严重创伤及外科处置课件

按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,陳志輝,台中榮民總醫院 骨科部 主治醫師,國立陽明大學醫學工程研究所 博士,教育部 助理教授,嚴重創傷及外科處置,主觀評估,主訴,主要病史,AMPLE,A,llergy,M,edication,P,ast Illness/,P,regnancy,L,ast Meal,E,vent/,E,nvironment related to the Injury,意識不清,?,創傷的評估及處置,客觀評估,A,，,B,，,C,，,D,，,E,Airway,Breathing,Circulation,Differential Diagnosis,Exposure,創傷的評估及處置,客觀評估 ：身體各系統評估,頭部,上頷顏面,頸部,胸部,腹部,會陰、直腸、陰道,肌肉骨骼系統,神經系統,創傷的評估及處置,定義,由外力造成頭顱及內部組織傷害,原發性腦部損傷,意外事件發生同時，腦部受到機械性損傷；如腦震盪及腦挫傷,續發性腦部損傷,腦部代謝性傷害，通常於轉送病人或住進醫院之後發生；如腦水腫，腦疝脫，感染，抽蓄。,頭部外傷,肇因,交通事故,高處摔落,暴力打擊,尖物穿入性傷口（子彈、刀子）,頭部外傷,分類,依受傷時間分類,頭部外傷,分類,依部位分類,頭部外傷,分類,依傷口性質分類,頭皮 ：五層組織（皮膚、皮下組織、腱膜、鬆軟層、顱骨膜）,血液：內、外頸動脈,神經：,前半部：第五對腦神經,後半部：第二、三對腦神經,頭部外傷,分類,依傷口性質分類,擦傷,撕裂傷,撕除傷,鈍性頭部傷害,尖銳性頭部傷害,壓迫性頭部傷害,頭部外傷,護理評估,病史,AMPLE,損傷機轉,過去病史,受傷後有無意識改變,受傷前藥物史,頭部外傷,護理評估,理學檢查,ABCDE,頭部受傷情形檢查,頭皮與顱骨,頭骨完整性,是否有頭皮下血腫,是否有異物插入（不要隨便拔出）,瘀血,浣熊眼（,Racoons eye),：,巴特爾氏徵象（,Battles Signs),腦脊髓液滲漏：耳漏、鼻漏,頭部外傷,護理評估,理學檢查,神經狀態檢查,格拉斯氏昏迷量表（,Glasgow Coma Scale,；,GCS,）,AVPU,：意識程度,12,對腦神經,瞳孔（大小對稱、光反應）,頭部外傷,診斷項目,顱骨,X,光,頸椎,X,光,腦部電腦斷層,血液常規檢查,頭部外傷,處置,頭皮裂傷,無菌手套檢查傷口大小及深度,直接加壓止血或止血鉗止血,剃髮（距離傷口直徑,5cm,）,消毒,清創,縫合：破損的帽狀筋膜要縫好,頭部外傷,處置,顱骨骨折,線性骨折：無骨頭移位，,多位於顳骨,中硬腦膜動脈破裂,硬腦膜外血腫,骨折有時延伸至顱底,處置,看頭皮有無挫傷或撕裂傷,=,擴創及縫合,是否有顱內壓升高徵象，神經學狀態改變,是否併發腦損傷,=,依損傷程度予以處理,頭部外傷,處置,顱骨骨折,凹陷性顱骨骨折,顱骨受重物壓迫或猛力撞擊造成凹陷,臨床表徵,通常合併頭皮裂傷、意識程度改變、視野缺陷、皮質區運動及感覺功能不足,骨頭碎片：撕裂腦組織形成顱內水腫、留在腦組織形成顱內病變,額骨凹陷：傷及嗅神經形成嗅覺喪失,顳骨凹陷：傷及顏面神經，造成同側顏面麻痺，或傷