胸部感染性疾病的影像诊断

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺部感染性疾病 的影像学诊断,主要分类,感染形态学分类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,脓毒栓塞,粟粒性感染,肺脓肿,主要分类,病原学分类,细菌性,真菌感染,病毒、支原体、衣原体、立克次体等,寄生虫病,主要分类,不同部位、途径和宿主分类,急性支气管炎,慢性气道疾患继发感染,吸入性肺炎和肺脓肿,社区获得性肺炎,医院内获得性肺炎,免疫损害宿主肺部感染,儿童、老年人肺炎,感染、,ARDS,和多器官功能不全或衰竭,临床与影像,肺部感染的诊断目标和内容,确立肺部感染，排除非感染性肺病,病原学诊断,发病原因和相关因素,机体反应性和病情严重程度评估,克服两种倾向,忽视临床、仅凭,X,线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊,对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平,检查方法,X,线,常规,CT,平扫,增强,HRCT,感染形态学分类,大叶性肺炎,常见病菌,肺炎链球菌 肺炎克雷白菌 军团菌,病理,充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期,大叶性肺炎,X,线：,肺纹理,透亮度,云雾状影,大叶性,/,占大叶大部分均匀一致增高阴影,密度减低不均匀 呈散在斑片状影,与病理,4,期明显相关,实变期最典型,X,线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。,右中叶肺炎,右上肺大叶性肺炎,CT,扫描,支气管充气相 毛玻璃影,GGO,感染形态学分类,支气管肺炎,常见病原,金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 铜绿,假单孢菌 厌氧菌属,病理,支气管周围炎,呈大叶性或段性实变影,肺内感染蔓延速度较慢病原致病性强,感染形态学分类,支气管肺炎,X,线,肺纹理增多增粗,两下肺 多发 斑片状模糊影 沿支气管分布,肺气肿,空洞,胸膜病变,HRCT,气腔结节 分支线条影（树芽征）,小叶核心结节 多发小叶实变影,支气管肺炎,幼儿和老年人、长期卧床者,细支气管、肺泡炎性渗出,小范围实变,支气管肺炎,CT,表现,支气管肺炎,CT,表现,感染形态学分类,间质性肺炎,常见病原,肺炎支原体 病毒 卡氏肺孢子虫,病理,细小支气管壁与其周围及肺泡壁,单核炎,性细胞浸润,缺乏,/,轻微气腔改变（,PCP,肺泡腔）,病毒肺上皮细胞增殖,MP/PCP,黏附于肺上皮细胞表面,上皮损伤致周围间质炎性反应增厚,感染形态学分类,间质性肺炎,X,线,肺纹理,网状影 网织结节影,散在,/,弥漫分布,HRCT,树芽征（细支气管周围炎）,弥漫性,GGO,（,PCP,）,支原体肺炎,结节影,网状结节影,网状影伴斑点影,网状影伴淡片模糊影,单纯疱疹病毒感染,胸片：结节网格影,CT,：广泛,GGO,伴小结节影,PCP,感染,两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）,感染形态学分类,脓毒栓塞,心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉,炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌,/,真菌）,静脉给药的三尖瓣心内膜炎,病理,缺血,菌栓致多发肺小动脉栓塞,梗塞,/,出血 毒性反应,炎性渗出,/,组织坏死,感染形态学分类,脓毒栓塞,多发 双侧,5,30mm,大小结节,结节边缘模糊 多伴有空洞（坏死）,“,滋养血管征,”,胸膜下楔形影（梗塞,/,出血）,脓毒栓塞,30,岁 