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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝性脑病,hepatic encephalopathy,一 概述,（一）概念：,继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。,1,.,临床表现：,精神症状及神经症状,2,.,血液生化改变：,血氨,、,生物胺,、,支链氨基酸,（,BCAA,）,、,芳香族氨基酸,（,AAA,）,、,低血糖、硫醇等。,（二）分类 ：,内源性,外源性,原因 重症肝炎 各类肝硬化,诱因,自发性为多,多有一定诱因,血氨,大多正常 大多升高,肝功能 严重障碍 可有不同程度障碍,病程预后,发病迅速 长期病重,死亡率 有侧枝循环开放,反复昏迷,治疗 左旋多巴 降低血氨措施,二 发病机制,（一）,氨中毒学说,(,ammonia intoxication hypothesis),1.,血氨增高的原因,：,（,1,）氨生成增加：,肠道产氨增加,肾脏产氨增加,肌肉产氨增加,（,2,）氨清除不足：尿素生成减少,氨的其他去路受阻,侧枝循环开放,2,.,血氨增高引起脑病的机制,（,1,）,氨干扰脑细胞能量代谢,ATP,ATP,生成减少、,ATP,消耗增加,。,（2）,氨使脑内,兴奋性,介质,，抑制性介质,兴奋性介质,（谷氨酸、乙酰胆碱）,减少,、,抑制性介质,（谷氨酰胺、,氨基丁酸）,增加,。,（3）,氨对神经细胞膜的抑制作用,氨,干扰,神经细胞膜上的,Na,+,K,+,-ATP,酶的活性,氨与,K,有竞争作用。,（二）假性神经介质学说,(,false neurotransmitter hypothesis),1.,概念：,严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：,羟苯乙醇胺,、,苯乙醇胺,，二者,化学结构,与正常神经介质,多巴胺,、,去甲肾上腺素,极其相似,，但它的,生理效应,仅是,去甲肾上腺素,1/10,，引起神经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经介质。,2.,假性神经介质的产生,酪氨酸 肠细菌 酪胺 肝正常,H,2,O,、,CO,2,苯丙氨酸 脱羧酶 苯丙胺 肝损害,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,2.,假性神经介质引起脑病的机制,部位 突触中介质 作用,丘脑下部 去甲肾上腺素 维持大脑意识清醒,脑干网状结构,假性神经介质取代,大脑发生抑,制、昏迷,锥体外系黑质 多巴胺 维持肌肉运动平衡,纹状体,假性神经介质取代,扑翼样震颤、腱反射,亢进、肌张力增加,大脑边缘系统 去甲肾上腺素 稳定情绪,假性神经介质取代,情绪激动、欣快、,精神错乱,（,三）,血浆氨基酸失平衡学说,支链氨基酸（,BCAA,）,减少,（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）,芳香族,氨基酸（,AAA,）,增加,（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）,1,.,血浆氨基酸失平衡的原因,两种氨基酸代谢途径不同：,AAA,：胰高,血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强；,肝内,降解及糖异生作用障碍。,BCAA,：,胰岛素增加，促进骨骼肌对,BCAA,的摄取和利用。,2,.,血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制,（,1,）,脑内假性神经介质生成增加,苯丙氨酸,(,-),酪氨酸,酪氨酸羟化酶,多巴 脱羧酶,多巴胺,酪氨酸脱羧酶,(,-),羟化酶,酪胺,羟化酶,羟苯乙醇胺,(,-,),去甲肾上腺素,（,2,）,脑内,5-,羟色胺生成增加,色氨酸 羟化酶,5,-,羟色氨酸 脱羧酶,5-,羟色胺,（四）,其他神经毒质作用,硫醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚,各学说之间关系,：氨中毒与氨基酸失衡、,假性神经介质、,GABA,关系,三,肝性脑病的诱发因素,1.,上消化道出血,2.,高蛋白饮食,3.,碱中毒,NH,4,OH,-,NH,3,H,4.,止痛、镇静、麻醉剂使用不当,5.,感染,6,.,便秘,7,.,其他,四 防治原则,1.,去除病因、预防诱因、保护肝脏。,2,.,降低血氨、防止氨的产生：,（,1,）限制蛋白质摄入及防止上消化道出血。,（,2,）降低肠道,pH,值,：,NH,3,H,NH,4,，,口服乳果糖可降低肠道,pH,值（5.0），,使肠道氨降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降低血氨，这方法,称为,酸透析,。,（,3）抑制肠道细菌生长,乳,酶生、新霉素、卡那霉素等。,3,.,恢复正常神经介质：,（,1,）,左旋多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,（,2,） 支链氨基酸溶液,4,.,清除血中其他毒物：人工肝,（,1,）聚丙烯青薄膜血液透析法,（,2,）活性碳血液灌洗术,5,.,肝移植,精神症状 神经症状,一期,(,前驱期,),欣快、反应迟缓、 轻度扑翼样震颤,睡眠节律变化,二期,(,昏迷前期,),行为异常、嗜睡、 常出现扑翼样,定向障碍、精神错乱 震颤、腱反射,亢进,三期,(,昏睡期,),明显精神错乱、 肌张力增加,谵妄、昏睡,四期,(,昏迷期,),神志丧失、 无扑翼样震颤,不能唤醒,氨基酸 氨基酸氧化酶,酮酸 氨（,3.5,g,）,尿素,H,2,O,尿素酶,CO,2,氨（,0.5,g,）,尿素,75,肝,25%,肾,肠,NH,3,肾脏产氨增加：,血液 肾小管上皮细胞 尿液,氨基酸 氨基酸氧化酶,酮酸 氨,H,pH,谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸氨,NH,4,pH,肌肉组织产氨增加：,AMP 5,核苷酸酶 腺苷 腺苷脱氨酶 次黄苷氨,ATP,：,1.,ATP,生成,：,(1),乙酰,COA,：,氨,(-),丙酮酸,丙酮酸脱羧酶,乙酰,COA ,(,2),酮戊二酸,：,酮戊二酸 氨,NADH NAD,谷氨酸,(3),NADH ,2.,ATP,消耗,：,谷氨酸氨,谷氨酰胺合成酶,谷氨酰胺,ATP,1.,兴 奋 性 递 质,(1),乙酰胆碱,：,乙酰,COA,胆碱,胆碱乙酰化酶,乙酰胆碱,(2),谷 氨 酸,：,谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺,ATP,2.,抑制性递质,(1),谷氨酰胺,：,谷氨酸 氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺,ATP,(2),氨基丁酸,：,谷氨酸,谷氨酸脱羧酶,氨基丁酸,氨,(-),氨基丁酸转氨酶,琥珀酸半醛,琥珀酸半醛脱氢酶,琥珀酸,三羧酸循环,
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