及聽神經造成聽力及平衡障礙,頭部外傷,處置,顱骨骨折,凹陷性顱骨骨折,處理方式,控制出血並評估是否需要輸血,使用廣效性抗生素,手術適應症,骨碎片陷下壓迫非重要中樞區,1,公分以上,壓迫大腦運動區或感覺區及重要中樞區,0.5,公分以上,骨片插入大血管造成大出血、腦挫傷及撕裂傷,骨折骨片若為尖銳形，可能損傷硬腦膜，腦實質或造成開放性頭皮裂傷時,異物留存腦部,神經功能逐漸變差,美觀（尤其是前額區受傷時）,頭部外傷,顱骨復位手術,取走凹陷或鬆脫之骨片,修復破損之硬腦膜，清除壞死及汙染之腦組織,處置,顱骨骨折,顱底骨折：易損傷中腦膜動脈，造成硬腦膜上血腫,前顱窩骨折：,傷及篩骨之篩狀板、副鼻竇,浣熊眼、血液或腦脊髓液鼻漏,顱腔積氣、嗅神經、視神經受損，頸動脈及海綿竇形成廔管,中顱窩骨折,傷及顳骨,血液、腦脊髓液、腦組織會從外耳道流出,第,7,、,8,對腦神經受損,後顱窩骨折,傷及顳骨,Battles sign,:,常於受傷後,24,小時出現,頭部外傷,處置,顱骨骨折,顱底骨折,處理,觀察是否有腦脊髓液鼻漏或耳漏（用光暈現象或葡萄糖試紙測驗來確認是否為腦脊髓液）,鼻漏時，不要打噴嚏、擰鼻子、用力咳嗽，也不要塞鼻孔,維持平躺，不要頭部放低或抬高，以防腦脊髓液過度滲漏,注射盤尼西林預防感染,頭部外傷,定義：暫時性神經性受損的輕度頭部外傷，意識會喪失,23,分鐘且可能會對受傷事件遺忘，並無腦實質損傷的情形；是一種,非致命性,損傷。,臨床表現：嗜睡、頭痛、眩暈、噁心、躁動、喪失記憶、耳鳴、複視、麻木等情形，通常於,24,小時內恢復；而嗜睡、頭痛、眩暈可能會持續數週（因為腦血流減少）,腦震盪（,Brain Concussion,）,護理措施,維持正常腦功能及減少腦組織之損傷,密切監視生命徵象和意識程度改變之情形，若出現異常或惡化，立即向醫師報告。,密切觀察是否出現顱內壓升高徵象。,鼓勵臥床休息。,將床頭抬高,30,正確執行居家照護事項，避免發生併發症,教導家屬當病人出現下列情形時，必須立刻送回醫院檢查：頭痛加劇，血壓升高，意識清醒程度降低，嗜睡，視力模糊,安排安靜環境臥床休息，避免過量噪音及過量的燈光刺激,讓病人及家屬了解頭痛及頭暈情形會持續一段時間為正常現象,腦震盪（,Brain Concussion,）,定義：頭部遭受某種物體有力的撞擊後形成腦組織瘀傷，導致腦組織梗塞及壞死的情形。造成的神經性功能障礙會比腦震盪持續更久的時間；通常併有腦水腫現象。,臨床表現：,創傷性健忘症：連受傷前的事都忘記。,喪失意識的時間較腦震盪持續的時間久， 通常持續,6,小時以上,行為改變，如激動或混亂,頭痛、嗜睡、噁心、運動麻痺、輕癱、以及有抽搐的可能,去大腦或去皮質僵直的姿態,腦挫傷（,Brain Contussion,）,臨床表現,生命徵象改變,依損傷程度不同，可能會完全康復或造成永久性神經缺陷,前庭及眼球反射消失,步態不穩、身體無力,感覺及語言障礙,腦挫傷（,Brain Contussion,）,護理措施,維持腦組織正常的血液流灌,密切觀察是否有顱內壓升高徵象,採取抽搐的預防及處理措施,協助準備開刀除去大腦挫傷的部分,密切觀察意識狀態的變化,密切觀察生命徵象的變化，由其是體溫和血壓,呼吸道清除功能失效之護理措施,教導病患正確執行居家照護事項，避免併發症產生,抽搐時的保護措施（將頭側向一邊，勿用力約束肢體）,教導評估意識狀態,安排安靜環境休息,下床活動時需有家人扶持，保護其安全,腦挫傷（,Brain