糖尿病患者的综合管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2020/1/19,1,2,型糖尿病的综合管理,2020/1/19,2,一、糖尿病管理现状,2020/1/19,3,（一）糖尿病形势严峻,糖,尿,病,发,病,率,(,%,),2.5%,5.5%,9.7%,1,、多、快：全球第一糖尿病大国,2,、低：诊断率、控制率,Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.,0,2,4,6,8,10,1994,年,2002,年,2008,年,2020/1/19,4,（二）糖尿病的危害大,致残、致死的重要原因,?,40-50%,失明,?,30%,的慢性肾功能衰竭,?,60%,的心脑血管病,?,60%,的截肢,与普通人群相比,?,死亡率高,2-3,倍,?,心脑血管病高,2-3,倍,?,失明率高,10,倍,?,DF,致残高,20,倍,?,DN,为肾脏病死亡第二位,由糖尿病引起,致残、致死率高,2020/1/19,5,（三）伴发症、伴发病多,?,大血管并发症,高血压,34.2%,心脑血管病,15%,左右,下肢血管病,5.2%,?,视网膜病变：,20-40%,?,糖尿病肾病：,34.7%,?,糖尿病神经病变：,60%,以上,2020/1/19,6,20,20,50,10,Diabetes + other one,Diabetes + other two,Diabetes + other three,Only Diabetes,Type 2 Diabetes,dysmetabolic syndrome,2020/1/19,7,糖尿病是一种,全身性,终身性,尚无根治方法,危害巨大的慢性疾病,糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理,2020/1/19,8,糖尿病的治疗目标,短期目标,控制代谢紊乱，从而控制症状,长期目标,防止或延缓慢性合并症的发生,提高生活质量,延长寿命,（保证儿童及青少年患者正常生长发育）,大血管并发症,动脉粥样硬化,2020/1/19,9,健康人,糖尿病前期,糖尿病,单纯,并发症,严重并发症,生活方式干预,生活方式,+,药物,生活方式,+,药物,()+,其他,(.),一级预防,二级预防,三级预防,4-7,年,大血管病变,大血管病变,大血管病变,微血管病变,2020/1/19,10,糖尿病的预防,二、糖尿病综合管理,2020/1/19,11,高,危,人,群,?,糖调节受损,?,年龄大于,45,岁,?,超重、肥胖,?,T2DM,一级亲属,?,高危种族,?,有巨大儿生产史、,GDM,?,高血压，或正在治疗,?,血脂异常，或正在治疗,?,心脑血管疾病,?,有糖皮质激素诱发糖尿病史,?,多囊卵巢综合症,?,精神病、抗抑郁药,?,静坐生活方式,2020/1/19,12,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高,40,升高,34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期危害巨大,全因死亡率,2,型糖尿病,2020/1/19,13,预防,T2DM,强化生活方式干预,高危人群生活方式干预可显著延迟或预防,2,型糖尿病的发生,研究,例数,人群,年龄,相对危险度,降低（）,DPS,522,IGT,，,BMI,25,55,58,DPP,2161,IGT,，,BMI,24,FPG,5.3,51,58,大庆,577,IGT,45,41,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2020/1/19,14,预防,T2DM,药物干预,研究,例数,人群,药物,相对危险度,降低,(%),DPP,2151,IGT,，,BMI,24,FPG,5.3,二甲双胍,1700mg,31,STOP-,NIDDM,1368,IGT,阿卡波糖,300mg,36,XENDOS,3305,FPG,5.6,奥利司他,360mg,37,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2020/1/19,15,IDF,预防共识对于一般人群的建议,?,每天,30,分钟中等强度运动,?,保持正常体重,?,亚洲成人,BMI23kg/m,2,者,应保持正常体重，和,/,或,减重,5,10,?,儿童在身高正常范围情况,下保持健康体重,2020/1/19,16,降糖治疗,三、糖尿病综合管理,2020/1/19,17,2010,指南治疗流程,强化治疗,2020/1/19,18,1,、降糖目标：,个体化,?,6.5,%,?,7.0%,?,7.5%,?,老年患者,?,病程大于,10,年,?,有低血糖病史,?,胰岛素绝对缺乏,?,严重的糖尿病并发症,?,有严重疾病,?,不宜勉强达标,?,必须避免严重低血糖,HbA1c,注意点,2020/1/19,19,2,、降糖策略：,减少低血糖发生，减少体重增加,3,、辨证认识：,指南的,“,标准化,”,流程与目标,2020/1/19,20,糖尿病治疗,“,五驾马车,”,饮食,diet,运动,exercise,药物,drug,监测,monitor,教育,education,手术