诊断学基本检查法与一般检查课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诊,断,学,基本检查法和一般检查,成都中医药大学,张,帆,绪,论,?,诊断学,(diagnostics),是运用医学基础理论,、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的,一门学科,。,?,基本任务：研究症状、体征、实验室及其,他检查异常的发展规律、机制及建立诊断,的思维程序，从而以科学的态度在各种情,况下去认识疾病。,基础,医学,临床,医学,?,连接基础医学与临床医学的,桥梁,绪,论,内,容,实验诊断,症状诊断,病历与诊断方法,器械诊断,影像诊断,检体诊断,检体诊断,?,检体诊断,：通过体格检查来收集资料、认识疾病,的诊断方法。,?,体格检查,：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等,感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊,锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基,本的检查方法。,?,体征,：体格检查时的异常发现。,?,基本检查方法,：视、触、叩、听和嗅诊五种。最,常用、最基本的诊断方法。,检体诊断,?,体格检查时应注意以下几点：,?,1,、医师,态度,和蔼、耐心、关心、体贴，高度的,责任感和良好的医德修养。,?,2,、检查者站在患者的,右侧,，一般用,右手,进行检,查。,?,3,、细致、准确、正规、,全面而有重点,。,检体诊断,?,3,、体格检查要按一定的,顺序,进行。通常先观察,一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生,殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。,?,4,、对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查,时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好,隔离、,消毒,工作。,?,5,、,动态观察,，及时发现新体征，以便补充或修,正诊断,第三章,基本检查法,?,视诊,：医师用视觉来观察患者,全身,或,局部,表现的,诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有,时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。,?,应注意几点,：,?,1,适宜的光源,间接日光下，亦可借助于灯,光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。,?,2,正确的方法,温暖检查室，适宜的体位，,裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、,系统观察。使用工具正规、熟练。,?,3,结合其他检查方法,一、视诊（,inspection,）,Inspection,二、触诊,(palpation),?,触诊,：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。,腹部更为重要。,?,?,物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、,摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小,、轮廓、表面性质、硬度等。,?,多用,指腹,和,掌指关节掌面,的皮肤触诊,1,、触诊方法,?,浅部触诊法,(light palpation),?,深部触诊法,(deep palpation),?,深部滑行触诊,?,双手触诊,?,深压触诊,?,冲击触诊,?,内诊法,（,1,）浅部触诊法,?,用一手轻轻放在被检查部,位，利用掌指关节和腕关,节的协同配合，轻柔地进,行滑动触摸。,?,主要用于：体表浅在病变,、关节、软组织，浅部的,动脉、静脉、神经，阴囊,和精索等，压痛、抵抗感,、搏动、包块和某些肿大,脏器。,（,2,）深部触诊,?,检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部,。主要用于：腹腔内病变和脏器。,?,分为以下几种：,?,深部滑行触诊,：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变。,?,双手对应触诊,：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的,检查。,?,深压触诊,：压痛点，反跳痛时。,?,冲击触诊,：又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难,以触及时。,?,内诊法,：肛查法，肛周周围息肉、痔疮等。,示意图,：,图,1,：双手触诊（肝脏）,图,2,：深压触诊（胆囊压痛点）,2,、注意事项,?,（,1,）,患者体位：,避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜,的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。,?,（,2,）,医师位置：,站在患者的,右侧,，面向患者，以便随时,观察患者的面部表情；有时在前面或后面。,?,（,3,）,手法：,医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重,，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排,尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大,便。,?,（,4,）,手脑并用,，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗,邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。,三、叩诊,?,叩诊：,是用手叩击身体表面某部，使之震动而产,生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部,位的脏器有无异常。