Contussion,）,開放性氣胸,張力性氣胸,血胸,連枷胸,胸腔創傷,定義：胸壁有傷口或缺損，空氣在大氣壓力下進入肋膜腔，使肋膜腔無法形成正常的負壓狀態，導致患側肺臟萎縮,原因：胸部穿刺傷，如肋骨骨折、心包膜穿刺術、胸腔穿刺術、肝臟穿刺性切片檢查、鎖骨下靜脈插入導管等造成。,開放性氣胸,病理生理變化,開放性氣胸,理學檢查,視診：開放性胸部傷口，胸廓擴張不對襯，呼吸窘迫,聽診：患側呼吸音減弱或消失，心搏過速,觸診：患側震動感消失，頸部皮下氣腫，氣管位移,叩診：患側出現過度反響音,醫療措施,凡士林紗布或,Sulfratulle,敷料覆蓋受傷部位使氣胸關閉,由腋前線至腋中線第,5,、,6,肋間插入胸管,手術縫合胸壁缺損處,止痛劑,氧氣治療,開放性氣胸,護理措施,維持呼吸道暢通並保持適當換氣量,半坐臥位，以利肺部擴張,鼓勵深呼吸及有效咳嗽之運動,凡士林紗布或,Sulfratulle,敷料覆蓋受傷部位使氣胸關閉,若氣胸範圍較大，動脈血液氣體分析值呈現低血氧，可予以氧氣吸入,監測是否發展為張力性氣胸，若發生張力性氣胸，必須將胸部敷料去除,監測胸管引流系統之功能及完整性,維持血液動力學之完整性,建立靜脈徑路，輸注液體或血液，恢復血管內容量,密切監測生命徵象及心電圖變化,開放性氣胸,張力性氣胸,非常危險，尤其是患側位於左側，若未及時治療會壓迫心臟，造成血液回流量減少，心輸出量降低而導致死亡,開放性氣胸是胸壁破損,張力性氣胸是肋膜或肺葉撕裂,張力性氣胸,肇因,胸壁受鈍傷引起肺葉撕裂（胸壁完整，但肋骨斷裂其碎片使肺臟受傷）,正壓呼吸器設置不當,COPD,病人肺氣腫的水泡自動破裂,張力性氣胸,張力性氣胸,理學檢查,視診：不安、躁動、突然嚴重呼吸窘迫，因肋膜腔壓力升高，導致頸靜脈怒張,觸診：患側胸部活動減少或消失，心搏過速且弱，氣管由中線移至健側，心臟最大搏動點移至健側，因空氣移至組織間，造成頸及上胸部皮下氣腫,聽診：患側呼吸音減弱或消失，低血壓,叩診：患側出現過強共鳴聲,張力性氣胸,診斷項目,胸部,X,光,肺臟、縱隔和氣管移至對側,肺臟完全塌陷,左側氣胸時，橫膈會因為被壓而呈現反轉下翻；右側氣胸則因為有肝臟，不會出現此現象,肺動脈壓升高,心電圖：心軸右移，胸前導程電幅高度減小，,T,波倒立,張力性氣胸,醫療措施,針胸腔穿刺術,目的：肋膜腔減壓，只能在肺漏氣的情形已經停止後實施,插入部位：,14,號針頭在患側鎖骨中線及第,2,肋間腔邊緣外側,2,指幅寬（避免傷及內乳動脈）,姿勢：若排除有頸椎受傷的可能後，採坐立姿勢,水下引流,胸管：氣胸範圍超過一側胸部之,20%,、氣胸之空氣吸收緩慢、顯著臨床症狀、氣胸範圍擴大,化學性肋膜黏合術：四環黴素及滑石粉,手術,止痛,氧氣,張力性氣胸,護理措施,維持有效的呼吸道暢通及氣體交換,持續且密切監測動脈血液氣體分析值，依病人狀況給予高流量氧氣吸入,若由胸管流出大量空氣，應懷疑有支氣管破裂之可能,持續監測頸部、上胸部及插管附近皮下氣腫情形，若仍未消失，表示肺臟仍有傷口未閉