第二章 心力衰竭

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三篇,循环系统疾病,第二章 心力衰竭,4,学时,考纲要求,病因：（基本病因、诱发因素）,临床表现、并发症；,实验室检查及其他检查,诊断和鉴别诊断、心功能分级,治疗,1,、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理,2,、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断,3,、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用,4,、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,案例,病例： 女性，,70,岁，有冠心病病史,15,年，近,5,年来出现劳力性呼吸困难，偶有夜间阵发性呼吸困难，端坐位可以缓解。,3,天前因受凉后发热、呼吸困难加重；查体：,BP 10060mmHg,，呼吸急促，,30,次分，口唇发绀，双肺底闻及细小水泡音，心率,120,次分，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。,思考：最可能的诊断是什么？诊断依据？进一步检查？治疗措施？,前 言,心力衰竭：,21,世纪最重要的心血管病症,心力衰竭：,心脏病最后的大战场,E,Braunwald,ACC 2003,一、定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征。主要因为心肌收缩力下降，不能泵出与静脉回流及组织代谢所需相应的血量而表现为组织器官灌注不足伴肺循环和,/,或体循环淤血。少数情况因心肌舒张功能不良使肺静脉回流受阻而表现为肺循环淤血。,心力衰竭是由于各种,器质性或功能性心脏疾病使,心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是,气短或疲乏,(,运动耐量下降,),或是,液体潴留,(,肺淤血或外周水肿,),。这两种情况都可影响到病人的功能储备及其生活质量,但两者不一定同时出现,并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的,“,充血性心力衰竭,”,。,心衰定义,心力衰竭,（,heart,failur,),各种心脏疾病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重,引起,静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组临床综合征,收缩性心力衰竭（常见）,心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现,肺循环和（或）体循环淤血,的表现,舒张性心力衰竭,心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致,肺循环淤血,充血性心力衰竭,(congestive heart,failur,),二、病因和发病机制,心衰病因,(,一,),基本病因,心肌负荷过重,心肌病损：,心肌炎、心肌梗死、,心肌中毒,二、病因和发病机制,2,、诱因,（,1,）感染：呼吸道感染、,IE,；,（,2,）心律失常：,Af,；,（,3,）水、电解质平衡紊乱：,（,4,）过度劳累或情绪激动：,（,5,）治疗不当：洋地黄、,B,、降压药；,（,6,）原有心脏病加重：,AMI,、风湿活动、 甲亢、贫血。,二、病因和发病机制,（二）,发病,机制,1,、心肌损害和心室重构,2,、代偿机制,二、病因和发病机制,1,、心肌损害和心室重构,心肌损害：,心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心脏发生解剖学及组织学代偿性变化过程称为心室重构。心脏重构是自身不断发展的过程。,解剖学重构：心脏扩大、心室肥厚。,组织学重构：心肌细胞肥大、细胞外基质多、 胶原纤维增生。,心室重塑,在心腔扩大、心室肥厚的代偿性变化过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等发生的相应变化。,心室重塑,是心衰发展的基本机制,二、病因和发病机制,2,、代偿机制,（,1,）,Frank-starling,机制：主要针对前 负荷增加；,（,2,）心肌肥厚：主要针对后负荷增加 （,3,）神经体液代偿机制：心脏排血量不 足，心房压力增高时；,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS),激活,心排量肾血流量,神经体液代偿机制,心肌收缩力,血管收缩维持血压,血液再分配保证重要脏器血供,醛固酮水钠潴留总体液量,心脏前负荷,血管紧张素,，醛固酮,细胞组织重塑,（心肌，血管平滑肌，血管内皮细胞）,加重心肌损害，心功能恶化,有利,不利,神经体液代偿机制,交感神经兴奋,去甲肾上腺素（,NE),心肌收缩力,心率,心排血量,血管收缩心脏后负荷,心肌氧耗,NE,对心肌直接毒性作用,有利,不利,血管紧张素,心脏交感神经活性,1,受体,1,受体,2,受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、,心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,三、病理生理,基础心脏病,损及心功能,机体发生,多种代偿机制,失,代偿效,充血性心力衰竭,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,交感兴奋,肾素,-,血管紧张素系统,激活,神经体液,代偿,心室重塑,四、心功能分级,美国纽约心脏病学会,(NYHA),1928,年提出,级,:,心脏病患者活动量,不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,级,:,活动量,轻度限制,平时一般活动可引起上述症状,级,:,活动量,明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状,级,:,不能从事任何体力活动,休息状态,下也出现心衰症状,心功能分级,美国心脏病学会,(AHA),1994,年修订,A,级,:,无,心血管病疾病的客观依据,B,级,:,客观检查示有,轻度,心血管疾病,C,级,:,有,中度,心血管疾病的客观依据,D,级,:,有,严重,心血管疾病的客观依据,心功能分级,6,分钟步行试验,6,分钟步行距离,150m,重度心功能不全,150m-425m,中度心功能不全,426m-550m,轻度心功能不全,慢性心力衰竭,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,临床表现,左心衰竭,症 