偿还贷款余额，,也可以,将死亡保险金先作为他用，然后在期限内继续偿还贷款余额。,债权人仍然承担一定的违约风险。,39,（2）,信用人寿保险：,保险期限由贷款期限决定，在整个保险期间内，续期保费不变。保险金额与贷款余额相等，,债权人,是,保险合同,的,当事人，受益人要用受益金偿还贷款,。,40,（3）家庭收入保险：以家庭,户主,为,被保险人,。如果被保险人在保险期限内死亡，保险人,对其遗属支付10或15或20年受益金,，满期停止支付。,被保险人,在约定期限内,活得越久，保险人对其遗属支付的受益金就越少,。,41,3、,增额,定期寿险：,整个保险期限内保险,金额逐期递增5%,，,保险费,随,保险金额增加,而增加。,终身寿险的附加险,42,（四） 定期寿险的特有条款,1、可续保条款,：定期寿险保单满期前，投保人如果续保，无需,提供新的可保性证明,，就可以在规定时间内重新购买保额和期限,保险责任,与,原来相同,的保险。,43,2、可转换权益条款,“可转换权益”：是指按照合同条件，投保人可将,现有,的保险,合同转换为其他更需要,的保险合同。,被保险人身故后，,受益人,可将其,身故保险金,以,趸缴方式申请转换,当时保险人认可的,定期、终身、两全、年金保险合同,。,44,二、终身寿险,（一）含义,（二）特点,45,（一）终身死亡保险（,不定期死亡,保险）：保险期限到生命表的,终极年龄,为止，如果被保险人在生命表的终极年龄之前死亡，保险金给付受益人；如果被保险人生存到生命表的终极年龄，保险人向被保险人给付保险金。,46,（二）终身寿险特点,1、提供终身保障,2、既提供保险保障，又具有,储蓄性,，保单生效一定时期后具有现金价值。,3、保费比定期寿险高,47,三、,定期,生存保险,（一）含义,（二）特点,48,（一）,定期,生存保险：生存保险是以被保险人于保险期间届满仍然生存时，保险公司依照契约所约定的金额给付保险金。,49,（二）,定期,生存保险特点,1、保险期限固定。以被保险人在,一定时期,内生存为给付条件。保险期间内被保险人,死亡,不负保险责任。,2、具有储蓄性。,一定时期之后被保险人可以领取一笔保险金，以满足其生活等方面的需要。,50,四、,两全保险,（一）含义,（二）特点,（三）种类,51,（一）两全保险含义,两全保险：被保险人在保险合同期内,死亡,或至保险合同满期,生存,，保险公司,均支付,保险金的保险。,52,（二）两全保险的特点：,1、两全保险是定期死亡和定期生存保险的综合险。,2、,保险金给付是必然的，因而,两全保险纯保费率高于定期死亡和定期生存保险。,3、两全保险费中的,危险保费,随投保时间延长而逐年递减，直至为零。,53,（三）两全保险业务险种,（1）,普通两全,保险，即无论被保险人在保险有效期死亡或生存至保险期满，保险人都给付相同数额保险金。,（2）,双倍两全,保险，即被保险人如果在保险期间届满时生存，保险人给付一倍的保险金，若被保险人在保险有效期内死亡，保险人给付两倍的保险金。,（3）,养老附加,定期保险，即被保险人如果在保险期间届满时,生存,，保险人给付,一倍,保险金额的保险金；如果被保险人在保险期间内,死亡,，保险人按照生存保险金的,若干倍,给付保险金。,（4）,联合两全,保险，即由两人或两人以上联合投保的两全保险。在保险期内，联合被保险人中的,任何一人死亡,时，保险人,给付全部保险金,；在保险期限内，联合被保险人中,无一人死亡,，保险期限届满时保险人也给付保险金，保险金由全体,被保险人共同受领,。,54,四、年金保险,（一）年金保险含义,（二）年金保险,特点,（三）年金保险的分类,（四）年金保险与寿险的比较,55,（一）年金保险含义,1、年金,概念：年金是指在相等的时间间隔上具有相同的收、付款项的一种方法。、,年金,保险概念： 年金保险：指在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式、在约定期间内，有规则、定期,给付一定金额给被保险人的保险。,56,（二）年金保险,特点,1、被保险人生存期间，每年、每季、每月领到一笔保险金，达到养老目的。故称,养老金保险,。,2、在年金保险中，投保人要在开始,领取之前,，,交清,所有保费。