合,密切監測胸腔水下引流系統功能及完整性，維持胸腔引流管暢通,教導並鼓勵病人深呼吸，以協助將塌陷的肺臟再擴張，並促進氣體由肋膜腔排出,張力性氣胸,護理措施,恢復足夠的灌流量及穩定血液動力學,密切監測生命徵象、心搏速率及心臟節律的變化,監測周邊脈搏及膚色的變化,建立靜脈徑路，輸注乳酸林格氏溶液或生理食鹽水以矯正休克徵象,預防氣胸復發,勿做太激烈運動,適當休息與睡眠,保持規律生活，勿過於操勞或疲憊,避免發生呼吸道感染,張力性氣胸,定義,因胸壁及肺部外傷，血液堆積在肋膜腔，造成肺臟部分或全部塌陷的情況稱之為血胸,此種創傷會因血液大量流失而引請血液動力學的極度不穩定，導致發生低血量休克，生命因而受到威脅。,肇因,胸腔內器官鈍傷或穿刺傷,肋間動脈、主動脈弓、肺門、內乳動脈撕裂傷。,肺臟或肋膜腫瘤,胸腔手術後抗凝血治療的合併症,血胸,病理生理變化,血胸,理學檢查,視診：因缺氧造成不安、躁動、意識混亂、呼吸速率變快且淺、呼吸困難、咳血、血痰、頸靜脈塌陷,聽診：患側呼吸音減弱或消失、氣管移至對側,觸診：患側胸壁震動感減弱；胸壁活動不對稱,叩診：患側胸壁出現濁音,休克症狀：血壓下降、心搏過速、皮膚冰冷潮濕且蒼白、精神狀態改變,血胸,診斷項目,胸部,X,光檢查,盡可能以站立姿勢攝影，因為仰臥攝影會造成縱膈變形移位影像。胸部下側影像出現混濁不透明樣,胸腔穿刺術：可抽出血液,動脈血液氣體分析值：,pH,值下降、,PaO2,減少、,PaCO2,增加,肺功能檢查：肺容積減少,血胸,醫療措施,於第,5,、,6,肋間插入胸管，以進行肋膜腔引流使肺部再度擴張,緊急胸腔剖開術,胸管插入後最初引流量為,8001500 c.c.,出血速率,200 c.c./Hr,，持續,4,小時,出血速率加快,氧氣治療,止痛,輸血或輸液,血胸,護理措施,維持有效的呼吸道暢通及氣體交換,半坐臥位，深呼吸及有效性咳嗽,監測血液動脈氣體分析值變化，給氧氣，必要時插入氣管內插管,插胸管行水下引流，監測引流液外觀、量及顏色,監測呼吸音及,X,光變化,恢復身體足夠的灌流量，維持血液動力學穩定,生命徵象、血紅素、血比容值,建立靜脈輸液徑路或中心靜脈導管、補充液體和恢復血量,血胸,多根肋骨骨折，且每根肋骨有兩處骨折區，導致肋骨支架部分分開及胸壁喪失其穩定狀態，稱之為連枷胸,連枷胸,病理生理變化,連枷胸,理學檢查,聽診：骨折處呼吸音消失，呼吸時出現喘鳴聲,視診：觀察有無呼吸短促，呼吸困難，潮氣容積不足，發紺（晚期），逆理性呼吸（,paradoxical respiration,，即吸氣時負壓增加，使連枷部分向內凹；呼氣時負壓減低，使連枷部分向外擴張,),，痰液增多且成血液樣。,觸診：胸廓擴張不對稱，頸和上胸部出現皮下氣腫，按壓時肋骨骨折處呈現壓痛及摩擦音。,連枷胸,診斷項目,胸部,X,光,確定是否併發心臟損傷或合併氣胸、血胸,縱隔和氣管移位,肋骨骨折、肺塌陷,動脈血液氣體分析：顯示低血氧及血碳酸過多,肺功能測試：肺容量減少,連枷胸,醫療措施,固定胸壁,外固定,於連枷部位上置放砂袋,協助患者躺向患側,以輕柔但堅實的人為壓力施於連枷部位上,內固定,插入氣管內插管合併使用控制型人工呼吸器,手術,肋間神經阻斷法，控制胸痛並維持正常換氣,高流量氧氣治療,止痛劑,勿過量輸液，因常併有肺挫傷情形,連枷胸,護理措施,恢復正常換氣功能及維持有效換氣,維持血液動力學穩定,減輕胸痛不適,連枷胸,鈍傷,穿刺傷,消化、泌尿及生殖器官,腹膜炎、出血、休克,腹部創傷,定義,腹部遭受潛在壓碎傷或極大撞擊力量時，會造成廣大腹部組織傷害。