治疗,生活方式干预,2020/1/19,21,DM,饮食治疗,谷薯类：,200-400g/d,，提倡多吃粗粮,果蔬类：,适量吃，蔬菜,500g/d,水果,200g/d,蛋白类：,肉,50g/d,蛋,1,个,g/d,奶,250ml/d,豆,50,g/d,油脂类：,严格限制，,20g/d,，植物油为宜,盐：,6g/d,，肾病者,5g/d,，高血压者,3g/d,糖：,不宜吃糖，仅限低血糖时服用,控制总热量，维持体重为宜,均衡饮食，多样化、营养合理食物,原则,2020/1/19,22,DM,运动治疗,?,餐后,1,小时运动最佳,?,每次,30,60,分钟，不宜时间过长,?,消瘦病人运动,20,30,分钟,?,肥胖病人运动,30,60,分钟,?,一般病人运动,30,40,分钟,?,妊娠病人运动,20,30,分钟,?,年龄,70,岁以上病人运动,20,30,分钟,2020/1/19,23,降低体重对,2,型糖尿病患者产生重要作用,*Intentional weight loss in overweight individuals,Williamson DF, et al.,Diabetes Care,. 2000;23:1499-1504,.,-20%,-30%,整体死亡率,肿瘤死亡率,-40%,糖尿病相关死亡率,-50%,空腹血糖,体重降低,10%,2020/1/19,24,DM,降糖药物治疗,?,口服降糖药,胰岛素增敏剂：,TZD,二甲双胍,促胰岛素分泌剂：磺脲类,格列奈类,糖苷酶抑制剂,GLP-1 DPP-4,?,胰岛素及胰岛素类似物,2020/1/19,25,口服降糖药应用注意点,1,、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可,与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激,禁用，造影前停用。,2,、,促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用,较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有,其特点，优于磺脲类。,3,、,糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后,血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使,用单糖纠正。,2020/1/19,26,胰岛素用于新诊断的,T2DM,患者治疗，可以快速,清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛,?,细胞,功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维,持血糖，并带来其他临床益处。,早期胰岛素治疗,-,新诊断,T2DM,主要手段之一,适应症,1,、消瘦的糖尿病患者,2,、短期体重快速下降,3,、血糖水平较高者,4,、胰岛素缺乏明显,5,、其他情况,2020/1/19,27,抗动脉粥样硬化治疗,四、糖尿病综合管理,2020/1/19,28,?,防止动脉粥样硬化形成,?,干预危险因素,?,有效降低血糖,降糖药,?,严格控制血压,降压药,?,长期安全降脂,降脂药,?,预防动脉粥样硬化临床事件发生,?,对抗脂质氧化，稳定斑块,?,抗氧化剂类药物,?,预防动脉粥样血栓形成,?,抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药,抗动脉粥样硬化治疗策略,2020/1/19,29,超过,2/3,的高血压患者合并高血糖,高血糖,2007,年，在全国,5,个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿,病的高血压患者进行糖代谢状况调查。,糖代谢正常,孙宁玲，等。北京大学学报（医学版），,2007,，,6,：,13-16,2020/1/19,30,中国冠心病合并高血糖比例高达,80%,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新诊断糖尿病（,OGTT,）,新诊断糖尿病（,FPG,）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2020/1/19,31,约,60,急性卒中患者合并高血糖,20.2%,16.4%,23.1%,0.8%,19.7%,19.7%,已知DM,新诊断DM,IGT,空腹血糖受损,正常,暂时性高血糖,Matz K, et al.,Diabetes Care;,Apr 2006; 29, 4:792-797,.,奥地利,N=238,已知DM,IFG,IGT,新诊断DM,正常,77,慢性卒中患者合并高血糖,美国,N,216,卒中患者合并高血糖,2020/1/19,32,高血压指南建议,?,糖尿病合并高血压患者属于高危,/,极高危人群,?,降压治疗原则,:,?,严格降压：目标血压值应,130/80mmHg,?,降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡,?,延缓肾脏受损：,RAS,阻断剂应被优先选用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2020/1/19,33,中国血脂指南：高危患者应强化治疗,治疗目标值,mg/dL,（,mmol/L),LDL-C80,HDL-C,40,极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C100,高危,:,1),冠心病或其等危症,2) 