,57,（三）年金保险的分类,、按年金,缴费,方式分,趸缴年金：,将应缴年金保费,一次全部缴清,给保险人，然后从约定的年金给付开始日期，被保险人按期领取保险金。,期缴年金：,被保险人开始受领年金之前,，,分期缴纳,保险费。,58,、按年金给付,起始,时间分,即期年金：,凡被保险人符合一定条件时立即开始支付年金，称为即期年金或即时年金。 （,趸缴保费,）,延期年金,凡被保险人到达一定年龄或经过一定期间后，保险人才开始支付的年金，称为递延年金或延期（付）年金。,59,3、按年金,领取人数,分,个人年金：,个人购买年金，以生存为给付 条件，称为个人年金保险（单生年金） 。,联合年金：,即购买年金是以数个（通常为两个）为要件者称为連生年金，当年金受領人中有一人死亡时，则停止年金给付。,60,4、,按年金给付,终止,时间分,（1）确定（,定期、有限,）年金：,被保险人符合一定给付要件时，保险人支付确定年金（15年或20年）给被保险人；若其死亡，则由其受益人继续领取其余额到确定届满期间为止。,（2）,生存（永久、,终身）,年金,约定期限被保险人生存，按期给付年金；一旦被保险人死亡立即停止支付，其年金支付期间无法事先确定。,61,确定年金,生存年金,与年金受领人生死无关、定期定额给付。,以年金受领人生存为条件。但不一定都给付（多种生存年金）。死亡停止支付。,给付期间、给付次数事先可以确定。,给付期间、给付次数事先无法确定。,只考虑利率。,考虑利率、生存率，是一种不确定年金。,（不确定年金）,二者比较:,62,5、按年金给付数额变动与否分类,定额年金：,此种年金的每期给付金额或给付金额计算方式，在购买时即已决定，给付期间内不予变更。亦即每期的年金给付额是确定的，不随货币购买力的变动而变动。,变额年金：,年金的每期给付金额可以变动。购买此种年金时，保费与给付额均以每一单位为计算标准，年金给付的单位数，决定于年金开始时，而每一单位的实际价值，即给付金额，则按实际投资收益值的变动而变动,。,63,企业,64,参加人员已依法参加基本养老保险并履行缴费义务,有相应的经济负担能力,建立企业年金，应当由企业与工会或职工代表通过集体协商确定，并制定企业年金方案。 国有及国有控股企业的企业年金方案草案应当提交职工大会或职工代表大会讨论通过。,65,（四）年金保险与寿险的比较,寿险,年金保险,1、防范风险不同,防范被保险人早逝导致收入损失,防范被保险人因寿命过长而缺乏生活保障,2、给付条件不同,以被保险人死亡为给付条件,以被保险人生存为给付条件,3、逆选择结果不同,身体较差，预期死亡率高于平均水平者购买,身体健康，预期死亡率低于平均水平者购买,4、使用生命表不同,使用寿险生命表,使用年金生命表,5、生命表安全边际影响不同,随着预期寿命延长，寿险生命表安全边际提高,随着预期寿命延长，年金生命表安全边际降低,66,五、,创新型人寿保险,（一）分红保险,（二）变额寿险,（三）万能寿险,（四）变额万能寿险,67,（一）分红保险,1、分红保险含义,2、红利来源,68,1、分红保险含义,分红保险：是指保险公司将其实际经营成果,优于,定价假设的,盈余,，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险新产品。,69,2、分红保险的红利来源,死差益=（预定死亡率-实际死亡率）风险保额,风险保额=保险金额-责任准备金额,费差益=（预定费率-实际费率）保险费,利差益=（实际收益率-预定收益率）,责任准备金总额,退保益=（退保、失效保单的责任准备金-退保金）,70,（二）变额寿险,1、投资连接保险含义,2、,投资连接保险特征,3、,投资连结养老保险的运作模式,4、,投资连接保险,优缺点,71,1、投资连接保险,投资连结保险,：是指包含保险保障功能并,至少在一个投资帐户,拥有一定资产价值的人身保险。,1956年,荷兰,1961年,英国、加拿大,1970年,德国、法国、意大利,1976年,美国,1986年,日本,1992年,新加坡,1999年,中国大陆,2001年,韩国,2001年,台湾,72,2、,投资连接保险特征,（1）设有,保障,和,投资,两大账户。,（2）,保障账户,保证给付被保险人的,最低保障,；保险金额和现金价值与投资账户的投资绩效有关，,没有投资最低保障,。