糖皮质激素在神经系统疾病中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖皮质激素在神经系统疾病中的应用,北京大学第三医院神经内科,前言,?,糖皮质激素（,glucocorticoid,GC,）是肾上腺皮质分泌的一种甾体激,素，具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能，在临床主要用于,抗炎,、抗毒、,抗休克,和,免疫抑制,。,?,GC,的临床应用有如一把,“,双刃剑,”,。,?,作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率,?,过量或长期应用,GC,，可致多种不良反应和并发症发生，甚至危及生命,?,临床应用中应合理把握,GC,治疗时间、治疗剂量以及治疗疗程。,GC,在神经系统中的应用,中枢神经系统感染性疾病,中枢神经系统脱髓鞘疾病,周围神经疾病,其他,1,2,3,4,1,、中枢神经系统感染性疾病,?,单纯疱疹病毒性脑炎,?,化脓性脑膜炎,?,结核性脑膜炎,?,新型隐球菌脑膜炎,单纯疱疹病毒性脑炎,?,是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性,CNS,感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。,?,GC,能否治疗本病尚有争议，,欧洲神经病学联盟,2010,年,病毒性脑炎的诊断和治,疗指南：,?,在伴有,颅内高压和脑水肿,的情况下，大剂量肾上腺皮质激素可能具有一定的治疗作用；,?,GC,能控制单纯疱疹病毒性脑炎,炎症反应和减轻水肿,，对病情危重、头颅,CT,见出血性坏死灶,及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；,?,地塞米松,10,15mg, ivgtt,1,次,/d,，,10,14d;,或甲泼尼龙,800,1000mg,，,ivgtt, 1,次,/d,3,5d,后改用泼尼松口服，,60mg,?,d-1,清晨顿服，以后逐渐减量；,EurJ. Neurol, 2010,17:999,化脓性脑膜炎,?,是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。,?,采用严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的,抗生素,治疗。,?,儿童,患者使用地塞米松,0.6-1mg,?,kg,?,d,3,5d,暴发型的成人,患者,也可使用，一般为地塞米松,10,20mg,?,d-1, 3,5d,，有助于减轻中,毒症状及减少脑粘连。,贾建平，陈生弟,.,神经病学（全国高等学校教材）,M,.,北京：人民卫生,出版社，,2013, 238-239.,结核性脑膜炎,?,是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，多起病隐,匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病,?,在,抗结核及对症治疗基础上,给予,10,30mg,?,d-1,地塞米松冲击治疗，,根据患者病情，,7d,后逐渐减量，,5,7d,减量,1,次，每次减量,2,3mg,，,最长使用时间为,10,周。成人常选用泼尼松,60mg,口服，,3,4,周后逐渐,减量，,2,3,周内停药。,沈春明，赵刚,.,糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨,J.,中,华全科医学，,2011, 03: 401,新型隐球菌脑膜炎,?,是,CNS,最常见的真菌感染，病情重，病死率高。,?,回顾性分析,45,例新型隐球菌脑膜炎患者的治疗方案,?,前期治疗用,两性霉素,B,加氟康唑或氟胞嘧啶,?,后期治疗用,氟康唑或伊曲康唑,，配合使用,GC,?,采用该方案的,40,例患者治愈，,GC,在治疗中不仅可以减轻两性霉素,B,的不良反,应并改善症状，对颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状也都有较好,的控制作用,潘炜华，刘晓刚，温海,.,糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研,究,J.,临床皮肤科杂志，,2004, 33(8):465-467,2,、中枢神经系统脱髓鞘疾病,?,多发性硬化,?,视神经脊髓炎,?,急性播散性脑脊髓炎,?,神经,-,肌肉接头疾病,多发性硬化,(MS),?,是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病,?,急性复发期行短期,大剂量,GC,冲击治疗，对无效或不能耐受者可行,血浆置换或静脉,注射免疫球蛋白,?,缓解期可应用的一线治疗药物为干扰素,-,、醋酸格拉默，二线药物米托恩醌和那,他珠单抗,?,临床常用两种方法,?,病情较轻者,，甲泼尼龙,1g,?,d-1,加入生理盐水,500mL,，静滴,3,4h,，共,3,5d,后停药,?,病情较重者,，从,1g,?,d-1,开始，共冲击,3,5d,，以后剂量阶梯依次减半，每个剂量,使用,2,3d,，直至停药，原则上总疗程不超过,3,周,李梦秋，胡佳，司洋，等,.,多发性硬化治疗措施的临床证据评价,J.,中,国现代神经疾病杂志，,2012, 