儿童青少年心理行为问题与诊断概要

按一下以編輯母片標題樣式,*,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,兒童青少年心理行為問題與診斷概要,許育光,臨床心理師,1,診斷的實務意義,標籤還是理解?,問題還是議題?,正向看待與凝視問題?,理解與誤解,了解與釋懷,邁向更合理的期待,2,介於醫療體系與學校之間,專科醫師：小兒神經科及兒童心智科醫師,臨床心理師,語言治療師,特教老師,職能治療師,社工師,諮商師/諮商心理師,3,常見兒童心智診斷,語言障礙、失語症、緘默症在特質上有何不同，如何區辨?,邊緣程度智力(,Borderline IQ),與學習障礙在智力測驗表現上都不佳，如何區辨?,自閉症與自我封閉的性格有何不同，應如何區分?,偏差行為中的行為障礙與對立反抗疾患此兩類有何相同和相異?,過動兒可能同時會有哪些相關的症狀或診斷?,一般學校體系所謂的情緒障礙兒童，指的是什麼樣的孩子?,強迫症、恐慌症及焦慮症在特質上有什麼差別?,偷竊、縱火等衝動控制異常與行為障礙有什麼不同?,4,診斷與理解,生理、心理、社會多軸向觀點,醫學診斷,心理診斷：,(1)認知、情緒、行為微觀分析,(2)情境、脈絡、系統之了解,(3)介入性/教育/治療性診斷之形成,5,常見兒童心智診斷,廣泛性發展障礙,智能,語言,行為,情緒,生理,心理,社會,智能障礙,學習障礙,語言障礙,情緒障礙,適應障礙,睡眠障礙,排泄障礙,ADHD,反抗對立,品行規範,反社會,飲食障礙,衝動控制,關係議題,受虐議題,精神疾患,6,診斷宛如性格,廣泛性發展障礙/四個向度的受限,語言,智能,情緒,行為,7,多元成因的考慮,生理層面,感覺身體動作,腦部功能/內分泌影響,心理層面,認知、語言情緒、氣質行為,社會層面,社會人際適應功能、自理,8,正常發展與診斷之對應,身體.知覺動作發展,語言.認知與學習能力,心理.情緒與人際成熟度,道德.利社會行為發展,9,各類兒童青少年,相關問題與心理診斷,以下資料蒙彰化基督教醫學中心兒童心智科江瑞豐醫師提供，特別感謝,10,精神疾病,由於各種生理、心理、社會環境等不良因素導致大腦功能障礙，出現精神活動功能減退或混亂的疾病,11,精神疾病的分類,以患者抱怨的主要症狀來區分,身體症狀,焦慮症狀,憂鬱症狀,不尋常的言行症狀,行為障礙,12,精神疾病的分類世界通用的兩種分類系統,聯合國世界衛生組織國際疾病分類（,ICD-10）,中的精神與行為障礙的分類，,美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（,DSM-IV）,13,精神疾病的診斷流程,建立初步的會談資料。,建立醫病關係。,判定生活事件。,評估發病前後的社會功能。,判定人格特質。,探討病因。,診斷。,擬定治療計劃。,14,精神狀況檢查,外觀,體型 表情 步態,衣著 社交禮儀 態度,15,意識,注意力,情緒,外在的情緒表現,內在廣泛持久的情緒經驗,思考,形式,、,內容,、,聯結,16,言語,感官知覺,動作行為,認知功能,17,情感性疾病,18,情感性疾病,躁症,輕躁症,重鬱症,情緒低落疾患,19,防治憂鬱 人人有責,憂鬱症被聯合國世界衛生組織(,WHO),列為二十一世紀公共衛生醫學界所要面對的三大疾病之一,癌症.愛滋病.