,（3）投资账户通常设有多种，如稳健型、成长型账户等。,（4）合同生效后，投保人可以申请将投资单位从某一投资帐户转到另一投资帐户。,73,74,3、投资连结养老保险的运作模式,5%,95%,每月通常最高不超过0.2%。,每年收取费用最高不超过投资连结帐户帐户金额的1.5%。,75,投保,投资连结保险的,条件,凡六十九周岁（含六十九周岁）以下且身体健康的人均可作为被保险人参加本保险。被保险人或对被保险人具有保险利益的人，可作为投保人向本公司投保本保险。保障年龄,60天-88周岁,76,投资帐户资产价格评估,公司每月至少对投资连结帐户中的资产价值评估一次，并公布投资单位的价格。,投资单位价格,：等于分离帐户内全部证券的总值除以发行在外的单位数。,投资单位价格,=（投资连结帐户中各项投资资产按计价日收盘价计算的总价值+现金+应计收入-各项税费-其它扣减项目）/投资连结帐户投资单位总数,77,确定可以购买的投资单位,购买投资单位,=缴费金额除以当日的单位价值,。,78,变额保险保单在某一时点的价值，等于总累积单位数乘以评价日结束时的单位价值。,决定保单的价值,79,退保,保单年度,收取费用,1,退保金额的5%,2,退保金额的4%,3,退保金额的3%,4,退保金额的2%,5,退保金额的1%,80,4、,投资连接保险,优缺点,投资连接保险是一种融保险与投资于一身的险种，在投资连接养老保险中，被保险人的,养老金与投资帐户相连结,，投资帐户的投资收益将直接影响养老金的金额。,优点,：,（,1,）,从长期看，收益率会高于通胀率，可以,防止通胀对保险现金价值的影响,（,2,）有助于保持保单现金价值的购买力,缺点： 投保人承担投资风险,81,（三）万能寿险,1、万能寿险含义,2、万能险的运作模式,3、万能寿险特点,82,1、万能寿险含义,万能人寿保险：是包含保障功能并在投资账户拥有一定资产价值，缴费灵活，保单面额可调整，运作透明度高的寿险。,万能寿险的保险费分成两部分：一部分用于购买每年可续保的定期寿险，大部分保险费则进入独立的个人投资账户。,83,2、万能险的运作模式,（1）万能寿险大部分保费用来购买“投资账户单位”。,（2）保单现金价值与保险公司独立运作的投保人投资帐户资金的业绩联系起来。,（3）由投资专家负责账户内资金的调动和投资决策，并确保投保人享有,投资帐户最低保障,。,84,3、万能寿险特点,（1）,缴费,灵活、保险金额也可调整。,（2）,保单运作透明性，保单利率不确定。,（3）,万能保单的灵活性，易产生高管理费用。,（4）,现金流量的不确定性，增加了管理难度,。,（5）,万能寿险死亡给付有A计划与B计划两种。,85,（四） 变额万能寿险,1、,变额万能寿险含义,2、变额万能寿险特点,3、,变额万能寿险的运用和限制,86,1、,变额万能寿险含义,变额万能寿险,：,是将变额寿险的投资弹性与万能寿险的灵活性相结合的产物。又称为弹性保费变额寿险。,87,2、,变额万能寿险特点,（1）,变额万能寿险支持一个或多个分离帐户。,（2）现金价值的运作与万能寿险相同，完全取决于保单所有人拥有的分离帐户中的比例资产份额随投资绩效波动，但不保证现金价值的最低收益率和本金。,（3）投资收益可以延期纳税甚至免税。,（4）多数北美保险公司每年免费4次转换权益。,（5）沿用万能寿险死亡给付的A计划与B计划模式，但没有最低死亡给付。,88,3、变额万能寿险的运用和限制,（1）需要交纳大量保费，有足够资金维持保单效率。,（2）适用把保单现金价值看成是投资而不是储蓄的消费者。,89,六、各类型寿险产品比较,险种,比较,传统寿险,传统分红寿险,变额寿险,万能寿险,变额万能寿险,保费缴纳方式,固定,固定,固定,不固定,不固定,保单,利率,固定预定利率,固定预定利率,不固定,不固定,有一较低保证利率,不固定,现金,价值,固定,依固定预定利率，超过以红利发放,不固定,不固定，但通常有一保证最低现金价值,不固定,投资,收益,固定,按公司产生之盈余分配，并无保证红利,实际收益由分离帐户决定，具有波动性,有最低保证报酬率，实际收益与公司专门帐户之投资收益相关,实际收益由保户选择之分离帐户决定,保险,保障,缺乏弹性,缺乏弹性,通常附有最低死亡给付保证，并可依投资效益增加而增加给付,较大弹性,较大弹性,客户,偏好,风险厌恶者,红利分配提高客户兴趣,客户承担投资风险，具有高报酬的可能,大部分有最低保证之报酬率，亦具高报酬的可能,承担投资风险，具高报酬的可能,90,第三节 