PICC的临床应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,P,eripherally,I,nserted,C,entral,C,atheter,PICC,临床应用概述,主要内容,PICC,技术发展历程,三向瓣膜,PICC,维护要点,PICC,介绍,PICC,的全称：,外周穿刺中心静脉导管,Peripherally Inserted Central Catheter,导管尖端,位于上腔静脉,置入后需要胸片确认导管位置,临床,应用,40,+,年,新生儿,ICU,和急救中心,病房以及家庭、治疗中心,PICC,适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、,TPN,刺激性或毒性药物治疗,长期静脉输液,静脉保护,外周静脉限制,23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿450,mOSM/L,会引起中度 静脉炎,600,mOSM/L,则必定引起静脉炎,pH,值,:,低于,4.5,或高于,9.0,引起静脉内膜损伤,需要血液稀释,治疗药物的特性,常见药物的,pH,值,Ampicillin,（氨苄青霉素）,10.0,Bactrim10.0,Cipro,（环丙沙星）,3.3 - 4.6,Dilantin,（地仑丁）,10 - 12,Dobutamine,（多巴酚丁胺）,2.5,Dopamine,（多巴胺）,2.5 - 4.5,Doxycycline (,强力霉素）,1.8,Gancyclovir11.0,Morphine,（吗啡）,2.5 - 6.0,Phenergan (,非那根，即异丙嗪）,4.0,Potassium,（钾）,4.0,Tobramycin,（托普霉素）,3.0,Vancomycin,（万古霉素）,2.5 - 4.5,pH,值低于,4.1,或高于,9.0,即会损伤静脉内膜,提示：,心内科、门诊、急诊也是适应科室,与渗透压问题相关的药物,Calcium Chloride,（氯化钙）,Calcium Gluconate,（葡萄糖酸钙）,Ceftriaxone Sodium,Hydration (,静脉补液）,D5W/.09NS or D5W/.45NS,Mannitol,（甘露醇）,Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin,（青霉素,氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）,Peripheral Parenteral Nutritiion,（外周胃肠道外营养）,Potassium,（钾）,根据,Trissels Handbook of Injectable Drugs,的说明和建议，渗透压大于,450mOsm/L,易引发静脉炎，大于,600 mOsm/L,应自中心静脉途径输注,对血管内膜有刺激性药物,Acyclovir,（无环鸟苷，,pH 11,）,Amphotericin B,（,两性霉素,B,）,Erythromycin,（红霉素）,Kefzol I.V. Push,（头孢唑林钠）,Morphine,（吗啡，,pH 2.5 - 7.0,）,Potassium,（钾）,药物因其化学性质和化学结构而有刺激性,评估程序,药物因素,常见肿瘤化疗药物,Drug,药物,Dilient,稀释药物,PH,酸碱度,mOsm/L,渗透压,顺铂,NS0.05-2mg/ml,3.5-6,-300,柔红霉素,NS100ml,4.5-6.5,-300,表阿霉素,SW2mg/ml,3,紫杉醇,D5W0.3-1.2mg/ml,4.4-6.5,长春碱,NS1mg/ml,3.5-5,278,格拉司琼,SW1mg/ml,4.7-7.3,290,选择通道器材的标准,诊断因素,药物因素,肿瘤,化疗,大小肠手术,TPN,烧伤,疼痛控制、电解质、营养剂,溃疡性结肠炎,免疫抑制剂、,TPN,胰腺炎,抗生素、,TPN,骨髓炎,抗生素（万古,PH,值,2.4,）,充血性心力衰竭,外周血管扩张剂（多巴胺）,脑外伤,降低颅内压药物、钙通道拮抗剂,肝移植,TPN,、抗排异反应药物,通道和血管通道器材,为什么使用中心静脉通道器材？,多数,VADs,终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,PICC,与,CVC,比较,PICC,CVC,感染率 ,2% 26-30 %,操作者 经过培训的医生护士 医生,穿刺难易 可见血管、成功率高 盲穿 成功率低,穿刺并发症 少 易出现血气胸 误伤动脉等,留置时间,7,天,-1,年,12,周,导管尖端位置 得到安全的控制 不精确,流速 较慢 较快,选择血管要求 肘部静脉条件良好 无特殊,穿刺时病人体位 上臂外展,90,仰卧头低脚高位,适应症 稳定状态输液 重症急诊病人,评估（二）,静脉评估：,柔软、粗直、有弹性,皮肤完整有弹性,充盈、易触及,易固定,无静脉瓣,有无化学性的静脉炎,贵要静脉,：直、短、静脉瓣较少，,90,深静脉导管选择此静脉穿刺,肘正中静脉,：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位,头静脉,：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选 择 血 