憂鬱症,預估公元2020年時將為造成人類失能(,disable),疾病的第二位,20,憂鬱,是單一症狀,十歲的孩子有10是痛苦的,十四歲的孩子有四十,陳述自己是痛苦的,有精神疾病的兒童，憂鬱也很常見,21,正常的悲傷與不正常的憂鬱,嚴重度,持續度,情緒品質：是否與平常的難過不一樣,22,是症狀群,可能是更大的情感症狀、認知症狀以及行為症狀的部分呈現,合併症狀,喜樂不能、低自尊、自責、罪惡感、無助感、無望感、自殺意念、注意力減退、,不見得是異常：哀悼,23,躁症發作加上重鬱症發作,混合發作加上躁症發作或鬱症發作,食慾不佳或太好,失眠或嗜睡,失去活力或疲倦,24,是疾患,憂鬱症狀至少要持續兩週以上,核心症狀至少佔多數時間,且造成社會失功能及痛苦,25,年齡因素,五歲以下之兒童與主要照顧者分離通常會經歷沮喪階段,八歲左右的孩子會經歷類似成人憂鬱之症狀,較少出現,睡眠及食慾症狀,罪惡感及無助感,自殺企圖致死性較低,26,憂鬱症狀易合併,拒學,焦躁不安,肚子痛,頭痛,27,流行病學,重鬱症,學齡前的終身盛行率約小於1%,學齡兒童之盛行率1-2 %,青少年約1-5%,趨勢：盛行率往上升,年齡層往下降,28,憂鬱症的分類,DSM-IV,重鬱發作（,major depressive episode）,至少兩星期，同時每天或幾乎每日出現下列症狀中五項及以上，功能改變，且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項至少存在一項,情緒低落（,兒童、青少年可為易怒的情緒）,對所有或幾乎所有的活動失去興趣或喜樂,並非刻意節食而體重明顯下降或增加體重；或者減少或增加食慾（體重變化5%以上）,失眠或嗜眠,29,增加或減少精神運動,疲倦或失去活力,無價值感、罪惡感、自責,注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷,反覆想到死亡、重覆出現自殺意念、曾自殺或有自殺的計劃,30,這些症狀造成重大的痛苦，損害各種的功能,非由於使用物質或身體狀況所導致,並非哀慟反應,31,重鬱症(3),影響功能,成人時，女性比男性有較高的發生率，和社會、生理因素有關，且預後較差,隨著年齡的增加，發生率也上升,社區中的成人終生盛行率,男性：10%至15%,女性：15%至25%,全部：15%至20%,32,重鬱症(4),35%以上接受治療的重鬱症個案會出現躁症或輕躁症發作,5%至10%的發作,，,持續的時間超過2年,再發率很高，曾發作一次的有50%至60%會出現第二次發作，曾發作兩次的有70%的可能會有第三次的發作,常共病焦慮性疾患、物質使用疾患,33,情緒低落疾患(1),情緒低落疾患,至少有兩年及以上的時間，幾乎整天情緒低落，心情鬱卒的時間比非鬱卒的時間長（,兒童、青少年則可為心情易怒，為期至少一年）,出現以下症狀中至少兩項,34,食慾不佳或太好,失眠或嗜睡,失去活力或疲倦,低自尊,注意力減退或困難下決定,沒有希望的感覺,35,前述的症狀從未消失兩個月以上,非重鬱症,並非發生於慢性精神病的病程中,不曾發生躁症、輕躁症、非循環型情感性疾患,非由於使用物質或身體狀況所造成,造成重大的痛苦，損害各種的功能,36,情緒低落疾患(2),在最初的兩年中未出現重鬱症發作,沒有雙相型情感疾患或循環型情感疾患的病史,為慢性疾患，症狀比較輕微，但是功能也受損，有時比重鬱症還嚴重。之後常又出現重鬱症，而稱為雙重憂鬱症,37,情緒低落疾患(3),女性比男性多2至3倍,社區中的終生盛行率,男性：5%,女性：8%,全部：5%至8%,常較早發病，常自兒童期、青少年期或成年的早期發病,常和重鬱症、人格障礙症、焦慮性疾患、物質使用疾患共病,38,憂鬱症的核心症狀,憂鬱的情緒，情緒低落,負面的思考、悲觀、灰色的想法,缺乏快樂的感覺,沒有精力,精神動作遲緩,39,憂鬱症的症狀,情緒低落,持續性的悲傷、焦慮或空虛的感覺,悲觀、絕望,罪惡感、無助感、無價值感,對過去有的嗜好、活動失去興趣,睡眠障礙，如失眠、早醒、頻睡、淺睡、睡眠的時間短或過度睡眠、嗜眠等,飲食變差以至體重減輕或飲食過度，甚至導至體重增加,40,活動量減少、疲倦、動作遲緩,出現死亡、自殺的想法,做企圖自殺的舉動。