健康保险,一、健康保险,二、医疗保险,三、重大疾病保险,四、健康保险合同的条款,五、,健康保险与人寿保险比较,91,一、健康保险,（,一）含义,（二）分类,92,（一）健康保险概念,健康保险：是指保险公司通过,疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险,等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。（,医健险,）,美国的健康保险包括意外伤害保险、意外伤害残疾保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险。,93,（二）健康保险分类,社会医疗保险（政府社保机构开办）,补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税,收等政策支持）,商业健康保险（保险公司开办）,1、按组织性质分,94,2、按保险保障的内容分类,医疗（费用）保险,疾病保险,收入保障保险,普通医疗保险,住院保险,手术保险,综合医疗保险,高额医疗费用保险,重大疾病保险,特种疾病保险,门诊医疗费用保险,护理保险,95,3、按投保方式分,个人健康保险,团体健康保险,费率低,核保标准宽松,税收优惠,96,4、按承保标准分,简单健康保险,高龄健康保险,次标准体健康保险,特殊疾病健康保险,97,5、其他分类,主险、附加险,有附加利益健康保险、无附加利益健康保险。,长期、短期健康保险,98,二、医疗保险,（一）含义,（二）险种简介,99,（一）普通医疗保险,（基本,医疗保险）：,保障,被保险人因疾病或生育需要治疗时的,直接费用,支出。,100,（二）险种简介,1、住院医疗保险：提供,住院,费用保障。包括床位费用、医药费用、手术费用、医院杂费、各种检查费用。规定每日给付金额、免赔天数、最长给付天数。,2、门诊医疗保险：提供门诊治疗的检查费用、化验费、医药费。,101,3、手术保险：提供各种大小手术保障。可单独投保，也可附加在住院医疗保险中。,4、综合医疗保险：上述三种险的综合；保障医疗、住院、手术等费用。,102,三、重大疾病保险,（一）,重疾险含义,（二）重疾险的有关期限规定,103,（一）重大疾病保险：被保险人在保险期限内被确定为患有保单,规定的重大疾病,或因疾病身故时由保险人,一次性,给付保险金,的保险,104,（二）重疾险的有关期限规定,1、,观察期,：1、3、6个月,2、,等待期,: 多次给付的保单，规定二次补偿之间要间隔一段时间（如，90天）,3、,生存期,：确定身患重大疾病后，必须生存一定时间，被保险人才领取保险金。,105,4、,责任期限的规定,（1）概念,责任期限,：,被保险人自遭受,保险事故,发生之日起的一定时期，通常规定为90天、,180天,或360天,（出现在,医疗费用,保险与,意外伤害,保险中的,特有概念,）,。,（2）保险责任期限与保险期限关系示意图,保险期间（限）,责任期限,责任期限,106,（3）责任期限的作用,对于医疗费用保险，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责“责任期限”内的医疗费用开支。,107,四、 健康保险合同的条款,（一）健康保险合同的一般条款,（二）健康保险特有条款,108,四、 健康保险合同的条款,（一）健康保险合同的一般条款,1、体检条款：允许保险公司指定医生对提出索赔的被保险人进行体检，对索赔的有效性作出鉴定。,2、观察期条款：为了防止带病投保，国际、国内保险公司都在重疾险合同中设置了等待期条款。短期健康险的等待期为90天，长期健康险的等待期为180天。,109,3、免赔额条款,绝对免配额：发生医疗费用在一个固定范围内，保险公司不赔偿。超过此限度，保险公司,赔偿超过部分,。,相对免配额：当发生医疗费用在一个固定范围内，保险公司不赔偿。超过此限度，保险公司,赔偿全部,。