管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,三向瓣膜式,PICC,禁忌症,置管部位不能完成穿刺或固定,患者体型不适合预置入器材的尺寸,确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）,确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症,穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史,外周静脉不能确认,严重出血性疾病（活动性）,步骤：具体标准参照考核流程,患者准备：,置管前患者知情宣教,血管,评,估,：,用物,准备：,消毒物品、,PICC,穿刺包、,PICC,导管,操作者准备,X,光,定,位,实现,PICC,穿刺技术的两大飞跃,穿刺方法,传统的盲穿 可视条件下血管穿刺,穿刺部位,下臂 上臂,最先进的,PICC,穿刺技术,超声导引系统,视锐,PICC,成长历程,末端开口,PICC,导管,三向瓣膜,PICC,导管,耐高压注射,PICC,导管,非耐高压,PICC,耐高压,PICC,Groshong,三向瓣膜的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险,提高患者的舒适度,安全，导管固定牢固,最大化降低导管并发症的发生，如堵管、感染等,导管特点,临床意义,全新的固定技术,-,思乐扣（,statlock,）,透明的,/,一体化的延长管,便于观察抽回血的情况、减少感染的发生,与思乐扣相匹配,导管特点,临床意义,什么是,Power PICC,耐高压注射型,PICC,导管,PowerPICC,全能型,PICC,多功能,PICC,导管,PowerPICC* Catheter,PowerPICC*,导管,PowerPICC* Catheter Indications:,PowerPICC*,导管适应症：,Short and long-term peripheral access to the central venous system for intravenous therapy,短期（,30,天）经外周静脉置入的中心静脉输注治疗途径建立,Power injection of contrast media,造影剂静脉团注,Blood sampling, infusion or therapy,采血，输液治疗,Central Venous Pressure Monitoring,可实施中心静脉压监测,Power PICC,特点,:,耐高压,所能耐受压力,300psi (,硅胶,PICC,导管,25-40psi),（磅,/,平方英寸）,1psi=51.7mmHg,人体血压：,120/80mmHg,=2.32/1.54psi,汽车轮胎：,32psi=1654mmHg,300psi=15510mmHg,肿瘤科：能够安全进行造影增强的,PICC,80-90%,的病人需要进行,CECT,传统的留置针,血管损伤，静脉炎,硅胶,PICC,导管,造影剂外渗,Power PICC,保护血管，防止造影剂外渗,更高质量的成像,缩短造影剂体内消除时间，避免造影剂代谢副反应,Power,PICC,特点,:,高流速,高流速,流速超出传统,PICC,导管的,2,倍,加压后可达到,5ml/s,满足临床快速快速补液需求,Power,PICC,临床应用效果分析,导管的流速快（重力下的“高”流速）,临床测试：,患者输入脂肪乳，输液袋据床平面的高度为,78cm,时，滴速达到,160,滴,/,分。压力差为,102cm,时，滴速达到,208,滴,/,分。,比三向瓣膜,5Fr,导管流速要快。能满足手术、快速补液输血等需求。,单、双、三腔多种型号满足各种需求,可实施高压注射,检查回血和液体是否注满，最高流速,5ml/,秒,检查回血和液体是否注满，最高流速,5ml/,秒,可实施高压注射,不可实施高压注射,不能输注造影剂,单腔和双腔,三腔导管,穿刺置管后第一天,加强护士交班：,一定要拍片确定导管在上腔静脉的中下段位置，才能进行治疗,20ML,生理盐水脉冲冲管,+,正压封管。,（要求全科护士都要知道）,观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料（,24,小时内）。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出,维 护 流 程,增强型三向瓣膜式,PICC,物品准备清单,无菌物品：无菌手套,1,副、无菌生理盐水、,20ml,注射器,1,支、,1012cm,透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）、一次性,7,号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片,PICC,换药包：弯盘,1,个、治疗巾,1,块、止血钳或镊子,2,把、纱布,4,块、小药杯,2,个（各装,6,个大棉球）,基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布,维护步骤,洗手，戴口罩,备齐用物，携用物至病人床旁，核对床,号、姓名,测量臂围并记录（肘窝上,10cm,处）,病人臂下铺一次性治疗巾隔湿,暴露导管穿刺部位,使用,10ml,以上,注射器,建议,使用,20ml,注射器,警告,更换输液接头,冲封管,更换敷料,维护内容,更换输液接头,目的：预防感染,频率：,每,7,天一次,输液接头,疑,有,污染或输液产品或输液系统的完整性,遭到破坏时,不管什么原因取下输液接头后,输注,TPN,、血液、乳制品,输液接头内有血液残留,用生理盐水预冲输液接头,把原来的输液接头去掉,消毒路厄氏接头,:,酒精擦拭,35,秒并待干,连接新的输液接头,更,换 