糖尿病酮症酸中毒的护理

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nivel,*,糖尿病性酮症酸中毒护理,（,Diabetic,Keto,acidosis,，,DKA,）,广东省中医院大院内分泌科,教学目标,1,【,掌握,】,2,3,【,熟悉,】,低血糖,、,高血糖,的,处,理,和胰岛素笔的使用,【,了解,】,胰岛素使用注意事项,糖尿病酮症酸中毒的护,理,一、诊断,起病特点,病因,发病机理,临床表现,实验室检查,主要诊断依据,1,、起病特点,起病急，病情重、变化快,多发于,I,型糖尿病,2,型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,2,、病因,感染：,最常见,呼吸道、消化道和泌尿道感染,治疗不当,:,胰岛素使用中断或不适当减量,饮食不当,其它：,应激、创伤、手术、妊娠、分娩、,急性心梗、脑血管意外等,3,、发病机制,主要由于,胰岛素,明显缺乏及作用不足,1),糖利用,障碍,:,显著升高的血糖、尿糖,2),脂肪动员,加强,:,乙酰乙酸、,羟丁酸和丙酮,升高，,超过利用，不断堆积,酮体升高,3),蛋白质分解,加速,:,酸性代谢,产物增加，,PH,下降,4,、临床表现,早期：,原有的,DM,症状,加重,病情进展,：,明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；,食欲下降，恶心呕吐，少数可有,腹痛,进一步加重,：,头晕头痛、反应迟钝，,意识模糊或昏迷,严重时,：,脱水明显,，皮肤干燥、眼窝深陷，,呼吸,深大、加快,，,有酮味,（,似烂苹果味,）,休克、血压下降（,相对的低体温、面色潮红,）,请特别关注：,DKA,时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿,机制,糖利用障碍,：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足,酸中毒：,对脑细胞功能有抑制作用,脱水,较重：血容量不足，血压下降影响脑功能,DKA,时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等,循环障碍,：引起脑供血、供氧不足,5,、实验室检查,尿糖、尿酮体,高,：,强阳性，严重肾功能下降时可减少,血糖,高,：,达,16-28mmol/l,，有时可达,55mmol/l,；,血酮,高,：,强阳性，,血清,-,羟丁酸,定量,0.5mmol/l,以上,血,PH,低：,7.2,7.35,；或,CO2CP,在,15-20mmol/l,（,轻,度,酸中毒）,7.1-7.2,； 或,CO2CP,在,10-15mmol/l,（,中,度,酸中毒）,7.1,； 或,CO2CP10mmol/l,（,重,度,酸中毒）,其他相关实验室检查,血浆渗透压,高,：,一般可轻度升高，,多在,300-330mosm/l,，,少数可达,350mosm/l,，可同时伴有高渗性失水,血肌酐和尿素氮,高,：,可轻度升高，多为肾前性,血清淀粉酶升,高,血白细胞,升,高,11, 的成年人,DKA,合并急性胰腺炎（,AP,）,甘油三酯（,TG)l1,3,mmol,L,时，可发生,高脂血症,(HL),性,AP,6,、,主要诊断依据,血糖、尿糖,增高,明确的,DM,病史,突然,脱水,酸中毒,休克或昏迷,血酮、尿酮,阳性,二、,DKA,的治疗,（一）补液：,补充失水量，,补充电解质,量和速度：,视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的：,扩容，纠正失水，降低血渗透压，,恢复有效血容量。,要求：,快速建立,2,3,条静脉通道。,其中必须用一条静脉通道专门输入,胰岛素，以便于控制剂量。,另一条给予补液：,1,、一般先输,等渗氯化钠液,：,开始时补液速度应较快：在,2h,内输入,1000,2000ml,补充血容量，改善周围循环和肾功能，,以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。,第,2,至第,6h,输入,1000,2000ml,，第一天补液量,4000,5000ml,，甚至达,8000ml,。,2,、低血压或休克者：可输,胶体溶液,3,、血糖降至,14mmol,L,以下：可开始输入,5% GNS,或,5,GS,防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；,记录每,1h,尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。,（二）胰岛素治疗,治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱,即,降糖、消酮,，改善能量代谢。,“,三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段,：,目前采取,小剂量胰岛素静脉法,静脉泵,短效胰岛素加入,NS,速度,：,5u/h,滴注,目标,：血糖下降速度为,4mmol/h,左右,要求,：,1-2H,查一次血糖；,2-4h,要查一次血,K,+,、,Na,、,CL,；,血、尿酮体,1,）,如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；,2,）如,2h,后血糖下降幅度小于滴注前的,20,-30%,则胰岛素用量可加倍,胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段：,起点：,血糖降至,14mmol/l,以下时，,将,INS+NS,改用,INS+5,GS,或,GNS,中,继续静滴,：,GS,（,g,）与,INS(u,),比例为,2-4,：,1,目标：,血糖控制在,10mmol/l,左右,一般在,10-12h,以内，控制,DKA,三阶段疗法（三）,第三阶段：,过渡到常规胰岛素治疗,条件,1,）当病人血糖稳定,2,）正常规律进食,3,）酮体消失时,疗法：,1),胰岛素改为,4,次，,iH,2),胰岛素泵,(,皮下,),纠正酸中毒：,补碱慎重！,1,）轻中度,DKA,：无需补碱,2,）当,PH7.1,；,或,HCO3-5mmol/l,即,CO2CP,在,4.5-6.7mmol/l,（,使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）,给予,少量,碳酸氢钠（,2.5%,5,：,500ml/24h,或,30,40ml/h,，,稀释液,：以,等渗盐水,为宜,浓度,:,可先高后低，,不得大于,500ml,内加氯化钾,1.5g,；,总量： 每日不宜超过,2,3mmol/kg,体重,速度：,点滴速度不宜过快,一般不超过,9.65mmol/h,，相当于氯化钾,0.75g/h,(,1.5g/2h,）,切忌静推，不得渗出血管外,使用微量注射泵,：,经中心静脉输注速度：,5,15 ml/h(6.65,20,mmol/h,),如病情需要,，可达,20,40mmol/h,，最好有心电监护。,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员：,敏锐的观察能力,娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1),观察,体温、脉搏、呼吸、血压,等生命体征,2),准确记录每小时,出入量,，防止严重失水或补液不当（,Q2h,记录）,3),定时测定,血钾、钠、钙、氯，,防止电解质紊乱加重,4),观察,血糖、尿糖,的变化，严防低血糖。