食管瘘术后的护理演示文稿

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,颈部,食管,造,瘘术后护理,普外重症二科,李英辉,护理疑难,病例,讨论,主要内容,2,1,病情简介,3,护理重点,相关知识,4,护理难点,姓名：谭 X X 性别：女,年龄： 44岁 职业：家庭妇女,转入时间:2021-1-19,转入诊断:食管破裂,食管胸腔瘘,感染性休克,纵膈气肿,胸壁皮下气肿,急性呼吸衰竭,病情简介,患者,11,天前因误食鱼刺出现胸痛,，伴剧烈呕吐，平卧后出现胸骨后烧灼感,，并出现胸闷伴气促。,当地医院,CT,示：,食管破裂可能、纵膈气肿，气管前方管状影。,胃镜：,食管近齿状线见一漏口，大小约,2cm2cm,治疗：,气管插管辅助呼吸，胃镜及支纤镜检查、扩容补液抗休克、禁食、胃肠减压，泰能及万古霉素抗感染,病情简介,体征：T 38，HR 104bpm，BP：100/51mmhg去甲肾上腺素0.2ug/kg/min， 心脏听诊无杂音，律齐，心音减弱。,呼吸功能：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音，闻及胸膜摩擦音。,腹部体征：腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。 引流管三条右胸腔引流管、左胸腔引流管，纵膈内漏引流管,体格检查,治疗经过,抗感染,液体复苏,呼吸机辅助呼吸,循环支持液体复苏、血管活性药物维持血压,保持引流通畅,2021-01-21行 胸腔镜辅助开胸探查,右胸腔粘连松解,胸腔脓肿去除术,颈部食管造瘘颈部食管远端封闭),胸段食管旷置术,剖腹探查胃造瘘空肠营养管置入术,术中见右侧胸腔中度粘连，黄白色脓苔及浑浊胸腔积液、腹部可见大量稍浑浊腹水,手术方式,手术简易图,瘘口,治疗经过,抗感染,呼吸机辅助呼吸,去除气道分泌物,康复理疗胸部、腹部及四肢,循环支持,血管活性药物维持血压,PICCO1-22监测指导液体及心功能管理,治疗经过,保持引流通畅 引流管冲洗,营养支持,肠内+肠外营养 全肠内营养,超声介入下穿刺置管引流,1-26心包积液置管引流术+盆腔置管引流术。心包引流管引出不凝血性液体，盆腔引流管引出淡黄色清亮液体,2024/9/16,血常规,BNP,和,PCT,结果,2021-01-19,2021-01-25,2021-01-29,2021-02-01,胸片,病情转归,2021-02-01 顺利脱机拔管, 患者血压逐渐趋于稳定,肠道耐受性好，肠内营养加量至2000kal/d,感染指标逐渐改善,2021-02-09转回胸外科,2024/9/16,食管,(esophagus),为扁狭的肌肉管状器官,成人食管全长,24,30cm,由门牙至食管末端为,40,45cm,。食管从解剖学上分为,3,段,存在,3,个生理性狭窄部位。,生理狭窄部位为异物嵌顿、食管穿孔及食管癌的好发部位。,解剖学根底,解剖学根底,解剖学根底,食管的血液供给,颈段食管的血供来自甲状腺下动脉降支,胸段那么来自胸主动脉,腹段来自胃左动脉,静脉回流进入奇静脉,主动脉弓以上的部位血液供给差，故食管手术后愈合能力差,解剖学根底,食管由,粘,膜层、,粘,膜下层、肌层和外膜层构成,食管无,浆膜层,，是术后易发生吻合口瘘的因素之一,潜在的,护理问题,护理重点,1.循环灌注缺乏,2.清理呼吸道无效,3. 疼痛,4. 体温过高,5. 脓胸,6. 皮肤完整性受损,7. 活动无耐力,8. 营养失调低于机体需要量,9. 知识缺乏特定的,10.焦虑、恐惧,现存的,护理问题,静脉血栓,潜在并发症：管道不通畅,针对护理问题采取的护理措施,一,二,三,四,保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、,SPO2,、气道护理,密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品,监测体温变化，及时降温,伤口及引流观察、护理,针对护理问题采取的护理措施,五,六,七,八,皮肤护理,压疮护理,按医嘱用药,心理护理,健康宣教,预防并发症,护理难点？