,4、比例（共保）给付条款：保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式赔付的方式。,110,5、给付限额条款：保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。,111,1、保证可续保条款,：,个人住院费用医疗保险条款,被保险人年龄与享有保证续保期限,关系表：,年龄 保证续保期限,5周岁40周岁最高至70周岁,41周岁55周岁最高至60周岁,56周岁70周岁,不享有保证续保,（二）健康保险特有条款,112,2、个险即存状况条款：在保单签发前的特定时期内（2年甚至更长）已经发生的伤残或者首次出现或被证实的疾病，并且,未曾,在,投保单,中,披露,，保险公司可以不承担责任。,在保单生效的约定期间内（2年），保险人对被保险人既往疾病不给付保险金。“保单,生效两年后，,仅限于,欺诈性,的,不实告知，保险公司才可终止合同；,否则，,不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，,除非既存状况属于保单列举的除外责任”,113,3、,职业变更条款：如果被保险人职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。,4、,超额保险条款由于健康保险具有补偿性质，因此，为防止被保险人因疾病后进行保险补偿获利，保险公司可减少保险金额，但退还超额部分保费。,114,5、防卫原因时间限制条款：保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可以终止合同，否则，保险人不得以保单生效前的既存状况而拒绝赔付。,6、,止损条款,（美国）：当被保险人承担的免赔额和共保额达到规定限额（5000,）后，保险人将承担超过止损额以上的全部医疗费。,115,（三）团险特有条款,1、团险即存状况条款：参加团险的被保险人在参保前,三个月,已患疾病，,但被保险人如果对某一即存状况已,连续3个月未,因此而接收,治疗,，或参加团险的时间已经达到,12个月,，则该病症不属于即存状况，由此而发生的费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。,116,2、,转换权条款：允许团体被保险人在脱离团体后购买个人医疗保险，可不提供可保证明。将团体健康保险转换为个人健康保险时，如果其保障将导致被保险人,超额,保险时，保险人可以拒签个人医疗保险。,117,3协调给付条款,：当,被保险人拥有多份团体健康保险的保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使被保险人获得的保险金不超过它实际支付的医疗费用。,118,五、,健康保险与人寿保险的比较,人寿保险,健康保险,保险标的,保险事故,保障对象,费率因素,保险期限,人的寿命,生存、死亡,受益人、被保人,死亡率、利率,长期,健康,疾病、生育、意外事故,被保险人、受益人,死亡率、利率、发病率、残疾率、疾病持续时间等,大多为一年期,119,第四节、 人身意外伤害保险,一、,意外伤害保险,二、健康保险与意外伤害保险的区别,120,一、,意外伤害保险,（一）含义,（二）构成要件,（三）保险责任的判定,（四）意外保险,责任期限,（五）特点,（六）种类,（七）意外伤害、死亡、生存保险责任比较,121,（一）人身意外伤害保险概念,人身意外伤害保险：在保险合同有效期内，被保险人由于,外来的、突发的、非本意的、非疾病,的客观事件（意外事故） 造成的身体伤害，致使被保险人死亡、残废时，由保险人按规定向被保险人或受益人给付,死亡保险金或残疾保险金或医疗保险金,的一种保险。