高血压药物治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压药物治疗进展,一、,高血压定义、分级及危险因素分层,二降压药物的分类及其特点,三降压药物的合理应用,提 纲,一、高血压定义、分级及危险因素分层,120 80,130 85,130-139 85-89,血压水平的定义及分类 1,(WHO/ISH),类 型,SBP(mmHg),DBP(mmHg),正常血压,理想血压,正常高值,140-159 90-99,140-149 90-94,160-179 100-109,180 110, 140 55岁, 女性65岁,糖尿病 吸烟,TC6.5mmol/L(250mg/dl),( 5.72mmol/L,220mg/dl),早发心血管病家族史,（ 发病年龄男55岁，女177mmol/L,严重高血压视网膜病,或2.0mg/dl）,出血或渗出、视乳头水肿,影响预后的因素之四,三并存的临床情况,其他危险,因素和病史,1 级（mmHg),SBP140-159,或 DBP90-99,2 级（mmHg),SBP160-179,或 DBP100-109,3 级（mmHg),SBP 180,或DBP110,I 无其他 危险,因素,II 1-2个危险,因素,III 3个危险,因素或 靶,器官损害,或 糖尿病,IV 并存临床,情况,低 危,中 危,高 危,极高危,中 危,中 危,高 危,极高危,高 危,极高危,极高危,极高危,按危险分层量化估计预后,二、,降压药物的分类及其特点,日剂量（mg) 主要副作用,氢氯噻嗪 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖,氯噻酮 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖,吲哒帕胺 1.25-2.5 qd 低钾、尿酸,（寿比山）,速 尿 40-240 tid 低钾、尿酸、,主要副作用,氨苯喋啶 25-100 qd,安体舒通 20-100 qd 男性乳房发育,阿米洛利 5-10 qd,（一）,利 尿 药,排,钾,利,尿,剂,保,钾,利,尿,剂,优势,第一线药物，顽固性高血压基础用药,有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低,缺点,糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类）,低血钾、性功能障碍,（,50-100mg,/日）,趋势,小剂量,（噻嗪类：,6.25-12.5/日,）,优点,对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小,常用剂量：,2.5mg/日（,降压最大、利尿最小）,价格低、半衰期长,（14-18h）,利 尿 剂,吲哒帕胺,（寿比山）,适应证：,心衰、老年人,收缩期高血压,禁忌证：,痛风,慎 用：,糖脂异常,利尿剂,Trough/,药 物,剂 量,给药次数,1,选择性 强度 脂溶性,（mg),普萘洛尔,30-90 bid、tid 0 1 高,美托洛尔,25-50 qd 、bid + 1 中,阿替洛尔,12.5-50 qd 、bid + 1 低,比索洛尔,2.5-10 qd + 40 水+脂,（二）,-受体阻滞剂,小剂量、心衰治疗,副作用,趋 势,负性肌力,负性传导作用,支气管痉挛,(,可加,2,激动剂）,代谢不良影响,（短期,-CA-,正性肌力，长期-,CA-,-毒性,-阻滞剂,适应证 ：,心绞痛、心梗后、,快速心律失常、心衰,禁忌证：,哮喘等慢性阻塞性肺疾病,周围血管病、传导阻滞,慎 用：,血脂异常,硝苯地平,普通片,15-30 tid,（拜新同）,控释片,30-120 qd,缓释片,20-40 bid,氨氯地平,2.5-10 qd,尼群地平,20-60 bid、 tid,非洛地平（缓释片）,2.5-20 qd,尼卡地平,60-90 bid,尼莫地平,60-120 tid,（三） 钙拮抗剂,二氢吡啶类,（1）,苯噻氮唑类,恬尔心（缓释剂）,90-270mg/d qd、bid,苯烷基胺类,异博定（缓释）,120-240mg/dqd、bid,（三） 钙拮抗剂 非,二氢吡啶类,药 负性 负性 心 扩张 扩外周 反射兴奋,物 肌力 传导 率 冠脉 血 管 交 感, 0 + + + + + + +, + + + +,0, ,+ + + + 0,三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较,硝苯地平,恬尔心,维拉帕米,踝部水肿,头痛、颜面潮红,心悸、便秘、AVB,无糖脂代谢影响,选长效，避免短效,（急症除外）,趋 势,特 点,副作用,适应证：,心绞痛、老年人,收缩期高血压,周围血管病,禁忌证,：,心脏传导阻滞*,充血性心衰*,慎 