病情观察及危重病人的抢救和护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察及危重病人,的抢救和护理,1,教学目标:1、掌握病情观察的方法及抢救,危重病人的常用方法及护理,2、了解抢救工作的组织管理,授课形式:重点、难点讲授+“空姐式教,学演示+临床参观+强化训练,2,病情观察的意义：,临床护理工作中的一项重要内容，及时、准确,地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发,症提供依据。,危重病人：,指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。,3,第一节 病情观察和危重病人的护理,4,一、病情观察概念及护理人员应具备的条件,1、病情观察,是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、,触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人,及其情况的信息的过程,5,2、护理人员具备的条件,1广博的医学知识、严谨的工作作风、一,丝不苟、高度的责任心及训练有素的,观察能力,2做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、,勤思考、勤记录,6,二、病情观察的方法,一直接观察法,视诊,听诊,触诊,叩诊,嗅觉,询问,思考,7,二间接观察法：,1、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、,阅读病历、报告单获取病情的信息,2、借助仪器观察,8,三、病情观察的内容,一一般情况的观察,1、发育与体形,2、饮食与营养,3、面容与表情,4、体位,5、姿势与步态,9,6、睡眠,7、皮肤与黏膜,8、呕吐物,9、排泄物,二生命体征的观察：T、P、R、BP,10,三意识状态的观察,1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合,表现，即对环境的知觉状态。,2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反,应的一种精神状态。,11,意识障碍根据程度可分：,1嗜睡：最轻度的意识障碍。,2意识模糊,3昏睡,4昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷,深昏迷,3、格拉斯哥昏迷评分法,意识正常 15分；浅昏迷 7分；深昏迷 3分,12,四瞳孔的观察,正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘,整齐、直径25mm、对光反射双侧,相等且灵敏。,13,1、瞳孔的大小与对称性,双侧瞳孔： 直径 2mm缩小见于有机磷农药中毒、,5mm散大见于颅内压增高、颅,脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态,单侧瞳孔： 缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致,小脑幕裂孔疝发生,14,2、形态：,椭圆形并散大见于青光眼,不规那么形见于虹膜粘连,3、对光反响：,迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人,15,五心理状态,六特殊检查或药物治疗的观察,1、特殊检查后的观察,2、某些治疗时病人的观察,3、特殊药物治疗病人的观察,16,四、危重病人的护理,危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、,随时可发生生命危险,17,一危重病人常见的护理诊断,1、有误吸的危险 2、有皮肤完整性受损的危险,3、营养失调 4、自理缺陷,5、有受伤的危险 6、尿潴留,7、完全性尿失禁 8、便秘,9、排便失禁 10、焦虑,18,二危重病人的支持性护理,1、严密观察病情变化，做好抢救准备,2、保持呼吸道通常,3、加强临床护理：,1眼睛护理,2口腔护理,3皮肤护理,19,4、肢体被动锻炼,5、补充营养和水分,6、维持排泄功能,7、保持各类管道通常,8、确保病人平安,9、心理护理,20,五、抢救工作的组织管理,1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组,2、制定抢救方案,3、制定抢救护理方案,4、做好查对工作和抢救记录,5、安排护士每次参加医生组织的查房、,会诊、病例讨论,21,6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物,严格执行“五定：定数量、定位置、,定专人管理、定期消毒,灭菌、定期检查维修,急救物品完好率100%,7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，,保持整齐清洁,8、做好交接班工作,22,六、常用抢救设备：,1、抢救室,2、抢救床,3、抢救车,4、急救器械,23,第二节 根底生命支持技术,根底生命支持basic life support BLS,又称现场急救，是心肺脑复苏中的,初始急救技术。主要包括：,A airway 开放气道,B breathing 人工呼吸,C circulation胸外心脏按压,24,一、目的,帮助病人重新建立呼吸、循环功能，,保证重要脏器的血供，促进脑功能,的恢复。,25,二、评估,1、判断心 搏、呼吸停止：,1突然面色死灰、意识丧失,2大动脉搏动消失：触摸大动脉,首选颈动脉；次选股动脉,3呼吸停止：判断方法3种,a、听有无呼气声,b、面颊靠近患者口鼻感觉有无气体逸出,c、观察病人胸腹部有无起伏,26,4瞳孔散大：循环停止1min后出现,5皮肤苍白或发绀,6心尖搏动及心音消失：,示室颤或心室停顿、心电机械别离,ECG,27,2、心跳、呼吸骤停的原因：,1意外事件,2器质性心脏病,3神经系统病变,4手术和麻醉意外,5水电解质及酸碱平衡紊乱,6药物中毒或过敏,28,三、方案,1、用物的准备,2、病人的准备：,1病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰,2解开病人领扣、领带、腰带,3、环境准备：,1场地宽阔，必要时遮挡,2光线充足，病室安静,29,四、实 施,1、操作步骤,30,清理呼吸道 环甲膜穿刺,气管插管术,气管切开术,口对口人工呼吸 频率：成人：1416次/分,口对鼻人工呼吸 儿童：1820次/分,口对口鼻人工呼吸 婴幼儿：3040次/分,使用简易呼吸器、呼吸机 