,?,?,应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部,病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，,以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等,1,、叩诊方法,?,体位：胸部,-,坐位或卧位，腹部,-,仰卧位；,?,充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊,方法：,?,1,间接叩诊法,叩击力量的轻重，应根,据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小,、位置深浅等具体情况而定。,?,2,直接叩诊法,适用于胸部或腹部面积,较广泛的病变。,2,、叩诊音,?,被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与,体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。,鼓音,过清音,清音,浊音,实音,音响强度,最强,强,较强,弱,最弱,音调,最低,低,高,较高,最高,声音持续时间,最长,长,较长,短,最短,组织含气量,最多,多,一般,少,无,临床意义,胃肠,肺气肿,正常,心肝边,心肝,肺空洞,肺组织,界、,大面,气胸等,肺实变,实变,四、听诊,?,听诊,：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在,运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重,要。,?,?,广义的听诊,包括听取患者的说话声、呼吸声、咳,嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）,叫、关节活动音、骨擦音等。,（一）听诊方法,?,1,直接听诊法,?,2,间接听诊法,即用听诊器。不受体位影响，,放大作用，使用范围广。,听诊器,由耳件、体件,及软管三部分组成。,体件分为两种类型：,钟型体件,，适用于听,取低调声音；,膜型体件,，适用于听,高调的声音。,（二）注意事项,?,环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者,的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。,?,选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动,或更换体位。,?,被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管,扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。,?,听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官,所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部,呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。,五、嗅诊,?,是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关,系的一种诊断方法。,?,1,汗液味,酸性汗味,见于风湿热或长期服用水杨酸、,阿司匹林等解热镇痛药物者。,狐臭味,见于臭汗症。,脚臭味,见于多汗者或脚癣合并感染。,?,2,痰液味,嗅到,血腥味,见于大咯血的患者，,恶臭味,提,示支气管扩张或肺脓肿。,?,3,脓液味,恶臭味,应考虑气性坏疽的可能。,?,4,呕吐物味,粪臭味,见于肠梗阻，,烂苹果味,并混有脓,液见于胃坏疽，,酒味,见于饮酒和醉酒等，,浓烈的酸味,见于,幽门梗阻或狭窄等,?,5,粪便味,腐败性臭味,见于消化不良或胰腺功,能不全，,腥臭味,见于细菌性痢疾，,肝腥味,见于阿,米巴痢疾。,?,6,尿液味,浓烈的,氨味,见于膀胱炎。,?,7,呼气味,浓烈的,酒味,见于酒后或醉酒，,刺激,性蒜味,见于有机磷中毒，,烂苹果味,见于糖尿病酮,症酸中毒，,氨味,见于尿毒症，,肝腥味,见于肝昏迷,。,?,8,口腔气味,口臭,见于口鼻部病变、肺脓肿、,支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟,等。,苦杏仁味,见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰,苷及氰酸的食物、药物中毒等。,血腥味,见于体内,大出血、维生素缺乏等,第四章,一般检查,?,一般检查是对患者全身状态的概括性观察。,?,包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压,，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、,体位、步态、皮肤、淋巴结等。,第一节,全身状态检查,?,一、性别：,?,1.,某些疾病的发生率与性别有关,?,2.,某些疾病对性征的影响,?,3.,性染色体异常对性别和性征的影响,?,二、年龄,?,年龄（,age,）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰,老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系,三、生命征,（一）体温（,body temperature,，,T,）,?,1,、体温测量及正常范围,?,(1),口测法,5min,，,36.337.2,。对婴幼儿及意,识障碍者则不宜使用。,?,(2),肛测法,5min,，,36.537.7,。适用于小儿及,神志不清的患者。肛测法一般较口测法读数高,0.3,0.5,?,(3),腋测法,10min,，,3637,。,?,测量体温的意义,：,?,生理,：正常人,24h,内体温略有波动，相差不超过,1,。,?,生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体,温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。,?,病理,：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身,功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为,发热,。,?,低热：,37.538,；,?,中度发热：,38.139,；,?,高热：,39.141,；,?,超高热：,41,以上。