主动脉夹层的诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,主动脉夹层的诊断与鉴别诊断,北京朝阳医院心脏中心 李奎宝,两个问题,:,1.,一个因“急性胸痛”就诊的患者，需考虑哪些病因（要鉴别）？,2.,因“急性胸痛”就诊的患者，有哪几种疾病属危重症疾病（即短有生时间内可能有生命危险）？,三种在短时间内可能会危机生命、需鉴别的急性胸痛疾病,1.,急性冠脉综合症,2.,主动脉夹层,3.,肺栓塞,主动脉夹层（,aortic dissection, AD,）是一,种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约,1/10,万，且近年来其发病率有逐年增高的趋势。,既往对其认识不足，误诊率和漏诊率都相当,高。国外资料的误诊率,30%,左右，国内资料：,25-60%,。,常见的误诊原因,1.,多数医生对本病不够熟悉，诊断意识过低。,2.,本病临床表现错综复杂，当某一症状为突出表现时容易发生误诊。,主动脉夹层的病因,1,、高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中,80%,合并高血压，除血压绝对值,增高外，血压变化率（,dp/dtmax,）增大也是,引发,AD,的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉,内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，,这也是,AD,的重要诱发因素。,2,、特发性主动脉中层退性性变,30-35%,的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶,原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为,中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平,滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高,龄患者的夹层主动脉壁中。,病因,3,、遗传性疾病,在,AD,患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合,征、,Ehlers-Danlos,综合症、,Tuner,综合征，,这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家,族性，患者常在年轻时发病。,病因,4,、先天性主动脉畸形,最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭,窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生,率是正常人的,8,倍，这类患者的夹层多出现在,主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以,下的主动脉。,病因,5,、创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉,球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的,腔内隔绝术操作均可引起,AD,。腔内操作造,成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹,层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要,手术治疗。,病因,6,、主动脉壁炎症反应,虽然梅毒性动脉炎引发,AD,的机率不高，但,巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主,动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,病理分型,传统,AD,分型方法中应用最为广泛的是,Debakey,分型和,Stanford,分型。,Debakey,将,AD,分为三型：,I,型：,AD,起源于升主动脉，至少扩展至主动脉弓，,常向远侧扩展；,II,型：,AD,局限于升主动脉,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,。,Stanford,大学的,Daily,等将,AD,分为两型：,A,型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升,主动脉者称为,A,型；,B,型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动,脉者称为,B,型。,Stanford A,型相当于,Debakey I,型和,II,型，,Stanford B,型相当于,Debakey III,型。,两种方法相比,Stanford,分型更为简捷实用。,病理分型,病理分型,描述性,近侧 包括,DeBakey I,型、,II,型，,Stanford,A,型,远侧 包括,DeBakey III,型，,Stanford,B,型,对怀疑,AD,的患者最重要的是尽快明确诊断。,主动脉夹层患者往往见于,40,岁以上的中老年男性，或为年轻的,Marfan,综合症患者。,90%,的患者以胸部或胸背部疼痛为首发症状。其疼痛很有特征，常有以下特点：,1,）疼痛短时间内就达顶点，剧烈、难忍，药物难以止痛。,2,）（,17%,）呈放射性。,临床表现,-,症状,临床表现,-,症状,其他可能的临床症状：,心力衰竭（,7%,）,晕厥（,13%,）,脑血管意外（,6%,）,急性心肌梗死（,1-2%,）,心脏骤停、猝死,其他器官并发症：肾脏、肠系膜、周围动脉栓塞、胸腔积液、心包积液等。,临床表现,-,体征（,1,）,1,）血压升高（,70%,远侧、,36%,近侧夹层）；,少数伴有难控性高血压的急性期患者可出现意识改变等高血压脑病的体征。,2,）低血压（,25%,近侧、,4%,远侧夹层）。,3,）一侧或多肢体脉搏缺失或减弱（,30%,近侧、,15%,远侧夹层）,4,）主动脉瓣关闭不全（,40-50%,近侧夹层）,临床表现,-,体征（,2,）,5,）其他可能的体征：左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，,临床表现,-,体征（,3,）,5,）其他可能的体征：压迫颈胸神经节出现,Horner,综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征；,主动脉壁损伤导致致热源释放少数可引起发热。,急诊初步辅助检查,1.,实验室检查：,WBC,、,D-,二聚体、,CRP,升高。,2.,心电图：非特异性,ST-T,改变，但在,AD,累及冠脉开口时可同时存在心梗，约,20%,的急性,A,型,AD,心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。,急诊初步辅助检查,胸部,X-,线平片：常有以下改变,:1),上纵隔阴影,增宽,;2),主动脉壁增厚,(5mm,有诊断意义）。,但早期一些病例可无上述表现，故,X,线胸片阴,性不能排除本病。,急诊初步辅助检查,主动脉,Duplex,彩超,经胸主动脉彩超（,TTE,）和经食道主动脉彩超,（,TEE,）。其优点是可在床边无创进行，无需,造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的,状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣,关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的,阻塞。,TTE,的敏感性为,60-100%,，特异性为,63-96%,；对于升,主动脉夹层敏感性最高，可达,78-100%,，对降主动脉,夹层敏感性低，只有,30-50%,。,TEE,对升主动脉夹层敏,感性可达,100%,，特异性可达,95%,，但对远侧夹层显像,仍不够清楚。其诊断价值与操作者的水平有一定关,系。,CTA,断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真,假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达,90%,以上，其特异性接近,100%,。