肺保护性通气策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺保护性通气策略,Lung Protective-VentilationStrategy,背景,麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康,ALI/ARDS,）,机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引起,呼吸机相关肺损伤（,VILI,），即使给予保护性通气也可能会引起亚临床的,VILI,非心脏手术后肺部并发症发生率,2.7%,肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间,恰当的管理可预防或减轻,VILI,MECHANICAL VENTILATION,Biochemical,Injury,Biophysical Injury,-,Shear - Overdistension -,Intrathoracic Pressure,-,Alveolar-Capillary permeability -,Cardiac Output -,Organ Perfusion,Distal Organs,M ,MSOF,(Slutsky & Tremblay, 1998),Neutrophils,Cytokines, Proteases, Singlet O-, Complement,Bacteria,呼吸机相关肺损伤（,VILI),Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323,normal,lungs,5 min of,45 cm H,2,O,20 min of,45 cm H,2,O,预防,VILI,通气策略,小潮气量,：,PEEP,、,Pplat30,允许性高碳酸血症：,pH,值,7.20,最低的,FIO,2,间断使用复张手法,潮气量,6-8 ml/ kg,预计体重（,PBW),而非实际体重,传统认为大潮气量,10 ml/ kg,可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张,大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（,VILI),而低潮气量,6 ml/ kg,配合肺复张手法与适当的,PEEP,可有效预防与治疗肺不张,预防,VILI,通气策略,小潮气量,：,PEEP,、,Pplat30,允许性高碳酸血症：,pH,值,7.20,最低的,FIO,2,间断使用复张手法,肺复张手法,间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态,.,不同方法,Minerva Anestesiologica 2010,（,76,）,1 -6,肺复张手法,Sustained inflation (,控制性肺膨胀,) :,P,peak,45 cmH,2,O 40”,PCV:,Ppeak45 cmH20 2 I:E 1:2,PEEP 16,，,RR 8/min,Am J Respir,Crit Care Med,2000;161:A48,PEEP20 - 40 cm H,2,O,PC of 20 cm H,2,O,Rate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 min,Crit Care Med 2000 (April),PEEP,递增法,Sedated,paralyzed,40 cm H,2,O,40 s.,PEEP,510 cm H2O,Vt 6 ml/kg,PEEP -lower inflexion point,of pv curve+ 2 cm H2O,Vt 6 ml/kg,4 min.,4 min,2 min,Am J Respir Crit Care Med,2006, 174:268-278,PaO2 + PaCO2400 mm Hg ( FiO2 = 1.0),肺复张手法,最恰当方法：尚未达成一致,常用方法：,PIP 40 cm H,2,O 30,”,-2,，后给予最佳,PEEP,维持肺泡处于复张状态,肺复张手法,PEEP Titration:,from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,- PaO2 +PaCO2,380 mm Hg. Vt 45 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2400 mm Hg (optimum PEEP),repeat recruitment maneuver,ventilated at the optimum PEEP level.,Am J Respir Crit Care Med,2006, 174:268-278,肺复张手法,PaO2 + PaCO2400 mm Hg ( FiO2 = 1.0) -5% collapsed tissue on CT,（,85% sensitivity and 82% specificity,，,increments of Pco,2,in the alveolar space decrease the alveolar Po,2,in approximately a 1:1 ratio,）,；,compliance increase 15%,Am J Respir,Crit Care Med,2000;161:A48,肺复张成功指标,气胸,血流动力学不稳定,过度充气,肺复张手法,-,并发症,单肺通气（,OLV,）肺损伤因素,气道压力高：,PIP 25,时损伤风险是,PIP 15,的三倍,过多液体负荷,肺切除范围,OLV,肺保护通气策略,VT,8ml/Kg PBW (,预计体重,),变换,VT,压力控制通气模式，,PIP 35 cmH,2,O,P,PLAT, 30 cmH,2,O,使用最低的,FIO2,PEEP 4-10 cmH,2,O,间断使用肺复张手法，避免不张,小结,小潮气量：,PEEP,、,Pplat30,允许性高碳酸血症：,pH,值,7.20,最低的,FIO,2,间断使用复张手法：,PCV+PEEP,谢谢！,