,0.5h/,次,2h/,次,5),观察,二氧化碳结合力,的变化,6),观察,神志、意识,等中枢神经功能,有条件者应予心电监护,血钾异常可引起心律失常，,合并急性心梗或冠心病，,易出现心衰等,及时监测并纠正,重症病人护理,置单人房间内，保持病室安静；,空气新鲜，必要时给氧；,定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染,注意保持呼吸道通畅：,痰涎壅盛者或呕吐患者,，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）,基础护理严格无菌操作；,备齐急救药品和设备等便于及时抢救,皮肤护理，预防褥疮,勤翻身，勤擦洗，勤换衣,保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。,年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉,。,建立床头翻身卡,杜绝褥疮的发生,因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。,注意保暖，避免烫伤,用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。,口腔护理,由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等,口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。,勤漱口：中成药,导尿及会阴护理,留置导尿：,重症感染,卧床,神志改变,会阴擦洗,膀胱冲洗,积极防治感染，控制加重因素,尿失禁，易污湿床单,胰岛素护理治疗,准确执行小剂量胰岛素治疗,：使血糖稳步下降,DKA,病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整,在病程的第一个,24h,，,均采用,持续静滴,胰岛素治疗。,及时监测血糖,：,依血糖水平随时调整胰岛素剂量。,当班者应,警惕低血糖,的发生：,心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状,应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖,低血糖处理流程,对停输液的病人，,睡觉前,应,皮下注射,胰岛素,4,8U,，以防止,次日清晨出现酮体,注射胰岛素时：,观察局部,皮肤,有无结节及皮肤弹性降低,经常更换注射部位：,防止皮下组织变性萎缩至坏死,胰岛素的吸收,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,14 mm,90,分钟,70%,23 mm,60,分钟,100%,15 mm,75,分钟,85%,手臂,9 mm,75,分钟,85%,腹部,14 mm,60,分钟,100%,大腿,7 mm,90,分钟,70%,胰岛素注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换,每次的注射点应距离,3 cm,，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,胰岛素注射的方法,.,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生,.,用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精,完全挥发后再进行注射,.,捏起皮肤，使针头与皮肤呈,90,度或,45,度角快速进针,5mm,8mm,12mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：,用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：,用多个手指捏起皮肤可能,会捏起,肌肉层,使用时间,起效时间,使用频率,超短效胰岛素：,优泌乐（赖脯胰岛素）,诺和锐（门冬胰岛素）,餐前,510min,1020min,起效，,40min,为作用高峰，作用持续时间,35h,餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦可餐后立即注射。禁静脉使用。,短效胰岛素（,R,）：,诺和灵,R,优泌林,R,甘舒霖,R,餐前,0.5 h,0,51 h,起效，,24h,作用最强，可持续,68 h,可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴。一般在餐前,30min,皮下注射。每日注射,34,次,中效胰岛素（,N,）：,诺和灵优泌林甘舒霖,餐前,1 h,24 h,起效，,610 h,作用最强，可持续,1824 h,每日根据病情注射,1,次或,2,次。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。,长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：,来得时（甘精胰岛素）,诺和平（地特胰岛素）,每日,1,次,本品注射后,4h,开始起效，,1424 h,作用最强，可持续,2436 h,每日固定注射时间不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。,预混胰岛素,诺和灵,30R,（,30%,诺和灵,R,与,70%,诺和灵,N,预先混合）,早餐及晚餐前,0,5 h,30min,起效，达高峰时间为,28h,，持续时间,1224h,餐前注射,i,i,胰岛素使用注意事项,波动性屈光不正,原因：渗透压改变引起,血糖急剧升高,：,近视，,患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般,多持续,10,天到数月。,经过治疗血糖显著下降时,：,远视，,表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似,“,花眼,”,的症状，远视的持续时间一般,约,10,天至,3,周,。,患者的近视与远视均,可与散光同时存在,，且都是,可逆性改变,，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者,做好解释工作,。,饮食治疗,基本原则,： 遵循糖尿病的饮食治疗原则,据患者标准体重及劳动强度,计算每天所需的总热量，,按比例,3,餐或,4,餐分配制定食谱。,由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。,昏迷患者：,可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。,神志清楚者,：,有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；,肥胖和有高血压的患者,：,摄入食盐应控制在,3g/,日,胰岛素注射后，,适当时间,内进食。,详细观察并记录用药后的反应。,做好患者教育和指导,内容：,本病的常见诱因,合理的饮食控制,正确的尿糖测定,胰岛素注射的方法,降糖药的服用,皮肤清洁和预防感染的措施,目的：,减少患者自我管理和护理的难度；,患者及家属积极参与和协助护理；,鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪,中医辨证施护,心理,饮食,生活起居,舌脉象的观察等,制作病人随身携带,糖尿病保健卡,注明诊断，家庭住址，家属联系电话等,以防万一发生意外昏迷便于抢救。,高血糖处理流程,糖尿病酮症酸中毒处理护理流程,