,122,（二）构成要件,1、伤害,2、意外,123,1、伤害,致害物,是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体,分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等,致害对象,只有致害物侵害的对象是被保险人的,身体,，才构成伤害,对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害,致害事实,124,2、意外,伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；,或者，,伤害的发生违背了被保险人的主观意愿，,􀂄 被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上,已不可能采取措施避免；,被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也,可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的,规定，不能躲避。,125,（三）保险责任的判定,意外伤害与死亡、伤残之间因果关系的三种状态,1、意外伤害是死亡、伤残的直接原因,2、意外伤害是死亡、伤残的近因,3、意外伤害是死亡、伤残的诱因 （参照比例赔偿。）,126,（四）意外保险,责任期限,1、判定残疾程度。,2、判定意外伤害与死亡、残疾、就医之间的因果关系。,127,（五）意外伤害保险的特点,1、职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。,2、意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被,保险人的年龄、性别等因素。,3、承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被,保险人也不必进行体检。,4、不负责因疾病所致的死亡和残疾。,5、,生命无价，不存在重复保险，保险金额双方约定。,128,（六）意外伤害保险分类,1、按保险责任分,意外伤害死亡保险,意外伤害医疗保险,意外伤害综合保险,2、按投保动因分,自愿意外伤害保险,强制意外伤害保险,意外伤害停工保险,129,3、按保险危险分,普通意外伤害保险,特定意外伤害保险,4、按保险期限分,一年期意外伤害保险,极短期意外伤害保险,多年期意外伤害保险,5、按险种结构分,单纯意外伤害,附加意外伤害保险,130,（七）意外伤害、死亡、生存保险责任比较,保险责任,险种,人身意外伤害险,意外伤害所致死亡,死亡保险,两全保险,疾病所致死亡,生存到保险期限结束,意外伤害所致残疾,131,二、健康保险与意外伤害保险的区别,意外伤害保险责任,健康保险责任,（1）意外伤害造成的死亡、残疾。,（2）只承担死亡、残疾保险金,（1）疾病、生育引起的死亡、残疾及其发生的医疗费。,（2）,承担医疗费用、 意外伤害造成的劳动收入损失等。,132,人身保险学科体系,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,传统人寿保险,特种人寿保险,创新型人寿保险,生存保险,死亡保险,两全保险,人寿附加险,年金保险,简易人寿保险,团体人寿保险,分红保险,投连险,万能险,变额万能寿险,意外伤害主险,意外伤害医疗费用保险,医疗保险,疾病保险,收入损失保险,本章小结,133,保险人责任,的常见条款有：,不可抗辩条款、,年龄误告条款、自杀条款、保费自动垫缴条款、战争除外条款。,保单持有人权益,常见条款有：,所有权条款、宽限期条款、保单贷款条款、保单转让条款、受益人条款、共同灾难条款。,保单选择权,的常见条款有：不丧失价值选择权条款、红利选择权条款、保险金给付选择权条款。,134,普通人寿保险是以被保险人的生命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡作为保险事故（事件），并在保险期限内发生保险事故时，依照保险合同给付一定保险金额的一种人身保险。,定期寿险以被保险人在约定期限内死亡作为保险金给付条件的人寿保险。,终身死亡保险的保险期限到生命表的终极年龄为止，如果被保险人在生命表的终极年龄之前死亡，保险金给付受益人；如果被保险人生存到生命表的终极年龄，保险人向被保险人给付保险金。,年金保险是指在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式、在约定期间内，有规则、定期,给付一定金额给被保险人的保险。,创新型人寿保险包括：分红保险、变额寿险、万能寿险、变额万能寿险。