腹部病症分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,腹部常见病征分析,1,.,腹水,Ascites,肝肿大,Hepatomegaly,脾肿大,Splenomegaly,腹部肿块,Abdominal Mass,4,1,2,3,腹部常见病征分析,2,.,腹水,Ascites,正常腹腔内液体,50100ml,腹水,：,病理状态下腹腔液体量增加，超过,200ml,1500ml,3,.,常见病因,国外资料,Textbook of Gastroenterology,肝硬化,75%,恶性肿瘤,10%,心力衰竭,3%,结核,2%,胰腺疾病,1%,其它,9%,国内资料,肝硬化,42.4%,肿瘤,25.9%,结核,21.8%,其它,9.8%,4,.,发生机制,1.,血浆胶体渗透压减低,5.,腹腔内脏器破裂导致的血腹,2.,门静脉压,升高,3.,腹膜血管通透性增加,4.,淋巴回流受阻,腹水的形成常是多因素共同作用的结果,腹水,5,.,发生机制,肝硬化,门脉高压,血浆胶体渗透压下降,有效血容量减低，肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮（,RAAS,）及交感神经系统活性增加,肿瘤,腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等,恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤,Meig,综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水,6,.,发生机制,结核性腹膜炎,血管通透性增加,其它,Budd-,Chiari,综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压,肾病综合征：低白蛋白血症,自身免疫性疾病，,如,SLE,：,血管通透性增加,丝虫病：淋巴管阻塞,7,.,诊断程序,常规、生化、细胞学、特殊检查,腹腔穿刺和腹水分析,结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗,分析腹水病因,症状、体征、影像学检查,确定腹水的存在,8,.,诊断,临床表现,-,症状,腹胀,腹痛,原发病症状：肝病（,食欲不振、肝区不适,）,；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等）,临床表现,-,体征,腹部体征：,视：腹部膨隆、脐疝,叩：移动性浊音（,shifting dullness,）（,1000ml,）,触：液波（,fluid wave,）震颤（,thrills,） （,30004000ml,）,其它体征：与原发病相关,9,.,移动性浊音,10,.,影像学检查,可检出,100ml,腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺,11,.,鉴别诊断,腹部膨隆,腹水,胃肠胀气,肥胖,巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物,12,.,腹水的鉴别诊断,腹水,巨大卵巢囊肿,平卧位腹型,多呈蛙腹，个别可呈球型,高度膨隆呈球状,腹部叩诊,前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（,+,）,前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（,-,）,脐位置,无变化,上移,最大腹围位置,经脐孔处,多在脐孔下,尺压搏动,无,多有,B,超,液性暗区,囊性肿物,13,.,腹腔穿刺和腹水检查,腹腔穿刺术,穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外,1/3,B,超引导,腹水检查,常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（,Rivalta,试验）,生化：蛋白定量、,SAAG,，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、,LDH,及,ADA,等,细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查,细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养,肿瘤标志物：,CEA,、,AFP,、,CA19-9,、,CA125,等,14,.,渗出液,-,漏出液,渗出液,漏出液,颜色与性状,黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性,淡黄、透明或微浊,细胞数,50010,6,/ L,1.018,30g/L,5,10,9,/L,结核性腹膜炎,恶性肿瘤,发病年龄,青少年多见,中老年多见,结核中毒症状,有,无,细胞,淋巴细胞为主,可有肿瘤细胞,结核菌,可为阳性,阴性,ADA,45U/L,45U/L,CEA, 20,g/L,16,.,乳糜性腹水,腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致,乳糜腹水,假性乳糜腹水,病因,外伤、肿瘤、结核、丝虫,慢性腹腔内感染,外观,乳白色，无沉渣,乳样浑浊，有沉渣,比重,1.012,30g/L,常,2g/L,，,TG,为血浆,28,倍,11g/L,提示门脉高压性腹水,高梯度（,SAAG11g/L,）,低梯度（,SAAG11g/L,时，诊断门脉高压的准确率达,92-100%,18,.,腹水病因分析,病史,发病年龄、性别,起病急缓、进展快慢,伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等,全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹,辅助检查,腹水检查,影像学检查：,B,超，,CT,，血管造影，淋巴管核素显像,腹腔镜检查,19,.,影像学及腹腔镜检查,血管造影,对于怀疑血管病变，如,Budd-,Chiari,综合征时，血管造影可确诊,淋巴管核素显像,乳糜性腹水的检测方法，利用,99m,Tc,标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症）,腹腔镜,直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率,20,.,Case,男性，,47,岁，,2,年来腹胀、乏力。,3,月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。