产科肺栓塞的识别和处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科肺栓塞的识别和处理,产科肺栓塞的识别和处理产科肺栓塞的识别和处理发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.04；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前23倍；,国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?),孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1 h内，39在24h内，27在35 d内。2,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为,0.01,0.04,；是同龄非妊娠妇女的,5,倍，产后,2,个月之内发生率高于产前,2,3,倍；,国内调查了,9621,例孕妇，发生率,0.003%,(?),孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1,h,内，39在24,h,内，27在35,d,内。,2,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝状态,静脉淤滞,血管损伤,经典的三联好发因素,3,高危因素,年龄大于,35,岁；,长期卧床孕妇 ；,体重增长过多孕妇；,产次大于,3,次；,手术产；,(,急诊剖宫产大于择期,),出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,4,国内刘宝瑛等调查了,18,所医院的孕产妇共,93651,例，,DVT49,例，其中,PE3,例;,DVT,发病率为,0.052,；,PE,发病率为,0,003,；,围生期深静脉血栓患者的高危因素为：,剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。,5,临床表现,猝死型；,急性肺心病型；,肺梗塞型；,不可解释的呼吸困难；,6,主要症状,突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占,90,；,与体位变化有关,。,胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占,70,80,；,咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，,50,；,惊恐和频死感，晕厥：,20,30,；,其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等,7,主要体征,呼吸加快，心率增加：次数大于,100,次,min,。,紫绀：约,20,病例伴有紫绀。,周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。,急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约,20,患者有这些体征。,患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特异性,8,诊断,常见症状：无特异性；,突发原因不明的呼吸困难；,90,胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；,不明原因的心肺功能减退；,烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高；,死亡率高,9,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是,14,24,的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约,15,，,2/3,患者死于发病的,30,分钟之内。,Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985,10,初筛检查,D,二聚体测定,：明显增高。敏感性为,98,，特异性为,30,。,动脉血气,：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压,(PaO2),降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压,(PacO2),降低。,心电图检查,：,最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。,11,初筛检查,胸部,x,线检查,：,其特异性差, 肺动脉阻塞征；, 肺动脉高压征及右心扩大征；, 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等,12,初筛检查,超声心动图检查,：,二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；,右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；,室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；,肺动脉扩张；,13,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描,(ventilation,qer,fusion,，,V,Q),能反映肺栓塞的,特征性改变,。,肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑,PE,。,病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断,PE(,肺梗死除外,),。,肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。,肺通气和灌注扫描均正常，可除外,PE,。,V,Q,是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,14,确诊试验,螺旋,CT,：采用特殊技术进行,CT,肺动脉造影,(CTPA),，对肺栓塞的诊断有决定性意义。,主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达,80, 一,90,。,其最大优点为无创、诊断率高。,15,确诊试验,磁共振显像,(MRI):,对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。,肺动脉造影,:,血管腔内充盈缺损；,肺动脉截断现象；,某一肺区域血流减少。,此种方法曾被视为,PE,诊断的金标准,，可检测到直径小至,0,5 cm,的血管。,16,这些检查对胎儿安全吗？,胸部,X,线、肺动脉造影和肺,V/Q,显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5,rad。,80mmHg,，心脏指数,2.5L/min.m2,及尿量,50 ml,h,。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,19,对症治疗,止痛,：吗啡,5,10 mg,皮下注射，或盐酸哌替啶,50,100 mg,肌内注射。,解痉：,阿托品,0.5l,静脉注射或,654-2 10,20 mg,肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可,l,4,小时注射,1,次。,心衰治疗：,西地兰,0.2,0.4 mg,加入,50,葡萄糖溶液,40 ml,内静脉注射，必要时于,46,小时重复用药,。,20,对症治疗,支气管痉挛：,氨茶碱,0,25 g,加入,50,葡萄糖液,40 ml,内静脉注射，必要时可用地塞米松,l0 mg,静脉注射。,控制心律失常：,快速室性心律失常,，利多卡因,50,100 mg,静脉注射，继以12,mg,min,静脉滴注。,快速房性心律失常,，西地兰,0.2,0.4 mg,加入,50,葡萄糖液,20,40ml,静脉注射或维拉帕米,(,异博定,)5 mg,加入,50,葡萄糖液,20,40 ml,静脉注射。,21,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,链激酶,(SK),负荷量,25,万,U,30 min,，继,l0,万,U,h,，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。,或尿激酶,(UK),负荷量,25,万,U,1020min,，继,20,万,U,h,，维持,24,小时静脉滴注。,以上两种药应用之前用异丙嗪25,mg，,地塞米松5,mg,滴注预防副反应,。,22,抗凝治疗,肝素：,首次剂量,5000u,或,80u/kg,静脉注射，继以,18u/kg,静脉滴注，维持浓度,40u/min,。肝素使用最初,24,小时，每,46,小时行部分凝血活酶,(APTT),检查，根据,APTT,调整用量，使,APTT,达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍，情况稳定者持续用药,710,天，总剂量每天,3600042000,U,。,23,推荐用法：, 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如,出血、血小板减少、骨质疏松,等，不影响出凝血时间。开始剂量,1mg/kg,每,12,小时,1,次，分娩时减量至,40mg,，每,12,小时,1,次，产后,46,小时恢复同前剂,24,华法林,：一般用于产后。,使用肝素的第,1,天即可开始，每天口服,5,l0mg,。以控制,APTT,为正常的,1.5,2.5,倍。,若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用,3,个月,；,栓子来源不明的首发病例，至少需给予,6,个月,的抗凝；,复发性,PE,或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,25,哪些孕妇需要预防,PE?,心脏病病史的孕妇；,第三胎或多胎孕妇；,高龄或肥胖孕妇；,妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；,行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；,26,如何预防？,药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2,C,级）；,血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防46周(2,C,级)；,存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前,常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1,C,级)；,无血栓危险因素而既往曾发生过特发性,VTE、,推荐预防剂量的,LMWH/UFH，,或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1,C,级),抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的,UFH,或,LMWH，,同时联合应用阿司匹林(1,B,级)。,27,谢谢聆听,28,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,