用：,急性心梗及不稳心绞痛（短效）,钙拮抗剂,ACEI,每日剂量,(mg),给药次数,卡托普利,25-150 tid、bid,依那普利,5-40 bid,苯那普利,5-40 qd、 bid,赖诺普利,5-40 qd,西拉普利,2.5-5 qd,福辛普利,10-40 qd、bid,培哚普利,4-8 qd,雷米普利,2.5-10 qd、bid (2.5mg),咪达普利,2.5-10 qd,（四）血管紧张素转换酶抑制剂,药 品,mg /片,价格/片,等效mg,等效金额,开博通,12.5,2.18,50,8.72,福辛普利,10,4.43,15,6.65,培哚普利,4,4.80,4,4.80,赖诺普利,10,3.70,10,3.70,西拉普利,2.5,3.60,2.5,3.60,苯那普利,10,4.50,10,4.50,依那普利,10,1.56,10,1.56,常用的,ACEI,价格表,糖尿病肾病,高血压微量白蛋白尿,逆转心肌肥厚,不影响糖、脂代谢,增加胰岛素敏感性,（BK),优 势,咳嗽,（机制）,高血钾,（配伍）,血管性水肿（罕见）,副 作用,血管肽酶抑制剂作用机制示意图,ATI,ATII,AT,1,受体,ATO,ANP、BNP,CNP、AMD,生理作用,VPI,失活,失活,BK,ACE,NEP,肾素,NO,PGI,2,适应证：,高血压合并心衰、心梗后,糖尿病肾病、,LVH,禁忌证：,双侧肾动脉狭窄,高钾血症、妊娠,慎 用：,严重肾衰,ACEI,药 物 剂量/日 用 法,氯沙坦（科素亚） 50-100 mg qd,缬沙坦（代文） 80-160 mg qd,厄贝沙坦 （安博维）150-300mg qd,替米沙坦(美卡素） 40-80mg qd,依普沙坦 400-600mg qd,（五）血管紧张素II受体拮抗剂,适应证：,高血压（ACEI-咳嗽）,禁忌 证：,同ACEI,副作用：,血管神经性水肿（罕见）,高血钾,特 点 ：,阻滞更完全,ACEI Cr 3mg/dl时减量,ATIIR 5mg/dl时减量,ARB,RAS相关降压药的机制示意图,ATI,ATII,AT,1,受体,ATO,ANP、BNP,CNP、AMD,生理作用,VPI,失活,失活,BK,ACE,NEP,肾素,NO,PGI,2,Tonin,Chymase,cathepsin,目的：,评估科素亚与开博通比较对心衰作用,研究：,3152例心衰病人,（开博通：1574例 科素亚：1578例）,随访时间：,约2年,终点：,总死亡率,结果：,死亡率： 开博通16%、 科素亚18%,结论：,ACEI,仍是心衰病人首选药物,当ACEI不能应用时使用ARB,ELITE 试验,剂量(mg/日) 给药次数,多沙唑嗪,1-8 qd,哌唑嗪,2-10,bid、tid (大：20),特拉唑嗪,1-10 (2mg) qd,可乐定(75ug/片) 1.5-6片 tidqid,（六）,-阻滞剂,1,受体阻滞剂,2-,受体兴奋剂,适应证：,前列腺肥大、,糖、脂代谢异常,慎 用：,体位性低血压,特 点：,无代谢不良反应,可乐啶,常用于急诊用药,-阻滞剂,柳胺苄心定,1,、,1,= 1：3（口服）,妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者,不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显,阿尔马尔 （1：8）,减慢心率，不影响糖脂代谢,卡维地洛(达利全）,1,、,2,、,1,适应症：高血压、心衰、心绞痛,（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡）,混合型,三、,降压药物的合理应用,传统降压药,利尿剂,-,受体阻滞剂,新型降压药,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）,钙离子拮抗剂 （,CCB）,-,阻滞剂,血管紧张素,II,受体阻滞剂(,ARB),六大类,第一线降压药物,名 称,主要内容,JNC II,提出以利尿剂为第一阶梯,(1977) 治疗方案,WHO/ISH,利尿剂、,-阻滞剂为一线药,（1978）,JNC ,利尿剂、,-阻滞剂,(1993),WHO/ISH,改善生活方式、保护靶器官,（1993） 五大类降压药为一线降压药,几个高血压治疗指南简介,历史背景,对传统降压药产生质疑,1) 90年代后高血压治疗达标率未继续提高,2) 心脑血管病并发症下降减缓，,心衰的发生率比70年代高4-5倍,从80年至95年慢性肾衰恒速增长,沉重的医疗负担,对新型降压药提出挑战,美国,高血压患者 近6千万,高血压及并发症年医药费：约,$370 亿,仅高血压年医药费： 约,$155亿,如果$500/例.年 $100/例.年,节省：$100亿/年 (服药率50%计),络活喜：5mg/d 每人约 2200元/年,科素亚：50mg/d 每人约 2800元/年,氢氯噻嗪：25mg/d 每人约7.0元/年,1.3亿高血压患者，按50%服药率，,每人节省2000元/年，将节省1000亿/年,中国,高血压治疗的首选药物,抗高血压药物选择的依据,？