,坐立不安,容易激動,無法或困難集中注意力,記憶力變差,41,難下決定、猶豫不決,持續性難以治療改善的身體症狀，如頭痛、頭暈、胸悶、消化異常、慢性疼痛等,其他,42,憂鬱症的症狀,症狀,百分比,悲傷、沮喪,100%,失去興趣、沒有喜樂,99%,容易哭泣,94%,不能集中注意力,91%,失眠,86%,自殺想法,82%,疲怠,76%,激動,76%,動作遲緩,76%,食慾變差、胃口不好,66%,沒有希望、絕望,51%,記憶力變差,35%,妄想,33%,自殺企圖,15%,聽幻覺,6%,43,憂鬱症所造成的問題,各種的功能變差。,失去工作。,身體不適到處求醫。,做過多不必要的檢查，浪費醫療資源。,造成家庭的負擔。,自我傷害甚而自殺。,破壞人際關係。,44,憂鬱症與自殺,三分之二的重鬱症患者曾有自殺的想法或企圖,10%至15%自殺成功,約70%的自殺個案於自殺前六週內曾就醫過,45,憂鬱症的病因,病因學的研究結果很分歧,憂鬱症為一群症狀的組合,異質性高,46,憂鬱症的造成原因,遺傳：家族研究、雙胞胎研究、領養研究、憂鬱症的家族史。,早期的發育：兒童時期父母不和、兒童虐待,憂鬱的兒童易有憂鬱的父母或手足,憂鬱的父母較易有憂鬱的小孩,47,人格：神經質、自卑、悲觀。,環境因素：最近發生的生活事件（挫折、失落、財務、家庭問題、重大的變化等）、壓力、缺乏社會支持、不良的人際關係,生物因素：身體疾病、藥物、濫用或依賴物質。,中樞神經系統中神經傳導物質的異常：血清素、去甲基腎上腺素、多巴胺等,48,主要的觀念在於：有憂鬱基因學上的弱質會讓一個個體易感於負向的生活事件,一種基因與環境交互作用,49,危險因素,性別：女性比男性多,年齡：好發於20歲至40歲,家族史：有家族史者比較危險,婚姻狀況：分居、離婚、鰥寡者比較危險,產後比較危險,負向的生活事件和生活壓力：可能有關,童年失去父母親或其關懷照顧：可能有關,50,重鬱症（,major depressive disorder）,單次發作重覆發作,慢性,嚴重度精神病性緩解的特性,伴隨緊張（強直）的症狀,伴隨憂鬱病性的症狀,伴隨非典型的症狀,產後發作（產後四週內發作）,51,憂鬱病性症狀（,melancholic features）,發作最嚴重時，發生以下兩項症狀中至少一種,對活動失去興趣,對可以使人高興的刺激缺乏反應,52,下列六種症狀中至少出現三種,不同情形的情緒低落,早晨時情緒最差,早醒（至少兩小時）,明顯減少精神運動或激動,顯著缺乏食慾或體重減輕,過度或不合宜的罪惡感,53,非典型的症狀（,atypical features）,具有情緒反應性,下列四種症狀中至少出現兩,增加食慾或體重增加,嗜睡,鉛狀癱瘓、手足沈重,長期持續性的人際拒絕敏感造成社會或職業功能損害,54,憂鬱症的診斷與評估,縱向,：基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、教育與社經背景、職業、宗教等。,現在病史,過去病史,家族史,用藥史,病前的人格,藥物的反應、耐受度、副作用,55,橫向,：主訴、發病的情形、症狀的徵候、自然的病程變化。,身體理學檢查,神經學檢查,實驗室檢查,儀器檢查,會談及精神狀況檢查,心理衡鑑,量表施測,56,兒童憂鬱症之治療,家族治療、學校聯合及支持性個別治療常用來降低壓力情境,以認知行為治療及人際治療為主,認知部分：改善負向認知、增進自信以及增加適應技巧,行為部分：增加兒童更多正常化以及獎勵性的活動,57,藥物治療,未完全定論,輕度憂鬱：支持及降壓,中度憂鬱,支持及降壓,認知行為或人際治療,藥物（百憂解）,58,嚴重憂鬱,如合併自殺企圖、精神病症狀或拒食時，住院是必須的,59,精神官能症,60,精神官能症,焦慮性疾患,身體型疾患,解離性疾患,61,焦慮性疾患,恐慌症,懼曠症,特殊恐懼症（單純恐懼症）,社交恐懼症（社交焦慮症）,強迫症,創傷後壓力疾患,急性壓力疾患,廣泛性焦慮症,62,焦慮的特質(1),焦慮的特殊症狀組合因人、因病而異，也各有其特性,擔心,、,恐懼,、,痛苦,，常混在一起，且常與身體抱怨一起出現，由於他們的重疊性，常備放在一個更廣的分類：情緒障礙,焦慮疾患（,anxiety