,既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒,20,余年，每日饮白酒,5,6,两。无疫区疫水接触史。,查体：血压,130/75mmHg,，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下,3cm,，移动性浊音（）。双下肢轻度水肿。,腹水：淡黄色，清亮，比重,1.012,，有核细胞,5010,6,/L,，单核细胞为主。,ALB 11g/L,；腹水培养（）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水,CEA,正常，,ADA 20U/L,。,血生化：,ALT 113 U/L,，,AST 100 U/L,，,ALB 28.8 g/L,，,TBIL 100.9,mol/L,，,DBIL 72.13,mol/L,。,AFP,正常。,肝硬化,？,21,.,Case,该患者,20,天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于,38,左右。,腹水常规：淡黄色，微混，比重,1.016,，有核细胞数,62010,6,/L,，多核细胞,40010,6,/L,。,腹水生化：,ALB 14g/L,（血,ALB 26g/L,）；,CEA,正常，,ADA 26U/L,。,自发性腹膜炎？,22,.,腹水诊断程序,常规、生化、细胞学、特殊检查,腹腔穿刺和腹水分析,结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗,分析腹水病因,症状、体征、影像学检查,确定腹水的存在,23,.,肝肿大,（,Hepatomegaly,）,24,.,如何确定肝肿大,1,病因与发病机制,2,诊断思路,3,25,.,肝浊音界的叩诊方法,肝上界,沿右锁骨中线、右腋中线和右 肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界,向下叩,1-2,肋间浊音变为实音，为肝绝对浊音界,(,肺下界,),肝下界,由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处,肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高,1-2cm,26,.,正常肝界,匀称体型者的正常肝界,右锁骨中线：上界在第,5,肋间，下界位于右季肋下缘,右腋中线：上界为第,7,肋间，下界相当于第,10,肋骨水平,右肩胛线：上界为第,10,肋间,矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间,27,.,肝脏浊音界改变,肝浊音界扩大,肝癌,肝脓肿,肝炎,肝淤血,多囊肝,肝浊音界缩小,暴发性肝炎,肝硬化,胃肠胀气,肝浊音界消失,急性胃肠穿孔,腹部手术后数日内,人工气腹后,间位结肠,28,.,肝脏触诊,Palpation of the Liver,触诊方法,单手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,触诊内容,大小,质地,表面状态和边缘,压痛,搏动,29,.,双手触诊法,左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁,左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。限制右下胸扩张，可增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果,30,.,肝脏大小,正常成人的肝肋缘下触不到,腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在,1cm,以内。在剑突下可触及肝下缘，在,3cm,以内,肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸）,此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移,肝上界正常或升高，则提示肝肿大,31,.,肝脏质地,分为三级：软、韧和硬,正常肝质地柔软，如触口唇,急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖,肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额,32,.,表面状态和边缘,表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐,正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致,肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血,肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝,肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病,33,.,压痛,正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛,轻度弥漫性压痛,肝炎、肝淤血等,局限性剧烈压痛,较表浅的肝脓肿,叩击痛,肝脓肿,肝炎,34,.,辅助检查,B,超，,CT,，,MRI,肝脏的大小、肝内占位病变的性质,肝内外血管、胆管,35,.,如何确定肝肿大,1,病因与发病机制,2,36,.,感染性肝肿大,细菌性与病毒性感染,：,病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等,寄生虫感染,：,血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等,37,.,非感染性肝肿大,淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、,Budd-,Chiari,综合征,淤胆：肝内外胆汁淤积,中毒性：酒精、药物。