男性,AIDS,留置中心静脉导管,两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影,感染形态学分类,粟粒型感染,最常见病原,结核分枝杆菌,病理,血行播散,病原停留在肺毛细管内,病原菌随意分布于肺实质,侵入邻,近肺泡,炎性反应,感染形态学分类,粟粒型感染,三均匀（大小、密度、分布）,随意分布,1,3mm,粟粒结节,粟粒性肺结核,女性,38,岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布,感染形态学分类,肺脓肿,常见病原,金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌,肺炎克雷白杆菌 厌氧杆菌属,病理,支气管肺炎局限,中心坏死 周围肉芽组织（纤维组织）,重力效应右上叶后段、下叶背段及,左下叶后基底段,感染形态学分类,肺脓肿,X,线,空洞性病变（卧位,/,脓肿与支气管未相通）,气液平面（不全引流）,CT,外周肿块 空洞壁不规则 壁强化,右上叶肺脓肿（急性期）,右中叶肺脓肿（急性期）,肺 脓 疡（,CT),右中叶肺脓肿（急性期）,病原学分类,细菌性肺炎,肺炎链球菌,最常见的社区获得性肺炎,多数为大叶性肺炎,部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）,球形肺炎（单发、圆形实变影）,右下叶节段性肺炎,左上叶节段性肺炎,球 形 肺 炎,病原学分类,细菌性肺炎,金黄色葡萄球菌,3,社区获得性肺炎,更常见于院内感染,典型 支气管肺炎,约,40,为双侧,段性不张常见 支气管气相少见,肺脓肿常见,15,30,肺气囊肿（几天,/,周明显增大）常见于儿童（,40,75%),血源性少于气道源性脓毒栓塞,病原学分类,细菌性肺炎,肺炎克雷白菌,老年人、糖尿病患者、酗酒者,口咽定植菌（吸入）,典型 大叶性肺炎（现少见）右上叶,叶间隙下坠,肺泡壁破坏和纤维组织增生,CT,肺内肿块强化均质实变影中心,不规则低密度影（出血性坏死,/,脓肿形成）,实变影伴透亮影,病原学分类,细菌性肺炎,铜绿假单孢菌,常见院内感染,支气管肺炎型 实变型 肺脓肿型,常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影,双下肺,与,ARDS,鉴别,15,岁 男性 院内感染（机械通气）,病原学分类,细菌性肺炎,军团菌肺炎,绝大部分嗜肺军团菌（,LP,）,水温（,36,37,水） 人工管道供水系统,旅游者易散发和暴发 老年人,院内感染患病率高 病死率高达,50,病理急性纤维化脓性肺泡炎 急性渗出性肺泡损害,病原学分类,细菌性肺炎,军团菌肺炎,（实变阴影）,早期 单侧,非段性气腔实变影,进展迅速 （,10,天后） 呈段性或叶性,大叶性肺炎,65,双侧性,胸腔积液（,10,30,）,吸收较缓慢,1,2,月才完全消散,发病初期,5,天后,两肺实变影 进展迅速,病原学分类,细菌性肺炎,流感嗜血杆菌,10,20,社区获得性肺炎,33,65,院内感染,支气管肺炎型（两下肺）,儿童,85,大叶性或阶段性肺炎 多肺脓肿,15,见空洞,50%,胸腔积液,病原学分类,细菌性肺炎,肺奴卡菌病,肺部感染主要为星形奴卡菌,约半数患者发病前免疫功能低下,病理化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润,组织坏死 小脓肿,大脓肿,常累及胸膜,积液 脓胸 胸壁窦道,病原学分类,细菌性肺炎,肺奴卡菌病,常见为单发,/,多发结节,/,肿块影,常有脓肿伴空洞,偶见胸壁,/,肋骨破坏,窦道形成,28,岁 女性 肾移植后,2,月发热 寒颤,42,岁 男性 克隆氏病大量激素治疗后两下肺结节实变影,病原学分类,细菌性肺炎,肺放线菌病,直接吸入口腔污染物感染,病理支气管肺炎伴多灶性脓肿,灶性实变影伴扩张支气管,亚急性多见 不同程度纤维组织,病原学分类,细菌性肺炎,肺放线菌病,急性期 非段性气腔实变影,慢性期 脓肿 纤维化 肺实质破坏明显,CT,中心低密度脓腔,/,扩张支气管内渗出,周边环形强化脓肿壁肉芽组织,引流气道粘膜血管增生,胸膜增厚（纤维化）,肺内实变影,病原学分类,肺结核,原发性肺结核,继发性肺结核,血行播散性肺结核,结核球,病原学分类,原发性肺结核,原发综合征,多见儿童 