disorders）,和身體型疾患（,somatoform disorders）、,與壓力有關的疾患常相提並論，被泛指為輕型精神疾病（,minor mental disorders）,63,焦慮的特質(2),焦慮疾患為兒童精神疾患第二大族群最普遍常見的精神疾病，僅次於行為疾患，約達4-8,生盛行率,64,原因學,與父母有相互影響：學習與示範效果,中等遺傳質,生活事件可能有關，強調累積效應,來自主要依附者之真實或威脅性的分離,內在衝突,氣質度：害羞、抑制型的嬰兒較易發展成兒童期之焦慮,65,預後,只有一小部分有焦慮疾患的兒童青少年長大時仍有焦慮疾患或憂鬱疾患,66,最常見的焦慮疾患,特殊畏懼疾患,分離焦慮疾患,廣泛性焦慮疾患,67,特殊畏懼疾患,（,Specific phobia）,不同年齡層浮現不同的害怕,怕動物：二到四歲,怕黑或想像的怪物：四到六歲,怕死亡或戰爭：青春期,造成的痛苦或避免顯著干擾兒童日常生活,68,嚴重的特殊畏懼疾患約占兒童青少年的百分之一,女多於男,兒童多於青少年,69,治療,減敏感法,認知策略,70,分離焦慮疾患,71,分離焦慮約始於六個月大，學鹷前仍明顯，之後會因孩子可以把依附對象以及所提供的安全感放在心裏的能力增加而降低其焦慮,會下診斷乃由於其強度與發展不符且導致實質的社會失功能狀態（如拒學,）,72,分離焦慮疾患(1),對離開家或依附的對象，出現發展水準不合宜且過度的焦慮三項或以上；且至少四週,當離開家或主要依附對象之時，或只是預期將要分離，即有重複發生而過度的痛苦,持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對象，或擔心他們可能會受到傷害,持續而過度地擔憂極不幸的事會使自己與主要依附對象分離,73,分離焦慮疾患(2),只因害怕分離而持續排斥或拒絕上學或去其他地方,持續而過度地害怕或排斥下述狀況：一個人或無主要依附對象陪伴下留在家中，或於其他場合而無熟識成人作陪,74,分離焦慮疾患(3),持續排斥或拒絕下述狀況：沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜,重複出現含有分離主題的夢魘,當離開主要依附對象之時，或只是預期將要分離，會重複抱怨身體症狀,75,分離焦慮疾患(4),六歲以前發生標記為早發型,依照年紀，會出現害怕動物、怪物、黑暗、車禍、飛機旅遊、綁架等任何會破壞家庭完整的情況,當單獨在傍晚或黑暗中時，會有異常的知覺經驗,可能為恐慌症的前驅，易合併憂鬱或焦慮狀態,76,分離焦慮疾患(5),年紀較大的小孩較會出現對特定危險的害怕，而在兒童中期焦慮以及對分離的預期較顯著；青春期的男生多否認焦慮，可以從獨立活動的侷限性反映出來,流行病學上女性較多,有時發生在生活事件之後，症狀有時會持續許多年，典型出現起伏的週期，較少出現損傷功能的焦慮疾患,77,原因學,體質因素與家庭環境皆重要,過度保護所示範出的避免及焦慮行為,較嚴厲的養育技巧,（威脅拋棄）所引起的焦慮,無能於安撫孩子的焦慮,78,流行病學,1-2,兒童比青少年多,男女差不多,79,治療,行為操作技術,逐漸暴露法,認知治療,抗憂鬱劑效果有限,80,病程,經過多年，對分離的焦慮會逐步被更廣泛的焦慮取代,81,廣泛性焦慮症(1),（,generalized anxiety