,?,主要见于感染、创伤、各种体腔内出血、脑血管意外、,恶性肿瘤等,?,病理：,体温低于正常，称为,体温过低,；,?,见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不,良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。,?,2,、记录方法,?,将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，,连成曲线，即为,体温曲线,。,?,许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，,称为,热型。,?,3,、体温误差的原因,?,（,1,）测得体温较实际为低,：未能将温度计夹紧。,温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。,?,（,2,）测得体温较实际为高,：检查前未将温度计的,水银柱甩到,35,以下。温度计附近有使局部体温增高,的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦,拭腋部等,。,?,（二）脉搏（,pulse,，,P,）,?,脉搏,是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应,地出现扩张与回缩而形成。,检查方法：,示指、中指、无名,指触诊桡动脉，必要时其他动脉。,?,1,脉率,60100,次,/min,；婴幼儿可达,130,次,/min,，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡,眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。,?,病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进,症、心力衰竭、休克、心肌炎等，,脉率增快,；颅内高压、,伤寒、病态窦房结综合征、,度以上窦房或房室传导阻滞,，或服用强心甙、钙拮抗剂、,-,阻滞剂等药时，,脉率减慢,。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率,，这种现象称为,脉搏短绌。,?,2,节律,某些正常儿童、青少年和成年人，表现为,吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为,呼吸性窦性心律不齐,。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，,脉搏绝对不齐,。,度房室传导阻滞时，某些心房激动不能,下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也,不规则，称为,脱落脉,。,?,3,强弱,心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏,强而大，称为,洪脉,；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症,、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动,脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为,细脉或丝脉,，见,于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。,?,4,紧张度,与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，,以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到,脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧,张度。,?,5,动脉壁的弹性,正常人的动脉管壁光滑、柔软，并,有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血,流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如,何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示,动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有,迂曲或呈结节状,。,?,(,三,),呼吸（,respiration,，,R,）,?,见第七章第三节。,?,(,四,),血压（,systemic blood pressure,，,BP,）,?,血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压,1/3,脉压）的概念,?,（一）测量方法,?,1.,直接测量法,?,2.,间接测量法,汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞,柱式为最常用。,测量方法,。间接方法上臂肱动脉部位测。,记录方法：收缩压,/,舒张压，如,120/70mmHg,。正常,人两上肢血压可有,510mmHg,的差别，下肢血压较上,肢高,2040mmHg,。,?,（,1,）诊所偶测血压,?,（,2,）自我测量血压,：,135/85 mmHg,正常上限,?,（,3,）动态血压监测,(ABPM),：一般监测,24,小时。,?,推荐参考标准,：,?,24,小时平均压,130/80mmHg,，,?,白昼平均压,135/85mmHg,，,?,夜间平均压,125/75mmHg,。,?,白昼血压有两个高峰，上午,6:0010:00,和下午,16:0020:00,；凌晨,2:003:00,时处于最低谷。所,以,ABPM,曲线常呈,“,双峰一谷,”,。正常情况下，夜间血压,均值比白昼血压均值低,10%20%,，夜间血压较白昼血,压下降,10%,，病人的动态血压曲线呈,“,杓型,”,。,?,?,ABPM,临床意义,：,?,诊断评价,“,白大衣高血压,”,、顽固性高血压、血压波,动幅度大等的患者；,?,诊断发作性高血压和低血压；,?,判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律,，指导治疗和评价降压药物疗效。