吹气：呼气=1：2,手法开放气道,胸外心脏按压,频率：80100次/分,按压：放松=1：2,判断意识、心跳、呼吸,呼救,同时作好病人准备,操作步骤,心前区叩击,开放气道,人工呼吸,31,2、本卷须知：,1心前区叩击力量适中，婴幼儿禁用,2手法开放气道中，托颈压额法禁用于头、,颈部损伤病人,3口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口，,每次吹气量成人8001000ml，不超过1200ml,32,4婴幼儿用口对口鼻人工呼吸，吹气量：,1015ml/kg/次,5胸外心脏按压术的原理有2个学说：,心泵学说、胸泵学说,6胸外心脏按压禁用于胸廓严重畸形、广泛肋骨,骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞的患者,33,一人操作时，人工呼吸：心脏按压=2：15,二人操作时，人工呼吸：心脏按压=1：5,8抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳,是否恢复,9操作中换人，应于间歇时进行，中断的,时间57s；,7,34,1向病人家属讲述BLS实施的目的、意义及必要性,2告知家属可能出现的以外,3介绍复苏成功后本卷须知，以取得合作,3、健康教育,35,五、评价,1、评价标准：,1能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg,2自主呼吸恢复、改善,3面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红润,4散大瞳孔缩小,5意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎,6有尿,7心电图改善,36,2、复苏中有无并发症发生，主要有：,颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、,胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤、,脂肪栓塞,37,第三节 洗胃法,gastric lavage,38,胃是消化管最膨大的局部，其形态和位置因体型，体位和胃充盈的不同而有所不同，胃有2口，入口称贲门，出口称幽门。,在幽门处环层胃肌特别增厚形成幽门括约肌，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。,胃Stomach or Gaster),位置和分布,39,胃Stomach or Gaster),胃的运动,食物进入胃内约5分钟，胃蠕动即从胃的中部开始，有节律的向幽门方向进行，胃蠕动可使食物与胃液充分混合，搅拌和粉碎食物，并促进胃内容物的排空。,40,是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。,定 义,41,1、解毒,2、减轻胃粘膜水肿,3、为某些手术或检查作准备,一、目的,42,二、评估,1、病人中毒的情况：,毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌,禁忌症：,强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉,曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及,胃穿孔,不宜洗胃：,上消化道溃疡、癌症患者,43,2、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻,腔黏膜情况、口中异味,3、病人心理状态及合作程度,44,三、方案,1、用物准备：洗胃液根据毒物性质备拮抗性溶液,量：1000020000ml,温度：2538,2、病人准备,3、环境准备,45,三、实施一操作步骤,素质要求 口服催吐法,四准备,核对，协助病人坐位,病人自饮洗胃液 饮液500ml/次,刺激、呕吐 反复进行至吐出液清、无味,洗胃完毕 协助病人漱口、洗脸、更衣,整理床单位，清理用物,洗手、记录 灌洗液名称、量,洗出液量、色、味、性质,病人反响,46,本卷须知,1、用于服毒量少的清醒合作者,2、洗胃液温度过高那么血管扩张，促进,毒物吸收；过低可导致胃痉挛,47,素质要求,漏斗胃管洗胃,四准备,核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧,经口或鼻插管,插入深度5560cm,漏斗低于胃部，抽吸,抬高漏斗、注液,抬高3050cm注液300500ml,洗胃完毕，拔管,整理床单位，清理用物,洗手、记录,48,本卷须知,1、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净,2、每次灌入量和洗出量根本相等，否那么,易致胃潴留,49,素质要求 电动吸引器洗胃,四准备,核对，病人取适宜体位,经口、鼻插管，固定,连接 洗胃液装置,开电动吸引器、吸尽胃内容物 负压吸引装置,关闭吸引器，开放冲洗液,开电动吸引器，吸出液体,洗毕、拔管,整理,洗手、记录,50,本卷须知,1、利用负压吸引作用，迅速去除毒物,2、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高,易损伤胃黏膜。,51,素质要求,全自动洗胃机洗胃,四准备,核对,插洗胃管,洗胃机接电源 三管分别连接,按手吸键 吸出胃内容物,按自动洗胃 调节洗胃液量,洗胃完毕 拔管，清洗机器3个管,停机,整理,洗手，记录,52,1、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，,使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。,2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。,本卷须知,53,3、发生食物堵管，可交替按手冲和手吸键反复冲洗，将胃内残留物吸出。,54,4、洗胃并发症,5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出,现休克现象 6、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后46小时或空腹进行,记录潴留量，了解梗阻程度,胃内潴留=洗出量灌入量,55,二健康教育：,1、向病人讲解洗胃的过程及不适，使病人理解，,取得合作,2、介绍洗胃后的本卷须知,3、自服毒物者应心理疏导，为病人保守秘密、隐私,56,四、评价,1、胃内毒物最大程度去除,2、病人能配合，无并发症发现,3、病人中毒情况得以控制、缓解、,康复，信心增强,57,课后练习：,1、能描述病人病情观察的主要内容。,2、熟练徒手心肺复苏术的具体操作方法。,3、初步掌握洗胃术的操作方法。,58,Aairway 开放气道,59,Bbreathing 人工呼吸,60,Ccirculation胸外心脏按压,61,心 室 纤 颤,62,心 脏 停 博,心 电机械别离,63,判断意识 心跳 呼吸,呼救,64,65,66,67,68,69,70,71,简易呼吸囊,72,73,胸骨中、下1/3交界处,74,婴儿和儿童的心肺复苏定位,75,幼儿23cm,婴儿12cm,成人35cm,76,单人抢救,77,双人抢救,1：5,78,部位：胸骨下段，,叩击12次，12s/次,79,漏 斗 胃 管 洗 胃 用 物,80,电 动 吸 引 器 洗 胃 用 物,81,全 自 动 洗 胃 机 洗 胃 用 物,82,83,