10,年危险性,10-15%,LDL-C130 (3.37),中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C160 (4.14),低危,:,（,10,年危险性,5%,）,危险等级,中国心血管病杂志,2007,年,5,月第,5,期,390-413,页,2020/1/19,34,糖尿病患者,否服是用阿司匹林,否服是用降压药物,否服服用他汀药物,继续,是,继续,是,继续,是,否,否,阿司匹林禁忌症,是,禁用,否,阿司匹林适应症,A1,：已有血管病变,心肌梗死,心绞痛,缺血性脑卒中,周围血管疾病,A2,：高危人群,年龄,男,50,岁,女,60,岁年龄,年龄,男,50,岁,女,60,岁，,但合并下列一项,高血脂症,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,阿司匹林治疗,不了解,测血压,血压,130/80mmHg,是,暂不,治疗,否,否,血压,140/90mmHg,首选,ACEI/ARB,注意降压药物禁忌,血压,140/90mmHg,先生活方式干预,LDL,2.6mmol/L,不了解,检查,血脂,否,他汀类禁忌症,是,禁用,否,他汀类适应症,心脑血管疾病史,年龄,40,岁,年龄,40,岁,，但合并下列一项,高血压,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,2,型糖尿病,ABC,治疗筛查和临床决策路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,A,B,C,2020/1/19,35,目标值,血糖（,mmol/L,）,*,空,腹,3.9,7.2 mmol/l (70,130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l( 180 mg/dl),HbA,1c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0(40mg/dl,）,女,性,1.3(50mg/dl,）,TG,（,mmol/l,）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C,（,mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男,性,2.5,（,22mg/g,）,女,性,3.5,（,31mg/g,）,尿白蛋白排泄率,20,g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,中国,2,型糖尿病的控制目标,*,毛细血管血糖,2020/1/19,36,其他治疗,五、糖尿病全面管理,2020/1/19,37,患者柳某,女,73,岁,DM,十年,足趾发,凉、麻木,2,年，溃,破,2,月余,（一）糖尿病足（,DF,）,2020/1/19,38,DF,临床表现,?,肌肉抽搐,麻木劳累,?,间歇性跛行、静息痛,?,肢体远端溃疡和,/,或坏疽,?,动脉搏动变弱或消失,?,足部皮温低，肤色苍白,?,合并感染时皮肤发红,?,ABI,?,下肢血管超声,?,CTA,?,MRA,?,DSA,诊断方法,2020/1/19,39,治,疗,?,降低危险因素,控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝,?,功能锻炼、肢体保护和检查,?,局部处理：,清创、换药等,?,药物治疗,改善血供、神经营养（西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等）,?,手术治疗,?,介入治疗：球囊扩张、支架安装,?,介入联合手术治疗,2020/1/19,40,40,(,二,),糖尿病视网膜病变,(DR,）,糖尿病病程与眼底病变,5,年内,40%50%,5-10,年,50%50.6%,10,年,69%92%,不治疗最终眼底出血，,网脱而失明,.,2020/1/19,41,41,糖尿病视网膜病变的治疗,?,良好的血糖控制,?,视网膜激光光凝治疗,?,玻璃体切割手术治疗,?,药物治疗：改善视网膜血,循环的药物,治疗目标,最大限度地降低糖尿病视网膜病,变导致的失明和视力损伤,2020/1/19,42,随访监测,五、糖尿病综合管理,2020/1/19,43,临床监测方案,检验项目,初访,随访,每季度随访,年随访,眼：视力及眼底,脚：足背动脉搏动神,经病变,体重,BMI,血压,空腹,/,餐后血糖,HbA1c,2020/1/19,44,胆固醇,/,高,/,低密度脂蛋白,胆固醇,甘油三酯,尿白蛋白,*,肌酐,/BUN,肝功能,心电图,尿常规,*,若条件允许，应检测尿微量白蛋白,检验项目,初访,随访,每季度随访,年随访,2020/1/19,45,