disorder, GAD）,一種顯著且持續的焦慮與擔心，並不特定於一種情境或物體,通常擔心未來、過去的行為及個人的勝任能力,82,流行病學,1-2,青春期多於兒童,女多於男,易同時出現憂鬱、特殊畏懼或分離焦慮,83,診斷,通常以持續、飄浮不定的害怕感為主，感覺浮躁、易疲累，難以專心、易怒、肌肉緊張及睡眠障礙,持續半年以上三項以上之症狀,不見得和持定的情境有關，常常保持在高度警覺的狀況，預期性的焦慮比一般常人嚴重，常見各種身體不適的抱怨，也會過度擔心小事，胡思亂想,常合併憂鬱症、各種的身體症狀、濫用/依賴物質,84,臨床病程,通常發病於兒童期，但是也可能發病於成人期,症狀會終日困擾病人，延續長時間，會慢性化,症狀在遇到壓力狀況時會更惡化,長期往往導致憂鬱症,85,恐慌症（,panic disorder）,流行病學女比男多約二比一，一般人口中約2%，終生盛行率為3%，一些與文化背景有關；親屬有較高的罹病率,好發於15-19歲,86,病因,可能與童年期的分離和成人期的人際失落有關,也可能和二尖瓣的脫垂和異常的神經生理有關,可能為腎上腺素節前接受器過度敏感所致,有遺傳性,也有人主張是一種對身體內在狀況訊息的過激反應,87,診斷,分成合併懼曠症及不合併懼曠症,一段特定時期內有強烈害怕或不適感受，發生四項或四項以上的以下症狀，並在十分鐘之內達到最嚴重程度,症狀不限於特殊的情境或場合，會重覆發作，頻率自每週一次至數次不等，不發作時又完全正常的重度焦慮,88,會表現出突發性心悸、胸悶、胸痛、頭暈、梗塞感、呼吸急促、顫抖、盜汗、噁心、失真感、失自我感等，使人覺得好像會馬上失控、瘋狂或死亡。,發作持續的時間不長，但是使病人擔心會一再發生，往往有預期發作的焦慮，這種焦慮也促發發作。,常伴隨懼曠症,89,臨床病程,大部份的症狀首次發作在三十多歲，症狀的嚴重程度會起伏變化，可能和壓力有關。,預後：不差,90,治療,藥物,認知治療,91,注意力缺失/過動疾患,92,臨床特性,過動,經常手忙腳亂或坐時扭動不安,在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位,在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬（青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）,93,經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動,經常處於活躍狀態，或常像馬達推動般四處活動,經常說話過多,最明顯的異常不是量而是控制力,在需安靜時無法壓抑活動,94,易衝動,經常在問題還未說完時即搶說答案,需輪流時經常有困難等待,經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲）,95,注意力不良,經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯,在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力,經常看來不專心聽別人正對他(她)說的話,96,注意力不良,經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零工、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不了解指示）,經常有困難規劃工作及活動,經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務（如學校作業或家庭作業）,97,注意力不良,經常遺失工作或活動必備之物（如：玩具、學校指定作業、鉛筆、書本、或文具）,經常容易受外界刺激影響而分心,在日常活動經常遺忘事物,98,特性,廣泛性,慢性化及早發,過動兒易合併品行疾患,學習障礙,一個發展性的疾病涉及一個或多個發展性認知過程,定向力,聚焦,保持注意力,99,反抗,攻擊與反社會行為,智能通常低於100,特殊學習困難,動作笨拙與神經發展之不成熟,100,認知缺損是過動兒主要的定義概念,基本的問題在於不注意、衝動與缺乏有規則導引的行為,而非坐立不安或像蟲一樣扭動,有動機的問題,不想做他們知道如何做的事,101,通常只有在,注意力技巧,衝動控制,活動量,達到明顯偏離常態才需要處理,102,和其他疾病的相關,過動兒如果合併有其他發展性疾病(,conduct