,實質內臟器官：脾臟、肝臟、腎臟、胰臟,中空內臟器官：腸道、膀胱。,最常見的死亡原因是出血、敗血症、休克,腹部鈍傷,肇因,迅速減速造成的損傷，例如移動中的汽車撞到固定不動的物體時發生的損傷,高處摔落，由骨盆骨折引起,腹部無保護物覆蓋時造成的運動性損傷。,受鈍物打擊到腹部時,重機器壓傷，如機車、貨車或汽車壓輾過腹部。,腹部鈍傷,理學檢查,視診,=,聽診,=,叩診,=,觸診,先觸診會干擾腸蠕動音,視診：除去衣物,挫傷：安全帶綁的痕跡或瘀傷,腹脹：腹內受損，器官或血管破裂，血液、氣體或液體堆積,聽診：右上腹開始，順時鐘檢察,叩診：確定腹內器官部位及大小，有無氣體或液體堆積,觸診：檢查,4,個象限，是否有壓痛；勿過度用力，以免器官破裂。,腹部鈍傷,臨床表徵,腹部疼痛腫脹，出現瘀斑和腫塊,腹部僵硬且硬如木板,無腸蠕動音,休克徵象：皮膚冰冷潮濕，心搏過速，呼吸過速，微血管充盈時間延長,直立性低血壓,不安、躁動、意識混亂,凱爾氏徵象（,Kehrs sign,）：由於血液刺激腹膜或腸道內容物滲漏，使得疼痛處轉移至肩，若是左肩，表示脾臟破裂,腹部鈍傷,臨床表徵,格雷透納氏徵象（,Grey,Turners signs),：腰協窩處瘀血，表示胰臟破裂,庫柏尼爾徵象（,Coopernail Sign,）：睪丸、陰唇處瘀血，骨盆骨折,寇倫氏徵象（,Cullens Sign,）：腰協處或肚臍處出現青紫色，表示有血液堆積至腹壁,腹膜受激徵象（,Peritoneal Irritation Sign,）：瀰漫性腹部壓痛,腹部鈍傷,診斷項目,胸部,X-,光,腹部,X-,光,血容比及血紅素,全血球計數,血清澱粉酶值：胰臟損傷後提高,肝臟酵素質：損傷後升高,昏迷病人需測血液酒精含量,胃灌洗：檢查是否出血,大便潛血反應,尿液分析檢查及藥物篩檢,腹部鈍傷,診斷項目,腹膜灌洗：以測出是否發生腹膜腔內出血。,動脈攝影術：找出受傷之血管位置,靜脈膽囊攝影術：疑有膽囊損傷時,電腦斷層攝影：用以確定腹內或腹膜後損傷,靜脈腎盂攝影：確定是否傷及泌尿系統,血清或尿液懷孕測試,腹部鈍傷,醫療措施,輸注乳酸林格氏容液：成人,2,公升，兒童,20ml/kg,使用抗休克褲或抗休克充氣衣,預防性抗生素,剖腹探查術,腹部鈍傷,護理措施,維持血液動力學穩定,若危急先施行心肺復甦術,控制出血，使用抗休克褲或抗休克充氣衣,未評估病人或是病人尚未穩定之前，最好不要移動病人,建立,2,條以上大孔徑,IV,路徑,密切觀察生命徵象,休克徵象出現時，必須放置中央靜脈導管，密切觀察中央靜脈壓的變化,檢查血型及交叉配合試驗,插導尿管監測尿液排出量,腹部鈍傷,護理措施,減輕因為創傷引起之疼痛不適,減輕及預防腹部感染引起之危險,腹部鈍傷,定義：腹部內臟因為物體貫穿所造成的創傷，最常受損的器官是胃、腸道（結腸）、肝臟、脾臟、胰臟,肇因：,發射物（子彈）,刺入性傷口（刀子、尖物）,摔落導致被外物刺穿,腹部貫穿傷,