,?,（二）血压正常标准,WHO/ISH,指南（,1999,）,?,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,?,理想血压,120,80,?,正常血压,130,85,?,正常高限,130139 8589,?,1,级高血压（轻度）,140159 9099,?,亚组：临界高血压,140149 9094,?,2,级高血压（中度）,160179 100109,?,3,级高血压（重度）,180,110,?,单純收缩期高血压,140,90,?,亚组：临界高血压,140149,90,?,（三）血压变异的临床意义,?,1,高,血,压,：,未,服,用,降,压,药,情,况,下,，,收,缩,压,140mmol/L,和（或）舒张压,90mmol/L,。,?,高血压绝大多数见于高血压病；,?,继发性高血压少见（约,5%,），见于肾脏疾病、肾,上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊,娠高血压综合征等。,?,2,低血压,低于,90/60mmHg,。见于休克、心梗、,心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。,?,3,脉压增大和减小,脉压,40mmHg,称为脉压增大；,见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重,贫血、主动脉硬化等。脉压,30mmHg,称为脉压减小；,见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎,等。,?,4,上、下肢血压差异常,双上肢血压差大于,10mmHg,见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸,形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动,脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹,主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等,?,五、发育与体型,?,?,青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营,养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。,?,一般判断成人发育正常的指标为：,?,胸围,=,身高的一半；指距（约）,=,身高，身体上部长度,=,下部长度。,年龄,智力,身高,体重,性征,体型分为,3,种：,?,1,均称型,正常人多为此型。,?,2,矮胖型,高血压病矮胖型多见。,?,3,瘦长型,多见于肺结核等慢性消耗性疾病,腹上角,?,病态发育,：,与内分泌的关系尤为密切。,?,发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称,为,巨人症,；反之，,脑垂体性侏儒症,。,?,小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为,呆,小症,。,?,性早熟儿童,，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可,造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。,?,男性患者出现,“,阉人,”,征,：上、下肢过长，骨盆宽大，,无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，,发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格,男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。,?,幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可,致,佝偻病。,?,六、营养状态,?,营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有,关。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情,况来综合判断的。,?,方法：皮下,脂肪充实的程度,，,?,部位：前臂的屈侧或上臂背侧下,1/3,。同时测量一定,时间内,体重的变化,也是观察营养状态的方法之一。,?,（一）营养状态分级,?,1,良好,?,2,不良,?,3,中等,?,（,二）常见的营养异常,?,1,营养不良,?,摄食障碍,：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统,及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。,?,消化障碍,：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消,化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。,?,消耗增多,：由于精神神经因素的影响，或活动性结,核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病,（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的,热量、脂肪和蛋白质消耗过多。,?,长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的,90%,时，称为,消瘦,。极度消瘦者称,恶病质,。,?,营养不良,?,2,肥胖,脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，,超过理想体重的,20%,。内分泌、家族遗传、生活方式与,运动、精神因素等皆有影响。,?,理想体重（,kg,）身高（,cm,）,105,，或理想体重,身高（,cm,）,100,0.90,（男性）或,0.85,（女,性）。,?,体重指数体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,。如体重指数,23,，称为超重；体重指数,25,，作为肥胖的标准。,?,正常成人腰臀比（,WHR,）男性,0.90,，女性,0.85,，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。