disorder,或虞犯)更易增高學校失敗的危險性,大部分認為約有30%過動兒沒有得到應有的特殊教育,高達5070%的特殊學習障礙或情緒/行為疾患有著過動的問題,103,過動兒的人際困難,過動兒擁有技巧去開始一份友誼,只是不注意及衝動會使他們在保有友誼上遭受困難,104,流行率,35，男比女約3:1,機構教養及低社經地位與貧窮的鄉下較多,105,原因,神經化學的不平衡,前額皮質與基底核之功能與結構異常,生產過程的併發症與暴露於鉛的環境:不常見,遺傳因素：可能在注意力以及衝動性問題上有些相關,特殊食物誘發,106,心理社會因素也會影響過動,如剝奪與機構教養,對過動過於批評與冷酷的回應會增加反抗,攻擊與反社會特質,氣質：屬於困難養育小孩,107,基本預防：從小孩的發展上保持緊戒,次級預防：降低問題的發生及管理,108,評估與處置,評估,在不同學校場所的觀察以及每天的記錄及學業表現,對行為及表現的客觀記錄、對問題本質的主觀了解及接納程度，在,ADHD,處理上相當重要,109,治療,教育,對家屬,孩子以及老師,治療的主要目的之一是降低另一種行為疾患的產生,行為原則必須清楚與一致,心理治療,行為處置與認知行為策略,110,中樞神經刺激劑,Ritalin-,短效,適當的藥物及劑量90之孩子引發行為和學習上的改善,藥效30分鐘明顯，持續3、4小時,Concerta-,長效,藥效約12小時,抗憂鬱劑,藥物治療,111,飲食治療,未定論,不易執行,去除添加物, 牛奶及小麥製品,橘子,112,親職訓練,目標,行為處置原則的教導，教導更正向的互動以及如何避免惡性互動,代幣制引發適當行為，對錯誤行為施行隔離法或,response cost,113,教師訓練,行為修正及認知策略訓練,行為修正是一個有利的工具,但是前提是由一個理解且敏感的老師來施行代幣、隔離法與反應代價,家裡學校行為計畫,114,認知策略訓練,包括自我監控、自我指導、自我獎賞及認知人際問題解決,自我監控,可以增進學業及社會行為,115,預後,過動的特質在青春期會下降,部分其他特質會持續到成人,116,痊癒是不可得的,但是父母及老師的因應措施,對處理長期、失能的孩子是相當重要的,117,品性疾患,118,核心症狀,一種持續無法把行為控制在社會規範內的情形,最常見的的兒童精神問題,嚴重的社會成本且大多無法治療,包含:反抗,攻擊及反社會行為三種行為層面,不服從及破壞行為是正常發展的歷程且隨著成熟而降低,只有再行為購持續且購嚴重時才會下診斷,119,爭論中的議題,面向或是分類?,有或無,持續的,120,品行疾患是否為精神方面的問題,？,該由誰治療？,青少年一天抽兩包香菸或飆車時速一百哩,社會問題,？,道德問題,？,健康問題,？,121,專責機構依問題轉介統整治療計畫,122,臨床特性(1),盛行率：2%9%，約百分之四,男比女約三比一,與低社經地位及大家庭有關,一種重複而持續的行為模式，侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範，過去一年中至少三項,123,攻擊他人及動物：欺凌威脅他人、引發打架、使用造成身體傷害的武器、對他人身體殘忍、對動物身體殘忍、面對受害者而偷竊、強迫他人發生性關係,破壞財產：故意縱火、故意毀損他人財產,詐欺或偷竊,侵入他人住宅、建物、汽車；詐欺他人；偷竊、偽造,嚴重違反規範,13 