,A,ntihypertensive and,L,ipid-,L,owering Treatment to Prevent,H,art,A,ttack,T,rial（,ALLHAT,）,（抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）,比较,新、老,降压药物对冠心病事件降低的作用,前瞻性、随机、双盲、活性药物对照,迄今最大规模的高血压临床研究,入选,33357例 北美623个中心,平均随访6年（ 1994.2 2002.3,）,广泛的患者群,平均年龄67岁 （55-64岁: 43%，,65岁: 57%),女性47% 黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1% 糖尿病36%、确诊心脏病47%,权威性和可信性,美国国立心肺血研究所,组织和赞助,年龄,55岁,轻中度高血压,至少有其它一种冠心病危险因素,6个月的陈旧心梗或脑卒中史,其它动脉粥样硬化性心血管病记录,2型糖尿病 目前吸烟,低HDL-C 左室肥厚,入选标准,排除标准,6个月内发生心梗或脑卒中者,LVEF35%,有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰,ACEI组：,赖诺普利 (10-40 mg/d),(9054),CCB组:,氨氯地平 (2.5-10 mg/d),(9048),利尿剂组：,氯噻酮 （12.5-25 mg/d),(15255),-阻滞剂组： 多沙唑嗪（2-8 mg/d),药物分组,主要终点,冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和,所有总死亡率,致死和非致死性脑卒中,冠心病,（CHD）,联合终点,心脑血管疾病,（CVD）,联合终点事件,次要终点,目标血压,140/90 mmHg,未达标,二线用药： 利血平,可乐定,阿替洛尔,三线用药： 肼苯达嗪,降压治疗,主要、次要终点%(RR),结 果,Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril,CHD death，MI,11.5,11.3(0.98) 11.4 (0.99),Total mortality,17.3,16.8(0.96) 17.2 (1.0),Combined CHD,19.9,19.9(1.0) 20.8(1.05),Stroke,5.6,5.4 (0.93) 6.3(1.15),*,Combined CVD,30.9,32.0(1.04) 33.3(1.10),*,ESRD,1.8,2.1(1.12) 2.0(1.11),联合心血管病各组成比较,Chlorthalidone Amlodipine Lisinoprilc,All heart failure,7.7,10.2 (1.38)* 8.7 (1.19) *,hospitalized HF,6.5,8.4 (1.35)* 6.9 (1.10),Angina(hos/treat),12.1,12.6 (1.02) 13.6 (1.11),*,Angina(hos),8.6,8.4 (0.98) 9.6 (1.09),Coronary revas,9.2,10.0 (1.09) 10.2 (1.10),*,Peripheral arterial,4.1,3.7 (0.87 ) 4.7 (1.04),disease,各组降收缩压及舒张压,(mmHg),比较,氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利,(CTLD),（,VS,CTLD),SBP 133.9 0.8* 2.0,*,DBP 75.4 -0.8* 0,老年SBP 3,*,黑人SBP 4,*,对代谢的影响,Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril,TC (mmol/L),5.13 5.09* 5.07,*,6.24 mmol/L (%),14.4 13.4* 12.8,*,FBG(mmol/L),7.02 6.87 6.75*,7 mmol/L (%),32.7 30.5 28.7*,* 血钾：利尿剂,启 示,1 控制血压最重要,不能过分强调降压外的靶器官保护作用；,2 血压达标常常需要联合用药；,3、噻嗪类利尿剂可作为首选降压药或,联合用药时的基础降压药；,4、抗高血压治疗应坚持“个体化”,（糖尿病，脑卒中，心衰，脂代谢异常）,关于ALLHAT的争议：,谁是赢家？,利尿剂？,络活喜？,ACEI是输家吗？,1、输在血压控制不佳；,2、血压控制不及其它组原因：,联合用药不合理,黑人比例高,谢谢,THANK YOU,