,?,（,1,）单纯性肥胖,?,（,2,）继发性肥胖,：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生,殖无能综合征；,肾上腺皮质功能亢进症,，表现为向心性肥,胖（满月脸、水牛背、腰腹部）；,甲状腺功能低下,（粘液,性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍,；,2,型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出,现继发性肥胖。,向心性肥胖,?,七、意识状态（,consciousness,）,?,检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所,处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思,维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等,方面的情况。,?,对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角,膜反射、腱反射等，以判断有无意识障碍及其程度。,?,对,昏迷,患者，重点注意生命体征尤其是呼吸的频率和,节律、瞳孔大小、眼底有无视乳头水肿、出血，有无偏瘫,、锥体束征、脑膜刺激征等。,?,分型：,?,意识障碍的程度：嗜睡、昏睡、昏迷等,意识水平下降,的意识障碍；,?,意识模糊、谵妄状态等伴,意识内容改变,的意识障碍，,以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍,。,?,八、面容与表情,?,面容是指面部的面貌与气色；表情是指表现在面部,或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。,?,1,急性（热）病容,常见于急性感染性疾病，如,肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。,?,2,慢性病容,多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变,、严重肺结核、恶性肿瘤等。,?,3,贫血面容,见于各种原因所致的贫血。,?,4,肝病面容,见于慢性肝病。,?,5,肾病面容,见于慢性肾脏疾病。,?,6,甲状腺功能亢进面容,见于甲亢症。,?,7,粘液性水肿面容,见于甲状腺功能减退症。,1,、急性面容,面色潮红、兴奋不安,鼻翼扇动、表情痛苦,见于：急性感染性疾病,大叶性肺炎,疟疾,2,、慢性面容,面容憔悴、面色晦暗,双目无神、表情淡漠,见于：慢性消耗性疾病,肺结核,肝硬化,恶性肿瘤,3,、贫血面容,面色苍白、唇舌色淡,表情疲惫,见于：各种原因导致的,贫血,4,、二尖瓣面容,面色晦暗、双颊紫红,口唇轻度发绀,见于：风心二狭,5,、面具面容,面部呆板、面无表情,双目凝视,见于：震颤麻痹,脑炎,6,、粘液性水肿面容,面色苍白、睑厚面宽,颜面浮肿、目光呆滞、,反应迟钝、眉毛稀疏,见于：甲状腺功能减退,?,7,、甲亢面容,?,眼裂增大、眼球突出、目光闪烁、烦躁易怒,?,见于：甲状腺功能亢进症,8,、满月面容,面如满月、皮肤发红、常伴痤疮,见于：,Cushing,综合征,长期使用糖皮质激素,9,、肢端肥大症面容,马脸、眉弓高,耳大鼻粗,下颌增大，向前突出,见于：肢端肥大症,?,九、体位,?,体位是指休息状态时身,体所处的位置。,?,1,自动体位,?,2,被动体位,?,3,强迫体位,?,?,常见者有以下几种：,?,（,1,）,强迫仰卧位,见于急性腹膜炎等。,?,（,2,）,强迫俯卧位,常见于脊柱疾病。,?,（,3,）,强迫侧卧位,见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。,?,（,4,）,强迫坐位,见于心肺功能不全的患者。,?,（,5,）,强迫蹲位,见于发绀型先天性心脏病。,?,（,6,）,强迫停立位,见于心绞痛。,?,（,7,）,辗转体位,见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。,?,（,8,）,角弓反张位,见于破伤风及小儿脑膜炎。,?,十、步态,?,1,痉挛性偏瘫步态,急性脑血管疾病后遗症。,?,2,剪刀步态,双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。,?,3,醉酒步态,见于酒精中毒或巴比妥中毒。,?,4,慌张步态,见于震颤麻痹。,?,5,跨阈步态,见于腓总神经麻痹。,?,6,蹒跚步态,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养,不良或先天性双髋关节脱位等。,?,7,间歇性跛行,见于闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬,化等。,?,8,共济失调步态,见于小脑或脊髓后索病变。,第三节,皮肤检查,?,一、皮肤弹性,?,皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所,含液量有关。,?,方法,：手背或前臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏,起。,?,意义,：,弹性减弱,时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾,病或严重脱水的患者。发热时血液循环加速，周围血管充,盈，皮肤弹性可增加,。,?,二、皮肤颜色,?,皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、,色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。,种族,血管分布,血液含量,血色素,皮下脂肪,皮肤颜色,?,1,发红,病理情况下见于发热性疾病。一氧化碳中,毒呈樱桃红色。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性,红细胞增多症。,?,2,苍白,常见于贫血、寒冷、惊恐、休克、虚脱以,及主闭等。只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞,有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。,?,?,3,黄染,?,生理：过多食用胡萝卜、南瓜,、橘子等；长期服用带有黄颜,色的药物，如阿的平、呋喃类,等致黄染，注意与黄疸鉴别。