输 液 接 头,前段开口导管通过抽回血评估导管功能,三向,瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可,导管,评估,目的,：,保持导管通畅,冲管频率：,治疗间歇期每,7,天一次,在每次静脉输液、给药后,或输注血液或血制品以及输注,TPN,后,冲洗导管,输液后：,输液完后，用,20ml,生理盐水以,连续脉冲方式,注入生理盐水，当剩余最后,0.5-1ml,盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（,即脉冲冲管加正压封管,）,输液前：,用,10,20ml,生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。,冲洗导管,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘,在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心,流动无法,冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,一定要,手动冲管,再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管,！,如果治疗中：,脂肪乳、白蛋白、,TPN,、甘露醇或其他粘滞性液体等,冲洗导管,操作步骤（间歇期）,：,消毒输液接头,用,20ml,注射器抽好生理盐水,用脉冲方式,冲管,正压封管：在注射最后,0.5ml,生理盐水时，边注射边拔针,冲洗导管,生理盐水用量,:,20ml,特别限制生理盐水用量的病人减半,冲洗导管,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：,S A S,S,生理盐水,A,药物,S,生理盐水,冲洗导管,病人疏忽大意,病人对宣教不在意,病人没有很好理解宣教的内容,维护过程中出现的问题,更 换 敷 料,目的：预防感染,更换频率: 根据敷料的材料,/,病人的年龄,/,疾病状况,/,本机构内的感染率,/,环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天,-INS, 2006,洗手，戴口罩,开敷料包,戴清洁手套。,去掉旧的敷料：撕透明敷料时，注意由下向上撕开,敷料包内用物呈备用状态,换无菌手套,消毒皮肤,正确操作,更换新的敷料,长期使用导管,进行敷料更换患者,可使用皮肤保护剂预防撕脱性皮炎,更 换 敷,料 应 用,无菌胶布蝶形,固定,标明,更换日期,维护后填写记录单,更换原则：,更换敷料必须严格无菌操作技术,透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每,7,天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。,所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）,检查穿刺点有无红肿、渗出,洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套,用酒精消毒皮肤三次，直径达,20cm,碘伏,消毒,三次（等待消毒区域自然风干）,贴好新的贴膜,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作,不要将胶布直接贴到导管体上,注意,更 换 敷 料,目的：,预防感染,频率：,每,7,天更换一次,更 换,思 乐 扣,禁止使用小于,10ml,的注射器冲管给药,禁止将胶布直接贴于导管上,禁止将体外导管部分人为地移入体内,禁止连接器重复使用,不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂,不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项（一）,一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的,如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体,经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时,查,明原因妥善处理,经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理,维护注意事项（二）,封管,肝素盐水的配置建议：,浓度为,100U/ml,多用于成人,浓度为,10U,、,ml,多用于儿童,Power,PICC,维护的技术环节,Power,PICC,导管维护指南要求：,1,、常规冲管每,12h,一次，静脉输注,TPN,、输液、给药、输血后脉冲式冲管,.,治疗间歇期建议每一周,2,次,2,、用肝素盐水封管、正压封管后使用拇指夹可预防导管堵塞,3,、导管中如果发现回血应立即冲管,Power,PICC,维护的技术环节,Power,PICC,是医用聚氨酯材质,酒精和丙酮会脆化导管材料，因此在维护时尽量少用酒精,成都,1,支专业队伍,2011-8-29,日,华西,.,巴德血管通道学院,成立,首期师资培训,美国,UNA PICC,认证师资培训,护理部、医务部 、华西临床医学院临床技能培训中心,多学科（,IV Team,、,ICU,、肿瘤科、血液科、麻醉科、肾内科、放射科、超声科、血管外科、感染控制科等,