《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,应用抗菌药物防治外科感染的,指导意见,我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范,中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布,名誉主任委员,盛志勇,顾 问,王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭,陈民均,主任委员,黎沾良,委 员,黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲,汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁,概 述,外科感染常见病原菌,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上,其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属,总体上G,-,杆菌占60%,65%，G,+,球菌占30%,35%，其余是真菌,国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计（40379株细菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明显多于大肠杆菌（14.2%) 和铜绿假单胞菌（10.3%）,肠球菌逐渐增多（占5.4%，北京医院则接近10%）,20世纪90年代以来，G,+,球菌感染卷土重来的趋势引人注目，尤其是在感染高发病区（烧伤病房、ICU ）,发达国家一些ICU中，G,+,球（金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌）可达50%以上,国内报告，ICU中G,+,球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33%,可能原因是广谱抗生素（尤其是头孢3代）和喹诺酮类被广泛使用,1995年,1999年,2002年,大肠杆菌,22.69%,9.97%,4.22%,铜绿假单胞菌,19.79%,10.54%,12.29%,金葡菌,16.89%,28.49%,38.3%,凝固酶阴性葡菌,7.92%,14.53%,8.99%,肠球菌,3.69%,6.55%,3.85%,3种 G,+,球菌合计占 51.19%,304医院烧伤病主要病原菌所占份额的变迁,在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐渐增多，甚至引起局部爆发流行,上海地区报告，MRSA在金葡菌中所占份额，从19771979年的,5%,增加到19851986年的,24%,和1996年的,72%,据19972000年报告，北京、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出率分别为,67%、82%、84.6%、87%,和,91%,有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，MRSA占了,69%,不同种类外科感染的常见病原菌,感染种类,常见病原菌,头颈、四肢感染 葡萄球菌为主,烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓,胸、腹、盆腔感染 G,肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、,不动）厌氧菌，肠球菌,肺部感染G,杆菌占75%，G,+,球菌占25%,尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌,静脉导管感染金葡菌，大肠，绿脓，真菌,细菌耐药现状(综合分析),MSSA、MSCNS,耐药率,青霉素、氨苄西林：,84%,94%,哌拉西林：,45%,74%,氨苄/舒巴坦：,0.3%,2%,亚胺培南：,0,0.7%,庆大霉素：,10%,23%(北京),1%,6%(湖北),一代头孢（对MSSA):, 38；局部疼痛或压痛,3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4.外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物,2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿,4.外科医师诊断为器官腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸， 心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染,血管：,静脉或动脉感染,SSI发生率,1986,1996年，美国,593344,例手术，发生SSI,15523,次，占2.62%,1997,2001年, 英国152所医院报告了,74734,例手术的,3151,例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,手术类别,手术数,SSI数,感染率(%),冠状a架桥术,10936,456,4.2,血管手术,4056,318,7.8,胃手术,264,29,11.0,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,骨折开放复位,2978,123,4.1,截肢术,1284,190,14.8,人工髋关节,26781,830,3.1,人工膝关节,13352,259,1.9,不同种类手术的SSI类别,手术类别,SSI数,SSI类别（%）,切口浅部,切口深部,器官/腔隙,冠状a架桥术,456,68.4,25.8,5.8,血管手术,318,78.3,16.9,4.8,胃手术,29,71.4,21.4,7.1,肝、胆管、胰手术,15,53.3,13.3,33.3,胆囊切除术,2,100.0,0,0,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,691,58.4,26.3,15.3,子宫切除术,172,78.8,13.5,7.6,骨折开放复位,123,79.7,12.2,8.1,截肢术,190,69.0,28.9,2.1,人工髋关节,830,73.6,16.9,9.5,人工膝关节,259,77.9,14.2,7.9,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3,SSI病人死亡，77%与感染有关,其中90%是器官/腔隙严重感染,Infect control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间超过该类手术的,特定时间（T）,（或一般手术2 h),“,手术特定时间,”,因手术种类而异,一种手术的,“,特定时间,”，,是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T,T越长，SSI机会越大,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（污秽-感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；,切口,已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,污秽-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,体的手术,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,矫形外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉；,(包括用螺钉、,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,钢板、金属关,革兰阴性杆菌,节置换),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；头孢,（食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢哌酮；,(如脆弱类杆菌）,头孢呋辛,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢呋辛或,(如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药,用药时机-SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前20,30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应静脉给药，20,30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,手术时间长短与用药对SSI的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv, 2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%,*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,择期手术后一般无须继续使用抗生素,手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果,Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药1天者，感染率为0.84%（3/358）,用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次,严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian,对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48,72 h,数小时,从数小时,到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起微生态紊乱,减轻病人负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性,）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,尤其,不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）,抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率,毛发稀疏部位无须去毛,用电推去毛比用剃刀剃毛好,毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,