12, (2): 152-154,视神经脊髓炎,(NMO),?,是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性,CNS,脱髓鞘病,?,激素冲击,治疗仍是急性发作期的首选治疗措施,?,急性发作期首选大剂量,甲泼尼龙,冲击疗法，能加速病情缓解，从,1g,?,d-1,开始，,ivgtt,，,3,4h,，共,3d,，剂量阶梯依次减半，甲泼尼龙停用后改为口服泼尼松,1mg,?,(kg,?,d)-1,，逐渐减量,?,对,激素依赖性,患者，激素减量过程要慢，每周减,5mg,，至维持量,15,20mg,?,d-1,，,小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些,Scott TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis J. Neurology, 2011, 77:2128-2134,急性播散性脑脊髓炎,(ADEM),?,是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在,感,染后、出疹后或疫苗接种,后,?,静脉大剂量,皮质类固醇（甲基泼尼松龙）,激素治疗可以改善疾病的,预后,?,静滴甲泼尼龙,500,1000mg,?,d-1,或地塞米松,20mg,?,d-1,进行冲击治疗，,以后逐渐减量为泼尼松口服,王育新，李效兰,.,急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后,J.,医学综述,2009, 15,: 2325-2327,脊髓疾病,?,急性脊髓炎,是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎,性病变，又称急性横贯性脊髓炎，以损伤平面以下肢体瘫痪、传导束性,感觉障碍和尿便障碍为特征,?,急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，,500,1000mg,，,ivgtt,，,1,次,/d,，连用,3,5d,，有可能控制病情进展，也可用地塞米松,10,20mg,，,ivgtt,，,1,次,/d,，,7,4d,为一,疗程,?,使用上述药物后改用泼尼松，按,1mg,?,kg-1,或成人,60mg,?,d-1,口服，维持,4,6,周逐,渐减量停药。,姜树东，王彦辉，李想,.,甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡,的影响及其机理,J.,中国脊柱脊髓杂志，,2006, 16:53-58.,赵永青，苏衍萍，韩凤岳,.,甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作,用的实验研究,J.,中华神经外科杂志,.2005, 21(6): 367-370,周围神经疾病,?,特发性面神经麻痹,?,吉兰,-,巴雷综合征,特发性面神经麻痹,?,亦称为,面神经炎或贝尔麻痹,，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的,周围性面瘫,?,治疗包括,抗病毒、激素、营养神经、改善血循环、物理疗法、中医疗法,等，在各种治疗手段中，及时使用激素尤为重要,?,早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应，脱水消肿，减轻神经受压，,有利于神经恢复,?,急性期,尽早使用,GC,，如地塞米松,10,20mg,?,d-1,，连用,7,10d,逐渐减量。口服泼,尼松,30mg,?,d-1,，顿服或分,2,次口服，,1,周后渐停用。,Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in Bells palsy: prognosis and effect of prednisolone J. Otol Ne,urotol, 2010,31(9):1503-1507,吉兰,-,巴雷综合征,(G-,BS),?,是一种自身免疫介导的周围神经疾病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经,?,有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白,?,可使用甲泼尼龙,500mg,?,d-1,，,ivgtt,，连用,5d,后逐渐减量，或地塞米松,10mg,?,d-1,，,ivgtt,，,7,10d,为一个,疗程,?,GC,是慢性吉兰,-,巴雷综合征（,CIDP,）首选治疗药物,?,甲泼尼龙,500,1000mg,?,d-1,，静脉滴注，连续,3,5d,后逐渐减量或直接改口服泼尼松,1mg,?,(kg,?,d)-1,，维,持,1,2,月后逐渐减量,?,或地塞米松,10,20mg,?,d-1,，静脉滴注，连续,7d,，然后改为泼尼松,1mg,?,(kg,?,d)-1,，清晨顿服，维持,1,2mg,后逐渐减量,?,也可以直接口服泼尼松,1mg,?,(kg,?,d)-1,，清晨顿服，维持,1,2,月后逐渐减量,?,上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量,(5,10mg),均需维持半年以上，再酌情停药,徐和金，杨云珠，胡金桥，等,.,糖皮质激素治疗格林,-,巴利综合征的疗效,观察,J.,实用临床医学，,2008, 