重症病人识别与评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,重症病人识别与评估,1,.,重点内容,危重病及危重患者定义,早期识别、评估风险的重要性,重症患者的识别,重症患者的评估,-,初始、,后续评估,重症患者常用评分系统,2,.,危重病及危重患者定义,危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症,危重患者：在原有（或无）基础病的前提下，,因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者,3,.,危重病及危重患者定义,-2,点,原发病可不相同，发展到,“,同一通路（,common path way,）,”,导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命,重症病人救治已愈来愈专业化,因,不同,果 相同,4,.,早期识别、评估的重要性,早期识别并恰当处理 可以预防远期恶化,早期发现危重病情 可以用一些简单的方,法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）,早期识别 能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等）,早期识别 就是给临床医生时间，给病人生命,5,.,重中之重识别高危患者！,6,.,如何识别高危病人,识别不等于诊断,精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后,识别与评估不分家,识别与治疗同时进行,7,.,识别重症患者,患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的,没有突然发生的意外，只有意外被突然发现,难在早,医生认识不够,8,.,如何识别高危病人,改良早期危险评分（,MEWS,）,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,体温,35-38.4,小于,35,或大于,38.5,心率,(bpm),51-100,41-50,或,101-110,小于,40,或,111-129,大于等于,130,呼吸,(bpm),9-14,15-20,21-29,或小于,9,大于等于,30,收缩压（,mmHg,）,101-199,81-100,大于等于,200,或,71-80,小于,70,意识状态,清醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,9,.,如何识别高危病人,生命体征：早期识别，监测变化,注意：代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！,详细了解病史，进行风险评估,量化危重程度,追踪病情变化,有的放矢！,10,.,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应差，临床表现不明显,创伤病人：复合、多发伤可能性大，易漏诊,特殊疾病：如严重心律失常、脑出血，难预测,11,.,如何识别高危病人,致死性因素,伴随情况,基本疾病,干预方法的影响,利于判断,?,掩盖病情,?,12,.,评估时间越短越好,在病人稳定之前千万不要离开病人,同时展开诊治,重症病人的评估,-,基本原则,13,.,重症病人的评估,-,目的,快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏,降低心脏骤停的发生,降低死亡率,更加及时的将需要进入,ICU,的患者送入,ICU,进行监护治疗,14,.,重症病人的评估,-,步骤,初始评估,initial,发现问题,维持生命稳定,后续评估,subsequent,精确诊断,-,潜在原因,精化治疗方案,15,.,重症病人的评估,-,初始评估,A 气道,B 呼吸,C 循环,D 中枢神经系统意识水平,E 内环境（电解质、酸碱平衡等）,16,.,初始评估,A-,气道,评估气道开放情况非常重要,发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）,Look and feel,：,发绀、 呼吸急促、大汗,辅助呼吸肌做功,胸腹矛盾呼吸,Listen,呼吸困难不能言语,喘息性呼吸,听诊呼吸音异常,危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！,17,.,初始评估,B-,呼吸,需警惕以下情况,呼吸频率, 30/min (或 8/min),不能连续讲完半句话,躁动，意识模糊或昏迷,紫绀或,SpO,2,25/min,或,8/min,；,SpO2 90%,循环：,P 120/min;,低血压（收缩压,90mmHg,）；尿量,50ml/H,突然神志改变；病人不能唤醒,26,.,后续评估,-,全面病史,患者,经常不可能,患者、亲属,医生护士,其他相关医疗机构,急救人员,病历资料,术后病人的手术记录,外科医师、麻醉科医师交接班,27,.,后续评估,-,全面查体,完整的查体,决定潜在的病因,针对性治疗,反复评估对治疗的反应,查体与病史采集同时进行,查体是有针对性的,与病史采集同时进行,28,.,后续评估,-,进一步检查,取决于临床表现,有别与初始“常规”检查,电解质、肝功能、心肌酶谱、,D-dimer,胸片、心电图,进一步影像学检查,病原微生物检查,29,.,后续评估,-,关注医源性损伤,大量输血输液,药物相关性,呼吸机相关性,导管相关性,氧中毒,造影剂,内置物等,30,.,重症病人常用的评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,ASA,评分,31,.,32,急性生理与慢性健康评分（,APACHE,）,Knaus,于,1981,年建立第一代，,1985,年提出,APACHE II,，至,2005,年推出第四代。,APACHE,简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,32,.,33,APACHE,的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,医疗质量和医疗费用控制评价,评估病情，有利于制定治疗方案。,用评分选择手术时机,科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性,预测预后,Ln(1/R,R)= -3.517+( APACHE,得分,0.146)+,病种风险系数,+0.603,（仅用于急诊手术者）,33,.,34,APACHE,结构、使用方法,APACHE,由,A,项、,B,项及,C,项三部分组成,A,项：急性生理学评分。