青年和成年人,90,不治自愈,少数,干酪性肺炎,淋巴结干酪坏死,支气管结核,/,播散,肿大淋巴结,/,大量坏死物阻塞,肺不张,病原学分类,原发性肺结核,哑铃状,儿童多见支气管淋巴结结核,中叶综合征,成人淋巴结肿大少见 气腔实变影多见,胸腔积液成人多于儿童,原发性肺,TB,1,、分型,A.,原发综合症,B.,胸内淋巴结结核,2,、儿童,70%,胸内淋巴结核,肺门纵隔,LN,肿大,*,淋巴结中心低密度,伴周边环形强化,结核特征性淋巴结表现,病原学分类,继发性肺结核,（成人常见类型）,免疫力降低 营养不良 糖尿病等,多种病变,好发部位,肺门淋巴结肿大少见,趋局限 干酪样坏死,/,空洞形成,排菌多（流行病学上重要）,病原学分类,继发性肺结核,（成人常见类型）,复杂 多变 部位,X,线 斑片实变影和结节影,CT,树芽征（支气管播散）,大叶实变影,空洞（无壁 厚壁 薄壁 张力性 慢性纤维）,洞壁较光整 液平少见或仅有浅液平,活动性肺结核,女性,21,岁 低热 咳嗽 消瘦,两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征,活动性肺结核,结节内见空洞 树芽征,结核厚壁空洞,急性期：,1,2W,内可正常,面纱或毛玻璃感觉,没有经验易漏诊,随后出现,“,三一致,”,血行播散型（早期）,血行播散型,TB,结核菌进入静脉,一次大量播散（急性）,分为急性、亚急性和慢性,急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面,儿童多见 成人免疫力低下,结核球,肺内结节（,200 CD4/ul,）正常人群的继发型,上叶实变影结节斑片影,空洞,50%,淋巴结肿大,10,中,-,重度（,200 CD4/ul,）原发型,肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变,40,60,中叶、下叶实变,明显重度粟粒型,10,20,重度免疫胸片（）,病原学分类,细菌性感染,非结核分枝杆菌,机会致病菌 基础疾病,AIDS,易感性,类似结核 发病率与,TB,呈反比,病理类上皮细胞结节 干酪灶少见,空洞常见 多发或多房性薄壁,病原学分类,细菌性感染,非结核分枝杆菌,鸟胞内复合群（,MAC,）,90,AIDS,80,空洞（薄壁 卫星灶少）,40,胸膜下 肺尖部 支扩,弥漫性播散病灶（,CD420010,9,/L,细菌（肺炎链球菌,/,流感嗜血杆菌,/,金葡菌,/,结核杆菌）,CD4,细胞, 20010,9,/L,PCP,播散性肺,TB,CD4,细胞, 10010,9,/L,巨细胞病毒,/,非结核,分枝杆菌,/,真菌,29,岁 男性,AIDS,CD4 16410,9,/L,CD4 8010,9,/L,PCP,感染 巨细胞病毒感染,免疫损害宿主的肺部感染,实变（局限性）,小结节或空洞,间质或腺泡浸润,细菌,隐球菌,PCP,真菌,奴卡菌,病毒,C/VZ,嗜肺军团菌,肿瘤,肺水肿,分枝杆菌,曲菌,放射线或药物,出血,肺脓肿,肿瘤（淋巴管炎）,脓毒栓塞,ARDS,肺栓塞,弓浆虫,分枝杆菌,PCP,（少见）,分枝杆菌,曲菌（少见）,影像学鉴别,实变影,肺梗塞 肺淋巴瘤,结节影,肺转移 肺淋巴瘤 移植后淋巴增殖症,弥漫性,非特异性间质性肺炎,淋巴细胞间质性肺炎,放射性,/,药损性肺,肺出血,/,肺水肿,Kaposi,肉瘤 癌性淋巴管炎,鉴别诊断,急性发作细菌 肺梗塞 肺出血 肺水肿,亚急性,/,慢性（几天,/,几周）,PCP,病毒,真菌 分枝杆菌,慢性过程（几周,/,月以上） 肿瘤 药损,放射性,AIDS,肺部感染,弥漫性双肺（肺门周围间质性浸润）,PCP,巨细胞病毒肺炎 肺结核,MAC,胸腔积液和肺门或纵隔淋巴结肿大,分枝,杆菌感染 卡波西肉瘤 淋巴瘤,局限性病变多见于细菌性感染,5,10,PCP,胸片（）,30,岁 男性咳嗽 发热以往体健,43,岁 男性,AML,咳嗽 咯淡血色痰,45,岁 男性再生障碍性贫血骨髓移植后右下胸痛,45,岁 男性再生障碍性贫血骨髓移植后右下胸痛,