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,CTA,断层扫描,MRI,无创，可从任意角度显示,AD,真、假腔和累及,范围，其诊断,AD,的准确性和特异性均接近,100%,，有,替代动脉造影成为,AD,诊断金标准的趋势。,其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的,急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属,时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患,者。,影像学检查方法的选择和应用,-,磁共振,(MRI),逆行主动脉造影既往被认为是诊断主动脉夹层的,“,金标准,”，而近年的一些研究显示其敏感性和特异性尚不如磁共振和,CT,检查。且,其为有创操作检查，造影剂有导致并发症的可能，且花费时间较长。因此，目前观点认为如果其他无创性检查手段能够确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查 。,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉造影,血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维,结构，对,AD,诊断的准确性高于,TTE,和,TEE,。,目前腔内超声探头的口径已可减小至,8.2F,，,可通过,0.035,的导丝经穿刺导入。常在腔内隔,绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较,高使用价值。,影像学检查方法的选择和应用,-,血管腔内超声,主动脉夹层的诊断步骤,1.,确定是否有,AD,：,典型的,AD,容易明确诊断，但应该注意一些疾病的鉴别。,AD,和急性冠脉综合症的鉴别,AD,ACS,胸痛程度,剧烈难忍、止痛药无效,止痛药可缓解,血压 常显著升高 多正常或 降低,心电图,非特异,ST-T,改变 特异动态,ST-T,改变,心肌酶 升高不明显,动态演变,D,二聚体,明显升高,较少升高,影像学检查 可明确诊断,AD,和急性肺栓塞的鉴别,AD,急性肺栓塞,胸痛程度,剧烈难忍、止痛药无效,止痛药可缓解 心电图,非特异,ST-T,改变 可有特征性表现,D,二聚体,可明显升高,明显升高,血气分析 正常 低氧血症,影像学检查 可明确诊断,AD,和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别,AD,动脉粥样硬化性动脉瘤,主动脉直径,轻度扩张,明显扩张 主动脉壁厚度,正常,显著增厚,管腔表面,光滑,粗糙,附壁血栓,仅见于假腔内,管腔内,血流速度减慢,仅见于假腔内,管腔内,主动脉双管征,存在,不存在,2.,确定,AD,的病因、分型、分期：,AD,的病因、分型、分期等是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和,CTA,或,MRA,等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定,AD,裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除,AD,破裂的后患。,3.,确定有无,AD,外渗和破裂预兆：,夹层外渗导致的心包腔积液是急性,AD,死亡的,主要原因之一。,MRA,和,CTA,检查中经常能发现,纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是,其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝,术的主要指征。,4.,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：,脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返,流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应,同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断,有无手术指征的依据。,AD,累及冠状动脉开口时可,导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，,TEE,可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，,DSA,冠脉,造影仍然是金标准。,5.,确定有无主动脉分支动脉受累及：,主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各,种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导,致的脏器急性缺血也是,AD,急诊手术的指征之一。,无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受,累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累,可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。,主动脉夹层常见诊断误区（,1,）,1.,以腹痛为主要表现被误诊为急腹 症。,2.,当以胸痛为主要症状，心电图出现,ST,段抬高可被 误诊为急性心肌梗死、变异型心绞痛。,3.,以急性左心 衰为主要症状，误诊为高血压性心脏病或风心病 。,4.,以胸腔积液为主要表现而发生误诊。,主动脉夹层常见诊断误区（,2,）,5.,一侧肢体脉搏缺失时 ，误诊为周围血管栓塞病。,6.,多肢体血压明显差别，并闻及血管杂音，误诊为多发性大动脉炎。,7.,由于腰痛，误诊为肾绞痛。,AD,诊断与鉴别诊断总结（,1,）,对胸、背、腹疼痛患者鉴别诊断时，如出现以下改,变之一，应想到主动脉夹层的可能。,1.,疼痛十分剧烈，麻醉性镇痛药无效。,2.,疼痛沿主动脉走向放射。,3.,疼痛与血压明显相关。,4.,双上肢血压明显不等，或出现一侧或多侧肢体脉,搏减弱或消失。,AD,诊断与鉴别诊断总结（,2,）,5.,主动脉瓣区新出现哈气样杂音。,6.,患者休克病容，但血压不降低甚至升高。,7. X,胸片上纵隔加宽，主动脉壁增厚。,8.,胸背腹痛患者伴多脏器损伤。,历史,岳麓版第,13,课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材,填要点,一、铁路，更多的铁路,1,地位,铁路是,建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。,2,出现,1881,年，中国自建的第一条铁路,唐山,至胥各庄铁路建成通车。,1888,年，,宫廷,专用铁路落成。,交通运输,开平,3,发展,(1),原因：,甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的,。,修路成为中国人,的强烈愿望。,(2),成果：,1909,年,建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。,4,制约因素,政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空,1,水运,(1)1872,年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。,(2)1900,年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。,2,航空,(1),起步：,1918,年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制,。,(2),发展：,1918,年，北洋政府在交通部下设,“,”,；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政,1,邮政,(1),初办邮政：,1896,年成立,“,大清邮政局,”,，此后又设,，邮传正式脱离海关。,(2),进一步发展：,1913,年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；,1920,年，中国首次参加,。