歲以前夜間在外遊蕩、兩次逃家、13歲以前常逃學,臨床特性(2),124,在過去一年至少符合三項或以上，半年內至少一項,兒童期初發型,拾歲以前至少出現一種品行疾患的特徵,青春期初發型,拾歲以前沒有出現品行疾患的特徵,臨床特性(3),125,早發且終身持續的個案有較多的兒童期不利因子,教養危險因子,青少年父母,嚴厲且不一致的教養態度,家庭衝突,母親有精神疾病,主要照顧者之更換,126,神經認知危險因子,過動,低智商,記憶力差,動作技巧不好,低心律,晚發型的個案較不特別暴露於上述因子之下,127,通常先出現較不嚴重的行為，如說謊、偷竊、打架,最嚴重的行為如強暴、搶奪最後出現,症狀明顯於兒童中期到青春中期,反抗對立性疾患常是兒童初發型品行疾患的前驅,大部分個案在成人時症狀會消失,越早發生預後越差，且易發展成反社會人格疾患及物質濫用疾患,父母有酒精依賴、情感性疾患、精神分裂症、過動疾患或品性疾患者易發生,臨床特性(4),128,合併特徵,精神症狀,過動,情緒低落,約三分之一呈現不快樂及痛苦的情形,易指向青春期或成人期的憂鬱及自傷行為,129,學業失敗,約三分之一的品性疾患的孩子有學習障礙,學習障礙兒童有三分之一有品行疾患,原因,？,聽不懂導致破壞性行為,破壞性性行為影響學習,來自第三因素,：,如過動,、,支持系統差,、,負向教養,130,人際關係差,社交技巧不足,大多數的品行疾患的同儕關係有缺損,131,品行疾患與過動症之相交,衝動性,132,原因學,基因或環境,？,環境比基因大些,酒癮或犯罪父母加上不利環境發生反社會型之機率遠大於單純的九癮或犯罪父母,反社會人格疾患或罪犯基因的影響大些,一個變異的單胺氧化酵素在下三分之一的教養之下才會發展出反社會行為,基因與環境的交互作用,133,以兒童為主的機轉,體質特徵,神經傳導物質不平衡,荷爾蒙,睪固酮,代謝異常,低膽固醇,異常的激起型態,挫折之後無法平靜,困難氣質的孩子,後來較易有攻擊行為,134,心理過程,認知歸因的偏差把中性的行為知覺成仇恨的,當孩子不被喜歡或被拒絕愈來愈多時,135,立即的環境因素,父母之精神疾病,經由婚姻失和及教養問題,父母犯罪,兒童養育,仇恨,、,缺乏溫暖,、,父母失和,136,親子互動形式,當孩子藉由破壞性行為可以得到更多的關注,避免不愉悅的結果,要到他要的時,？,性虐待,孩子是否給予機會來經驗及學習可以預期的社會行為,？,137,更大的環境,學校因子,：組織差，不友善的學校,社會影響,：過度擁擠、居住不良,、,惡鄰,138,評估,行為嚴重度及頻率,注意力,活動量,情緒,父母教養對孩子情緒及需求的敏感度,父母的情緒狀態及對孩子的態度,直接觀察親子互動,學校狀況,139,治療,以兒童為焦點,行為矯治,問題解決技巧及社交技巧訓練,個別心理治療,藥物,：對過動或極度衝動控制困難,140,以家庭為焦點,家庭諮商,家族治療,父母管教技巧訓練,以社區為焦點,預防計畫,141,預後,百分之四十的孩子發展成犯罪行為為,142,對立性反抗疾患,143,對立性反抗疾患(1),對立性反抗疾患：延續至少六個月的違拗、敵視、及反抗行為模式,常發脾氣,常與成年人起爭執,常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定,常故意激惹他人,144,對立性反抗疾患(2),常因自己的過失或不當舉止而責怪他人,常暴躁易怒或易受激惹,經常充滿憤怒與憎恨,經常懷恨或記仇,145,對立性反抗疾患(3),相關特徵,學齡前，有問題的氣質度較易發生,學齡階段易有低自尊、低挫折忍受度,在不斷更動照顧者的家庭或是在較嚴厲、不一致或忽略型的家庭易發生,易合併過動、學障或溝通障礙,盛行率：2-16%,146,兒童精神狀態評估,開始評估之前請先認清楚目標在哪裡,無適當的評估便進入治療是錯的,治療過程不重新修正評估是錯的,治療如無效請重新評估,147,五大問題,症狀：問題是什麼？,衝擊：引起多大的痛苦或缺損？,危險因子：起始以及維持因子為何？,力量：有何資源可運用？,解釋模式：家人的信念及期待為何？,148,