,胸腔引流管的护理,颈部造瘘口的护理,营养支持的管理,患者左侧胸腔引流管引出脓性液体，屡次培养出念珠菌,1-30开始予生理盐水冲洗胸腔，充分引流,1-31给予灭滴灵冲洗胸腔,2-5开始予0.05%两性霉素B 100-150ml 冲洗胸腔,胸腔引流管的护理,.,保持引流管通畅,.,保持水封瓶密闭状态,.,保持水封瓶和引流管的无菌,.,鼓励患者经常性咳嗽和深呼吸，利于胸腔内气体的迅速排出，使组织早日康复,胸腔引流管的护理,胸腔引流管的护理,.引流管的长皮管下端应在水面下2-5cm，使胸腔保持一定的负压，防止因长管在水面下引起张力性气胸，或太深不利于气体的排出,.水封瓶不能高于患者胸腔，搬动患者时不可高举瓶子，防止瓶内液体倒流入胸腔,.注意引流瓶内液体的性质和量，做好记录,胸腔引流管的护理：冲洗,目的：冲洗出脓性液体,频次：每天两次,本卷须知：缓慢冲洗，压力不可过大 冲洗后夹闭胸腔闭式引流管30分钟,原因 ：胸腔闭式引流管位置较深，冲洗时有局部冲洗液进入瘘口,解决方法 调整胸腔引流管刻度，退出2-3cm,颈部造瘘口的护理,目的：防止口腔分泌物流入食道漏入胸腔,时间：术中,位置：左侧颈部,原那么：充分引流、及时冲洗、更换敷料，保持伤口清洁枯燥,解决护理难题的措施,颈部造瘘口的护理：采用闭合负压引流文献,采用造瘘口外贴造口袋人工肛袋，造瘘口出口位置放置大胶管接低负压持续吸引,解决护理难题的措施,1：使创面与外界隔开，防止细菌入侵,2：有效的防止常规换药和引流导致的感染和污染,3：负压引流使得渗出物和坏死组织被及时 去除，使引流区内达“零聚积，创面很快获得清洁 的环境，减少创面细菌的数量 ，防止感染扩散和毒 素吸收。,4：持续负压状态有利于局部微循环的改善和 组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长。,闭合负压引流,优点,颈部造瘘口护理的难点？,造瘘口分泌物量多？粘稠？,如何保持引流通畅？,颈部造口袋如何与皮肤粘贴更紧密？,患者容易呛咳？,患者开始不适应说话漏气的习惯？,顽固性低钠血症？口水丧失,如何发现纵膈心包积液和心包填塞？,如何证实造瘘口没有形成纵膈瘘？,颈部造瘘口的护理,-,用物准备,无菌盐水棉球8-10个、无菌干棉球2-3个根据造瘘口分泌物的多少备,人工造口袋一个根据造瘘口的大小、形状用无菌剪刀剪好口的大小，造口袋边缘剪成放射状。,剪4-5条6cm3cm的弹力胶布备用,无菌大胶管两条，负压吸引装置一套,无菌盐水棉球清洁造瘘口周围的分泌物,用干棉球拭干造瘘口周围,嘱患者头、颈部尽量朝右侧伸直，暴露造瘘口周围皮肤,撕去造口袋底板的保护膜，绷直颈部皮肤，贴造口袋,于造瘘口，用手掌按压造口袋,5-10,分钟,颈部伤口护理- 步骤一,造口袋边缘用弹力胶布外贴加固，无缝隙,无菌大胶管放置造瘘口出口位置,用橡皮筋扎紧造瘘口袋口,大胶管接低负压持续吸引,颈部伤口护理- 步骤二,造瘘口皮肤颜色、水肿情况,造瘘口分泌物的颜色、性状、量,造口袋贴合皮肤情况：引流管引流情况,颈部造瘘口的护理,-,病情观察,保持皮肤清洁枯燥，出汗后及时擦干,造口袋出现松脱时，及时撕掉造口袋后清洁消毒造瘘口周围，更换造口袋,当病人皮肤出现搔痒、红疹时，予生理盐水棉球清洁皮肤后外涂氧化锌软膏，造口袋底板外涂防漏膏,颈部造瘘口的护理,-,皮肤护理,根据患者的心理特点及心理承受能力情况,提供相应的护理措施和心理支持,积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信任感,说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术、护理,及时为病人提供有利于治疗及康复的的信息，增强战胜疾病的信心,颈部造瘘口的护理,-,心理护理,营养支持管理,.静脉营养液：,按医嘱有方案输入，不要浪费。,持续匀速输入,营养支持管理,空肠营养的护理,体位：床头抬高大于35-40度？,与食道瘘口的位置有关,反流如何观察？,固定、严防滑脱,定时冲洗，防止堵塞,注入药物、营养液时防污染,遵守“三度速度、浓度、温度,熟悉食道瘘术后的护理重点,掌握胸腔引流管冲洗的护理要点,掌握食道瘘颈部造瘘口的护理要点,掌握空肠营养管护理的要点,小结,参考文献,1.,姚选武 ：王萍：朱佳 成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例,期刊论文,-,罕见病杂志,2.,孔红梅 食管异物穿孔并纵膈感染及脓胸保守治疗成功,1,例,期刊论文,-,中外医学研究,2024/9/16,谢谢！,谢谢聆听,