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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸腔积液诊治及护理,麻阳县中医医院内五科,张玉彪,胸膜腔,(pleural space),是位于肺和胸壁,之间的潜在腔隙。,胸液,胸膜腔内的少量液体,正常：,13,15ml,润滑作用,胸膜腔示意图,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高,漏出液,如充血性心衰，上腔静脉受阻,胸膜毛细血管内胶体渗透压下降,漏出液,如肝硬化低蛋白血症,胸膜渗透性增高,渗出液,如胸膜炎症,壁层胸膜淋巴回流障碍,渗出液,如肿瘤引起淋巴管阻塞,胸膜损伤,血液、乳糜液、脓液,如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病,呼吸困难,程度与积液量,成正比,胸痛,单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射,伴随症状：,发热、咳嗽结核性胸膜炎,消瘦胸部恶性肿瘤,心功能不全充血性心衰表现,肝区疼痛、发热肝脓肿,临床表现,体征,少量积液,胸膜摩擦音或无明显体征,中大量积液,视：,患侧,呼吸运动受限，,胸廓饱满，气管偏向健侧,触：,语颤减弱或消失,叩：,积液区叩诊为浊音或实音,听：,积液区呼吸音减弱或消失,鉴别要点,漏出液,渗出液,原因,非炎症所致 炎症,/,肿瘤,/,理化刺激,外观,淡黄，透明 浑浊，血性,/,脓性,/,乳糜性,凝固,不自凝 能自凝,细胞计数, 50010,6,/L,细胞组成,淋巴,/,间皮细胞 中性粒,/,淋巴细胞,PH,7.6,左右, 7.6,糖含量,血糖,血糖,蛋白含量,30g/L,胸液蛋白,/,血清蛋白,0.5,鉴别渗出液与漏出液,实验室和其他检查,X,线检查发现积液,超声检查积液定量、定位，协助胸穿,胸水检查确定积液性质,胸膜活检进一步明确病因,支气管镜检明确病因,乳酸脱氢酶（,LDH,）,在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的,LDH,与血清,LDH,比值,3,时，可考虑为恶性胸腔积液。,腺苷脱氨酶（,ADA),如果胸腔积液的,ADA,与血清,ADA,比值,1.0,时，支持恶性胸腔积液的诊断。,细胞学检查,依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸,腔积液，唯一明确的证据是找到恶性,肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出,率在,38%82%,之间。,假阴性的原因：,1.,送检标本量少；,2.,放置时间过长；,3.,送检次数太少；,4.,以往胸腔用过化疗；,5.,送检的标本中肿瘤细胞过少；,病因,结核性胸膜炎,（最常见病因）,类肺炎胸腔积液、脓胸,恶性胸腔积液,主要表现,青壮年多见,有结核中毒症状,PPD,试验强阳性,抗结核药物治疗有效,感染表现,有高热、寒战、胸痛等,恶性肿瘤局部或,全身表现,如,消瘦、胸痛,积液特点,渗出液、,淋巴细胞为主,蛋白含量高，易粘连,渗出液,外观浑浊,培养见细菌生长,多为血性液,积液生成多,生成速度快,治疗,1.,抗结核药物,2.,大量积液糖皮质激素,3.,胸腔抽液,首次排液,700,ml,以后每次,1000,ml,大量积液抽液,23,次,/w,1.,抗感染,选敏感抗生素,2.,促使肺复张,穿刺抽液药物灌洗,3.,对症支持,1.,治疗原发肿瘤,2.,积液严重时,间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂,3.,对症支持,常见胸腔积液的治疗,胸腔置管持续引流,其优点是：,引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；,在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；,缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。,穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水,24,小时引流量少于,100ml,，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,双路化疗,即胸腔和静脉双途径化疗；,胸腔内用药多为顺铂；,静脉用药：,NVB,、,CTX,、,IFO,、,VDS,等；,有效率：,68.290%,。,胸腔局部用药,可有高浓度，比全身用药要高,2.58,倍。,血浆药物半衰期延长,9,倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。,化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。,向胸腔内注入的药物主要有四大类：,抗癌药物,硬化剂,免疫制剂,其他类的药物,抗癌药物,1.,DDP,：,是目前临床上应用最多的,一般用量,40,80mg/,次,亦可用大剂量,80,100mg/m,2,，但应水化和利尿,双路化疗,DDP,胸腔内注射与局部放疗相结合,胸膜硬化剂,1.,四环素,1972,年始用于临床。,报告的有效率为,42%,95%,。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。,该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为,7mg35mg/Kg/,次。,免疫制剂,1,1.IL-2:,1987,年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在,80%,95.8%,左右。,主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过,38,。,护理措施,评估,生命体征,重点评估呼吸,观察缺氧的程度（,体位、面色、血气分析等）,胸痛及相关因素,如表情，加重或缓解疼痛的因素,心理状态,护理措施,措施,帮助患者取半卧位或患侧卧位,氧疗观察疗效和不良反应,协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量,同时注意观察,胸膜反应,（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）,护理措施,措施,胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况,鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食,避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂,做好心理护理，消除紧张状态。,健康指导,向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式,，,强调配合治疗，定期复查的重要性,指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复,合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力,胸腔穿刺护理,胸腔穿刺术,适应症：不明胸腔积液者，协助诊断,大量积液积气者，排气排液缓解症状,注入药物或灌洗治疗,禁忌症：有出血倾向的者,对麻醉药物过敏的者,胸腔穿刺部位有炎症溃疡,躁狂或精神病不能配合,病情危重不能耐受胸腔穿刺的,胸腔穿刺术,物品准备,胸腔穿刺包,2%,利多卡因,2%,碘酊,棉签，胶布,口罩、帽子,胸腔穿刺术,术前准备：,1.,向患者解释操作目的，术中配合,2.,术前用药,3.,协助取适宜体位,4.,穿刺点定位,胸腔穿刺点定位,目的,部位,排气,患侧锁骨中线,2,肋间或腋前线,4-5,肋间,排液,患侧腋中线,6-7,肋间或肩胛线,7-9,肋间,排脓,脓液积聚的最低位,胸腔穿刺术,术后护理,1.,协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项,2.,密切观察病人反应，如有异常通知医生,3.,做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检,4.,观察穿刺部位有无渗血渗液,预,后,恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。,预,后,文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的,50%,在一个月内死亡，,84%,在,6,个月内死亡。总的平均生存期为,3.1,个月。,预,后,恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,
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