共,12,项,B,项：年龄评分。从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,0-6,分,C,项：慢性健康评分,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病。行急诊手术或未手术治疗者加,5,分，择期手术治疗者加,2,分,34,.,35,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6,、动脉,PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7,、血浆钠（,mmol/L,）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8,、血浆钾（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,35,.,36,9,、血浆肌酐（,mg/dl,）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,A,、总急性生理评分（,APS,）,=12,项评分总和,C,、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a,、不能手术或急诊手术者,-5,分,b,、择期手术者,-2,分,APACHE,评分；,A+B+C,的和,A;APS,评分,B,：,年龄评分,C,：慢性健康状况评分,B,、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE ,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,36,.,37,Glasgow,昏迷评分,(GCS),睁眼,(E),语言,(V),运动,(M),自主睁眼,4,语言正常,5,遵嘱动作,6,语言刺激睁眼,3,语言混乱,4,疼痛定位,5,疼痛刺激睁眼,2,用词不恰当,3,疼痛刺激屈曲,4,不睁眼,1,声音无法理解,2,疼痛,(,异常,),屈曲,3,无语言,1,疼痛伸展,2,疼痛无反应,1,37,.,38,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分,(Multiple Organ Dysfunction Score ),Marshall 1995,年提出，,Richard 2001,年改良,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,不足：,只反映,6,个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态,对其他影响预后的因素没有考虑,38,.,39,MODS,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2, mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板, 10,9,/L,150,150,100,50,240,PAHR,压力调整心率,HR(CVP/MAP),10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,7 9,6,肾脏,肌酐, mol/L,500,39,.,40,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（,SOFA,）,1994,年欧洲重症医学会提出,早期，动态监测,6,个器官，,0-4,分,每日记录最差值,趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,40,.,41,SOFA,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2, mm Hg,400,400,300,200 on MV,100 on MV,血液系统,血小板, 10,9,/L,150,150,100,50,20,肝脏,胆红素, mg/dL,12.0,心血管系统,平均动脉压, mm Hg,70,5,15,多巴酚丁胺, g/kg,-1,min,-1,任何剂量,肾上腺素, g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,去甲肾上腺素, g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,6 9,6,肾脏,肌酐, mg/dL,1.2,1.21.9,2.03.4,3.54.9,5.0,尿量, mL/day,500,500,55,岁,白细胞,16*10,9,/L,血糖,11.2mmol/L,乳酸脱氢酶,350 IU/L,谷草转氨酶,250IU/L,入院,48,小时,:,血细胞比容,10%,血尿素氮上升,1.785 mmol/L,血钙,2mmol/L,氧分压,4mol/L,失液量,6L,43,.,44,Ramsay,镇静评分,状 态,临 床 症 状,分 值,清醒,焦虑或易激惹，或不安，或两者都有,1,清醒,能合作，定位感好，平静,2,清醒,只对指令应答,3,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,6,44,.,ASA,评分,（美国麻醉师协会）,级：正常健康。无系统性疾病,级：有轻度或中度系统性疾病,级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力,级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全,级：病情危重，生命难以维持的濒死病人,45,.,评分系统的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,46,.,信息迅速转化行动,-,复苏,首先确保病人生命安全,然后再针对病因进行处理,最初的数分钟关键,主要的病理生理问题是什么？,复苏的ABCDE,规范化诊疗,47,.,强调动态评估的重要意义,先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理,是一个监测,评估,治疗,再监测,再评估,再治疗,的临床思维过程,规范治疗,48,.,小结,早期识别危重病的发生！,危重病即将出现通常没有特异性,-,呼吸急促是危重病最重要的预示指标！,复苏维持生理稳态,常早于原发病的诊断,详尽病史十分重要！,临床监测和实验室检查评估治疗反应,重症病人常用评分系统,49,.,谢谢！,50,.,