状,呼吸困难,咳嗽,咳痰,咯血,乏力,疲倦,头晕,心慌,少尿,肾功损害症状,体 征,肺部湿性罗音,心脏体征,心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进,舒张期奔马律,临床表现,右心衰竭,症 状,消化道症状,劳力性呼吸困难,继发于左心衰,分流性先心,肺部疾病,体 征,水肿,颈静脉征,肝脏肿大,心脏体征,三尖瓣关闭不全的返流性杂音,临床表现,临床表现,全心,左心衰右心衰,辅助检查,（一）,X,线检查,（二）超声心动图,（三）放射性核素检查,（四）血流动力学检查,（一）,X,线检查,1,、心影大小：,2,、肺淤血：,肺血再分布鹿角征；,间质性肺水肿,kerley,B,线；,肺泡性肺水肿肺门蝴蝶征。,肺门蝴蝶征,（二）超声心动图,UCG,收缩性心衰：心脏扩大、,EF, 40%,； 舒张性心衰：心房扩大、,E/A,2.5L/min.m2; PCWP225mol/,(3,/,),高血钾症,(5 .5mmol/,),低血压,(,收缩压,9 0,g,对抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素,受体阻滞剂,受体阻滞剂,机制,心衰时心脏的代偿机制,(,交感神经兴奋性的增强,),在长期的发展过程中对心脏有害, ,受体阻滞剂可对抗此效应,肾上腺素能的激活,CNS,交感冲动输出,肾脏及血管,的交感活性,1,受体,心脏,交感活性,1,受体,2,受体,心室重塑,血管收缩,钠潴留,b,1,受体,a,1,受体,心,室,重构,b,2,受体,交感,激活,Bisoprolol,Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer, AHA 2000,-,阻滞剂治疗,CHF,的机制（一）,使衰竭心肌,-,受体密度上调，恢复,CA,敏感性,纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性,抑制交感介导血管收缩,、,RAA,释放和激发效应,-,阻滞剂治疗,CHF,的机制（二）,降低血,CA,，,改善,CA,长期增高所致代谢和心血管损害,降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功,纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,起始和维持治疗,必须从极小剂量开始,(,美托洛尔,12 .5,/,、比索洛尔,1 .25,/,、卡维地洛,3 .125, 2,次,/,),每,2,4,周剂量加倍,达最大耐用受量或目标剂量后长期维持,不按照患者的治疗反应来确定剂量,受体阻滞剂用法,禁忌症,支气管痉挛性疾病,心动过缓,二度以二度以上房室传导阻滞,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,机制,阻断醛固酮,(,),的效应,例如应用受体拮抗剂,螺内酯,对抑制心血管的重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用,醛固酮拮抗剂,RALIS,研究：,n=1663,，,NYHA ,，,安体舒通,25mg/d,与安慰剂，治疗,24,个月,安体舒通降低死亡风险,27%(p0.0002),降低心衰住院风险,36%(p0.0002),降低死亡,+,住院联合风险,22%(p30mmHg,急性心力衰竭,鉴别诊断,项目,支气管哮喘 心源性哮喘,年龄青少年为主 中老年为主,病史过敏或反复肺感染 高血压、冠心病、心,瓣膜病,症状呼气性呼吸困难为主,咳白色泡沫痰或黄色脓痰 双相性呼吸困难，,咳白色或粉红色泡沫痰,体征端坐呼吸或平卧呼吸,双肺以哮鸣音为主 端坐呼吸,双肺以湿啰音为主,舒张期奔马律,急性心力衰竭,急性左心衰治疗,1,、高流量吸氧：酒精抗泡沫,2,、减少静脉回流：坐位、两腿下垂,3,、镇静：吗啡、安定,4,、利尿：静脉速尿,5,、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油,6,、强心甙：西地兰或毒,K,7,、氨茶碱、,知识小结及学习要点,1,、基本病因 原发性心肌损害和心脏负荷过重：冠心病心肌梗塞，糖尿病性心肌病是导致心衰的最常见病因,2,、诱因 以呼吸道感染最为常见。,3,、心室重塑是心衰发生和发展的基本机制。,4,、心功能分级：根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为,A,、,B,、,C,、,D,四级；,5,、临床表现：慢性心力衰竭中左心衰主要表现为肺循环淤血和心排血量降低，三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿；,6,、治疗：治疗心衰重要措施是减轻心脏前负荷用利尿剂，静脉扩张剂，后负荷用动脉扩张剂，,ACEI,剂及,受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。,7,、急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。,