,邮传部,万国邮联大会,2,电讯,(1),开端：,1877,年，福建巡抚在,架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。,(2),特点：进程曲折，发展缓慢，直到,20,世纪,30,年代情况才发生变化。,3,交通通讯变化的影响,(1),新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和,，,转变了人们的思想观念。,(2),交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。,(3),促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活,。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究,提认知,电视剧,闯关东,讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,提示：,特点：新旧交通工具并存,(,或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用,),。,原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面,握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,1,原因,(1),先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。,(2),列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。,(3),工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2,特点,(1),近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。,(2),近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。,(3),地域之间的发展不平衡。,3,影响,(1),积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。,(2),消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1,李鸿章,1872,年在上海创办轮船招商局，,“,前,10,年盈和，成,为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势,”,。这说明该企业的创办,(,),A,打破了外商对中国航运业的垄断,B,阻止了外国对中国的经济侵略,C,标志着中国近代化的起步,D,使李鸿章转变为民族资本家,解析：,李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故,B,、,C,、,D,三项表述都有错误。,答案：,A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,(1),交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。,(2),通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2,清朝黄遵宪曾作诗曰：,“,钟声一及时，顷刻不少留。虽,有万钧柁，动如绕指柔。,”,这是在描写,(,),A,电话,B,汽车,C,电报,D,火车,解析：,从,“,万钧柁,”“,动如绕指柔,”,可推断为火车。,答案：,D,典题例析,例,1,上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在,19,世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是,(,),A,江南制造总局的汽车,B,洋人发明的火车,C,轮船招商局的轮船,D,福州船政局的军舰,解析,由材料信息,“19,世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海,”,可判断最有可能是轮船招商局的轮船。,答案,C,题组冲关,1,中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,(,),A,公路运输,B,铁路运输,C,轮船运输,D,航空运输,解析：,根据所学,1872,年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选,C,项。,答案：,C,2.,右图是,1909,年,民呼日报,上登载的,一幅漫画，其要表达的主题是,(,),A,帝国主义掠夺中国铁路权益,B,西方国家学习中国文化,C,西方列强掀起瓜分中国狂潮,D,西方八国组成联军侵略中国,解析：,从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，,20,世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。,B,项说法错误，,C,项不能反映漫画的主题，,D,项时间上不一致。,答案：,A,典题例析,例,2,(2010,福建高考,),上海是近代中国茶叶的一个外销中心。,1884,年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是,(,),A,电报业,B,大众报业,C,铁路交通业,D,轮船航运业,解析,材料主要反映了信息交流的快捷，故选,A,。,答案,A,题组冲关,3,假如某爱国实业家在,20,世纪初需要了解全国各地商业信,息，可采用的最快捷的方式是,(,),A,乘坐飞机赴各地了解,B,通过无线电报输送讯息,C,通过互联网,D,乘坐火车赴各地了解,解析：,本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息,“20,世纪初,”“,最快捷的方式,”,，因此应选,B,，火车速度远不及电报快。,20,世纪,30,年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在,20,世纪,90,年代。,答案：,B,4,下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是,(,),A,信息传递快捷简便,B,改变着人们的思想观念,C,阻碍了人们的感情交流,D,影响着人们的社会生活,解析：,新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。,答案：,C,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应,时代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1),近代交通由传统的人力工具逐渐演变为,机械动力牵引的新式交通工具，火车、,汽车、电车、轮船、飞机先后出现。,(2),通讯工具由传统的邮政通信发展为先进,的电讯工具，有线电报、电话、无线电,报先后发明。,(3),近代以来，交通、通讯工具的进步，推,动了经济与社会的发展。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)1911,年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命,爆发，随后建立了中华民国，颁布了,中华,民国临时约法,；辛亥革命是中国近代化进,程的里程碑。,(2)1924,年国民党,“,一大,”,召开，标志着第,一次,国共,合作正式实现，国民大革命兴起。,(3)1926,年国民革命军出师北伐，连克武昌、九,江，直捣南京、上海，取得巨大成功。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)20,世纪初，孙中山提出,“,民族、民权、,民生,”,三民主义，成为以后辛亥革命的,指导思想。,(2),三民主义没有明确提出反帝要求，也没,有提出废除封建土地制度，是一个不彻,底的资产阶级革命纲领。,(3)1924,年，孙中山将三民主义发展为新三,民主义，明确提出了反帝要求，它成为,第一次国共合作的政治基础和国民大革,命的旗帜。,