9(8):35-37,神经,-,肌肉接头疾病,?,重症肌无力,?,多发性肌炎,重症肌无力,(MG),?,是一种神经,-,肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经,-,肌肉接头,突触后,膜,上,AChR,受损引起,?,GC,对于,MG,患者起到免疫功能的调节作用，并且,GC,还能刺激,CD8+,细胞的活性，并加强对,B,细胞的,抑制作用，由此降低,CD4+/CD8+,的比值，控制,B,细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控,?,临床常用的治疗方法：,?,冲击疗法,：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙,1000mg,，,ivgtt,，,1,次,/d,连,用,3,5d,，随后地塞米松,10,20mg,，,ivgtt,，,1,次,/d,，连用,7,10d,。临床症状稳定改善后，停用地塞米,松，改为泼尼松,60,100mg,隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至,5,15mg,长期维持，至少,1,年,以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，,应予注意,?,小剂量递增法,：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松,20mg,，每周递增,10mg,，直至隔日每晨顿服,60,80mg,，待症状稳定改善,4,5d,后，逐渐减量至隔日,5,15mg,维持数年。此法可避免用药初期病情加重,张根平,.,糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用,J.,临床医学，,2015, 35(2): 58-60,贾建平，陈生弟,.,神经病学（全国高等学校教材）,M.,北京：人民卫生,出版社，,2013; 238-239,多发性肌炎,?,是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与,细胞和体液免疫异常,有关,?,GC,为多发性肌炎首选药物,?,泼尼松,1,1.5mg/(kg,?,d),，最大剂量,100mg,?,d-1,。逐渐慢慢减量，一般每,2,周减,5mg,，至,30mg,?,d-1,时改为,4,8,周减,2.5,5mg,，最后达到维持量,10,20mg,?,d-1,，维持,12,年,?,应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动,?,急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙,1000mg,静滴，,1,次,/d,，连用,3,5d,，长期,GC,治疗应预,防其不良反应，给予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，注意补假和维生素,D,等,张金彪，冯殿福,.,多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展,J.,医学综,述，,2005, 11(12):1132-1134,其他,?,急性一氧化碳中毒迟发性脑病,?,其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用,急性一氧化碳中毒迟发性脑病,?,高压氧与激素早期联合应用可有效治疗,CO,中毒，早期使用激素可有效降,低,CO,中毒迟发性脑病的发生且不增加发生激素相关并发症的风险,?,但,目前尚不能证实,早期使用激素可降低患者病死率,?,除给予常规补液、神经营养、抑酸、改善微循环、,高压氧,等治疗外,?,通常加用激素具体治疗方案：地塞米松磷酸钠注射液,20mg,入液静滴，,1,次,/d,，连用,3d,，,3d,后改为,10mg,入液静滴，,1,次,/d,，继续使用,4d,，共使用,7d,李海军，张铭，张东勤，等,.,早期激素干预对一氧化碳中毒迟发性脑病的,影响,J.,临床急诊杂志，,2015,16(4):256-259,其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也,可使用,?,由于,GC,生理、药理作用机制广泛，因此在临床中广泛应用，涉及到,机体多个系统及应用领域,?,依据,GC,药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证，在临床应用,GC,时,必须遵循相关原则，全面掌握临床适应证、合理用药方案并及时进,行随访及监测，从而促进,GC,的临床应用安全而有效,谢,谢！,