这些险种的共性是维持被保险人最低保障，收益不固定。,135,健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。,普通医疗保险,保障被保险人因疾病或生育需要治疗时的直接费用支出。,重大疾病保险是以被保险人在保险期限内被确定为患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险。,责任期限是出现在医疗费用保险与意外伤害保险中的特有概念。它是,被保险人自遭受保险事故发生之日起的一定时期，通常规定为90天、180天或360天。 医疗费用保险的被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责“责任期限”内的医疗费用开支。,意外伤害保险的责任期限一是判定残疾程度；二是判定意外伤害与死亡、残疾、就医之间的因果关系。,136,健康保险合同的一般条款包括：体检条款、观察期条款、免赔额条款、,比例（共保）给付条款、给付限额条款。,健康保险合同的特有条款包括：保证可续保条款、个险即存状况条款、职业变更条款、超额保险条款、,防卫原因时间限制条款、,止损条款。,团险特有条款包括：,团险即存状况条款、转换权条款、协调给付条款,意外伤害保险是在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的身体伤害，致使被保险人死亡、残废时，由保险人按规定向被保险人或受益人给付死亡保险金或残疾保险金或医疗保险金的一种保险。,137,作业,2005年9月，马京民在光大永明人寿保险有限公司北京分公司为其父马承德投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险，保额5万元人民币。依照条款约定，当被保险人遭受意外事故并且因此导致身故或高度残疾时，保险公司应承担保险责任。,2006年3月26日，老人在超市购物时突然倒地，经抢救无效身故，北京市海淀区公安分局刑侦大队介入此案并对尸体进行了检验。尸检报告结论为，“马承德尸体全身未见重要外伤，心血中未检出常见毒物，可排除外伤及中毒。结合案情，不排除猝死。此类疾病，可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素”。光大永明保险公司经过调查后，认为被保险人身故原因不属于合同约定的“意外事故”，因此做出了拒赔决定。,被保险人家属不服，将保险公司告上法庭。你认为此案该如何处理？,138,解密刘翔亿元保单,百灵网2007-10-31 10:07:00,周一，中国田协与中国平安保险进行商业合作，刘翔收到了一份来自中国平安保险公司、保额高达1亿元人民币的人身意外险保单，而刘翔也成为亿元高额保单的国内第一人。与此同时，中国国家田径队也与平安公司结成保险合作伙伴，为此，国家队中的一百名运动员也每人收到了一份保额为100万元的保单，总价值是同样也是1亿元。,根据田管中心相关人士的介绍，天价保单的出炉既有商业因素，也有现实考虑。先有体操名将桑兰，后有王燕，以及男排名将汤淼，这些运动员的意外受伤致残，使得运动员人身意外伤害保障的问题越来越多地受到全社会的关注。,2008年奥运会 ，刘翔因腿部受伤推出赛场。请问，刘翔能否得到意外伤害保险给付？为什么？,139,被保险人生前带病投保引发索赔官司,2000年5月及2001年5月,胡某之父先后两次为其养女向鄱阳县人寿保险公司交纳1000元用于购买康宁定期保险金。2001年9月19日,被保险人因患“脑积水”不治死亡（被保险人在保险前虽患“脑积水”疾病,但这一病例并不属康宁保险投保禁止重大病例范畴。此外,2000年12月,被保险人因投保了平安险而在患“脑积水”病住院后向这家保险公司索赔保险金7600余元。）。随后,胡某之父申请保险公司理赔,而保险公司则以被保险人2000年4月发现患病,2000年5月带病投保为由拒绝理赔。胡某系其父指定受益人。为此,胡某诉至法院,要求保险公司赔偿康宁保险金50000元。,要求：（1）请你回答本案争议焦点是什么？,（2）请你对本案作出处理。,140,假如你是一个客户，你愿意购买确定年金还是生存年金？为什么？,141,