,代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性,血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病,肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌,38,.,如何确定肝肿大,1,病因与发病机制,2,诊断思路,3,39,.,诊断思路,年龄，起病急缓,伴随症状,肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤,发热：肝炎、肝脓肿,其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力,既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史,40,.,诊断思路,体征,肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛,伴随体征：,黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向,-,肝硬化,颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等,-,肝淤血,腹水,-,肝硬化、肝癌,41,.,蜘蛛痣,（,spider,angioma,）,42,.,肝掌,（,palmar,erythema,）,43,.,黄疸,（,jaundice,）,44,.,诊断思路,实验室检查,血常规,肝功能试验,肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性,肿瘤标志物：,AFP,影像学检查：确定病变性质,肝穿刺、活检,腹腔镜检查,直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况,直视下活检阳性率高,45,.,脾肿大,splenomegaly,46,.,如何确定脾肿大,1,病因与发病机制,2,诊断思路,3,47,.,脾脏叩诊,采用轻叩法，在左腋中线上进行,正常：左腋中线第,9,11,肋之间叩到脾浊音，其长度约为,4,7cm,，,前方不超过腋前线,48,.,脾脏触诊,正常情况下脾不能触及,内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位,除此以外能触到脾则提示脾肿大,脾肿大分为轻、中、高三度,深吸气时，脾缘不超过肋下,2cm,，为轻度肿大,超过,2cm,至脐水平线以上，为中度肿大,超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾,49,.,脾脏触诊,50,.,脾脏触诊注意事项,按压不要太重，否则可能将脾挤开,脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感,51,.,脾肿大的测量法,脾轻度肿大时只作第,测量。,第,测量,(,又称甲乙线,),脾明显肿大时，应加测,第,测量,(,甲丙线,),第,测量,(,丁戊线,),52,.,左肋缘下需与脾鉴别的包块,增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线,肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大,胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动,结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，不似脾边缘,53,.,如何确定脾肿大,1,病因与发病机制,2,54,.,病毒：麻疹、风疹、肝炎、传单,细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、感染性心内膜炎、结核,寄生虫：疟疾、血吸虫病、黑热病,感染性疾病,55,.,非感染性疾病,脾淤血：右心功能不全、缩窄性心包炎、肝硬化、门、脾静脉血栓形成、,Budd-,Chiari,综合征,血液病：白血病、慢性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、真红、骨髓纤维化、淋巴瘤,结缔组织病：,SLE,、类风湿等,其他：结节病、淀粉样变等,56,.,如何确定脾肿大,1,病因与发病机制,2,诊断思路,3,57,.,诊断思路,年龄，起病急缓，病程长短,伴随症状,发热及热型,伤寒：稽留热,疟疾：间歇热,淋巴瘤：周期热,贫血、出血倾向：血液病、败血症,关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒,既往史：疫区生活史（血吸虫病、黑热病等）,58,.,诊断思路,体征,脾肿大的程度,轻度：伤寒、病毒性肝炎、败血症、,SLE,中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性溶血性贫血,高度：慢粒、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病晚期、慢性疟疾,伴随体征,黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血症；,肝肿大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化、传单,淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤,皮肤出血点：血液病、败血症等,59,.,诊断思路,实验室检查,血常规,中性粒细胞增多，中毒颗粒：急性细菌性感染，败血症,白细胞显著增多：慢粒,中性粒细胞减少：伤寒,异型淋巴细胞增多：病毒感染，传单,三系减少：肝硬化、疟疾、,SLE,等,血涂片：诊断疟疾、急性白血病,肥达、外,-,斐反应：伤寒、斑疹伤寒,嗜异凝集试验：传单,骨髓检查：白血病、黑热病、多发骨髓瘤等,影像学检查,脾穿刺,60,.,腹部肿块,abdominal mass,61,.,腹部可以触到的正常脏器,腹直肌肌腹及腱划,腰椎椎体及骶骨岬,乙状结肠粪块,横结肠,盲肠,右肾下极,腹主动脉,62,.,异常肿块,位置,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度,病因分类,肿瘤性,炎症性,梗阻性,脏器淤血,胆道梗阻,空腔脏器梗阻扩张,肾盂积水、尿潴留,先天性,63,.,常见腹部肿物,胰腺囊肿,真性,假性囊肿,继发于急性胰腺炎或外伤后,腹痛、腹胀、消化不良,位于左上腹，囊肿光滑、张力大,肝囊肿,较大者可有腹胀等消化道症状,肿块光滑,原发性肝癌,卵巢囊肿,64,.,诊断思路,病史,年龄性别,病程,伴随症状,居留地、疫区生活史,肿块部位,上腹部：肝癌、肝囊肿、胰腺假性囊肿、脾肿大等,下腹部：卵巢肿物、肠道炎症（结核、克罗恩病）、肿瘤,性质,炎症性：表面不平，边界不清，有压痛,肿瘤性：质地坚硬、压痛不明显，良性肿瘤表面多较光滑，边界清楚,辅助检查,实验室检查、影像学检查、活检,65,.,End,66,.,