,?,病理：见于肝细胞损害、胆道,阻塞或溶血性疾病；,?,4,发绀,主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多（,50g/L,）所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端,。广义的发绀也包括少数由异常血红蛋白衍化物（高铁血,红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤、粘膜青紫现象。,?,5,色素沉着,全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功,能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期、肢端肥大症、黑,热病、疟疾等。使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起,不同程度的皮肤色素沉着。,?,妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素,斑片，称为,妊娠斑,；,?,老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称,老年斑,。,?,6,色素脱失,缺乏酪氨酸酶导致酪氨酸不能转化为多巴,而形成黑色素。,?,（,1,）白癜风,：可能与遗传、自身免疫等因素有关。为,多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但,进展较慢，无自觉症状，也不引起生理功能改变。,?,（,2,）粘膜白斑,：口腔粘膜或女性外阴部粘膜的增生性,、白色角化性损害，呈圆形、椭圆形色素脱失斑片。因可,继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。,?,（,3,）白化症,：大多是常染色体隐性遗传性疾病。临床,表现为皮肤呈白色或淡红色、毛发很白或为淡黄色、虹膜,及瞳孔呈浅红色，并且羞明。,老年斑,?,三、皮疹,见于,传染病、皮肤病、药物和物质过敏。,注意观察,皮疹出现和消失时间、发展顺序、分布部位、形,态大小、颜色、平坦或隆起、压之是否褪色、是否瘙痒,及脱屑等。,1,）斑疹：见于斑疹伤寒、麻疹初期、多形性红斑等。,2,）玫瑰疹：鲜红色，直径,2-3mm,，多位于胸腹部，压之,褪色，见于伤寒和副伤寒。,2,）丘疹：直径,1cm,，颜色改变，隆起与皮肤；见于麻,疹、湿疹、药物疹等。,3,）斑丘疹：丘疹,+,皮肤发红；见于风疹、猩红热、药物疹,等。,4,）荨麻疹：见于各种过敏。,?,四、皮下出血,1,、直径,5mm,为瘀斑,4,、血肿,?,五、蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣：,形成,：皮肤小动脉末端分支扩张，形似蜘蛛。,分布,：,上腔静脉分布区域，如面、颈项、前胸后,背,意义,：,正常：可见于妊娠期妇女。,病理：见于肝硬化。,肝掌,产生、临床意义与蜘蛛痣相同。,?,六、皮下结节,?,注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。,?,风湿小结,位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无,压痛。,?,囊蚴结节,位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，,无压痛，多为猪带绦虫。,?,结节多动脉炎,如沿末梢动脉分布。,?,Osler,小结,在指尖、足趾、大小鱼际肌处出现的豌豆大,小的红色或紫色的痛性结节，常见于亚急性感染性心内膜,炎。,?,并殖吸虫（肺吸虫）病,反复出现的游走性皮下结节，边,界不清而水肿明显伴痒感。,?,肿瘤所致的皮下转移,无明显局部症状而生长迅速的皮下,结节。,?,七、皮下气肿,?,气体进入皮下组织，称为皮下气肿。,?,皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去,掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内,移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为,捻发感,或,握雪感,。用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的,“,喳喳,”,样声音，类似用手指搓捻头发的声音，称为皮下,气肿捻发音。,?,意义：,临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。,?,八、水肿,?,手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为,凹陷性水肿,。,粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，,称,非凹陷性水肿,。,?,全身性水肿,常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右,心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等；,?,局限性水肿,可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成,所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋巴回流受阻。,?,水肿的,程度,：轻、中、重度,?,九、溃疡及瘢痕,?,溃疡,检查时要注意溃疡的大小、颜色、边缘、基地、,分泌物及发展过程。,?,瘢痕,萎缩性瘢痕、增生性瘢痕,第三节,淋巴结检查,?,全身分布，位于淋巴回,流的通路上。,?,1,、正常：直径,2-,5mm,，圆形或椭圆形，,柔软、表面光滑、无粘连,、不易触及、无压痛。,?,2,、表浅淋巴结呈组群,分布,?,3,、顺序：耳前、耳后,、乳突区、枕骨下区、颌,下、颏下、颈后三角、颈,前三角、锁骨上窝、腋窝,、滑车上、腹股沟、腘窝,等。,4,、局限性淋巴结肿大,1,）淋巴结炎：,急性,迅速肿大,，柔软，压痛明显。,慢性,质硬，光,滑，移动度好，消失,。,?,2,）淋巴结结核,常见于颈部、多发性,大小不一、相互粘连、,呈串珠状，质韧或硬，,可有波动感或瘘形成。,?,3,）肿瘤转移性,质地坚硬,粘连明显,有原发灶,右锁骨上窝,：胸部和纵隔,左锁骨上窝,：胃癌、食管癌,腋下,：乳腺癌,颈部,：鼻咽癌,?,5,、全身淋巴结肿大,?,遍及全身，良性和恶性,?,传染性单核细胞增多症,?,淋巴瘤,?,淋巴细胞性白血病,?,SLE,