《事故案例分析》ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,事故案例分析,*,法律法规,技术标准,性质认定,/,责任追究,危险有害因素辨识,整改措施,事故调查分析,事故案例分析,1,事故案例分析,一、法律法规和技术标准,基本法,安全生产法,2,事故案例分析,一、法律法规和技术标准,危险有害因素辨识,生产过程危险和有害因素分类与代码,（,GB/T13861-1992,）,企业职工伤亡事故分类标准（,GB6441-86,）,安全生产事故隐患排查治理暂行规定,总局,16,号令,2008,年,2,月,1,日,重大事故隐患管理规定,1995,职业病防治法,2002,年,5,月,1,日,作业场所职业健康监督管理暂行规定,安监总局令第,23,号 （,09.9.1,）,职业病目录,3,事故案例分析,一、法律法规和技术标准,事故调查分析,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院,493,号令）,企业职工伤亡事故调查分析规则,(GB 6442-86 ),4,事故案例分析,一、法律法规和技术标准,性质认定,/,责任追究,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院,493,号令）,企业职工伤亡事故调查分析规则,(GB 6442-86 ),特大安全事故行政责任追究的规定（国务院,302,号令）,事故伤害损失工作日标准,(GB/T15499-1995),5,事故案例分析,二 、 危险危害因素及其分类,1,、危险、有害因素（危险源）,能量、危害物质,是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,2,、事故隐患,事故隐患是指人的活动场所、设备及设施的不安全状态，或者由于人的不安全行为和管理上的缺陷而可能导致人身伤亡或者经济损失的潜在危险。,6,事故案例分析,危险源与事故隐患的关系,发展,危险源 事故隐患,消除,（危险源事故隐患）,7,事故案例分析,危险源与事故隐患,危险物性及能量,装置的失效研究,事故机理研究,应急救援研究,8,事故案例分析,按,生产过程危险和有害因素分类与代码,（,GB/T13861-1992,）分,6,类,：,1,、物理性危险、有害因素,2,、化学性危险有害因素,3,、生物性危险有害因素,4,、心理、生理性危险有害因素,5,、行为性危险有害因素,6,、其他危险有害因素,9,事故案例分析,1,、物理性危险有害因素（缺陷、危害）,设备、设施缺陷：,强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷等,防护缺陷：,无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够,电危害：,带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花,噪声危害：,机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声等,振动危害：,机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动等,10,事故案例分析,电磁辐射：,电离辐射、,X,射线、紫外线、激光、超高压电场等,明火,运动物危害：,固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压等,能造成灼伤的高温物质：,高温气体、固体、液体,能造成冻伤的低温物质：,低温气体、固体、液体,粉尘与气溶胶：,不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶,11,事故案例分析,作业环境不良：,基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高,/,低、气压过高,/,低、高温高湿、自然灾害,信号缺陷：,无信号、信号选用、位置不当、信号不清、信号显示不准,标志缺陷：,无标志、标志不清楚、不规范、选用不当、位置缺陷,其他物理性危险有害因素,12,事故案例分析,2,、化学性危险有害因素,易燃易爆性物质：,气体、液体、固体、粉尘与气溶胶,自燃性物质,有毒物质：,气体、液体、固体、粉尘与气溶胶,腐蚀性物质：,气体、液体、固体,其他,13,事故案例分析,3,、生物性危险有害因素,致病微生物：细菌、病毒,传染病媒介物,致害动物,致害植物,其他,14,事故案例分析,4,、心理、生理性危险有害因素,负荷超限：,（体力、听力、视力）,健康状况异常,从事禁忌作业,心理异常（情绪异常、过度紧张）,辩识功能缺陷,其他,15,事故案例分析,5,、行为性危险有害因素,指挥错误,操作失误,监护失误,其他错误,16,事故案例分析,6,、其他危险、有害因素,17,事故案例分析,按照,企业职工伤亡事故分类标准,（,GB6441-1986,） 综合考虑,起因物、致害物、伤害方式,等，将危险、有害因素分为,20,类：,（,1,）物体打击（,2,）车辆伤害（,3,）机械伤害（,4,）起重伤害（,5,）触电（,6,）淹溺（,7,）灼烫（,8,）火灾（,9,）高处坠落（,10,）坍塌（,11,）冒顶、片帮（,12,）透水（,13,）放炮（,14,）火药爆炸（,15,）瓦斯爆炸（,16,）锅炉爆炸（,17,）容器爆炸（,18,）其他爆炸（,19,）中毒和窒息（,20,）其他伤害,18,事故案例分析,（,1,）生产性粉尘,（,2,）有毒物质,（,3,）噪声,（,4,）振动,（,5,）高、低温,（,6,）热辐射,（,7,）放射性危害物质,职业病危害因素,19,事故案例分析,事故隐患,事故隐患的类别分21类：1、火灾；2、爆炸；3、中毒和窒息；4、水害；5、坍塌伤害；6、滑坡伤害；7、泄漏伤害；8、腐蚀伤害；9、电击伤害；10、坠落伤害；11、机械伤害；12、煤与瓦斯突出伤害；13、公路设施伤害；14、铁路设施伤害；15、公路车辆伤害；16、铁路车辆伤害；17、水上运输伤害；18、港口码头伤害；19、空中运输伤害；20、航空港伤害；21、其他伤害,20,事故案例分析,危险、危害因素辨识的主要内容,5,个方面：,1,、厂址：,自然的：地质、地形、自然灾害、气象条件,客观的：周围环境、交通、抢险救灾的支持条件,2,、厂区平面布局：,总图：,功能分区布置；,生产、管理、辅助生产、生活区；,高温、有害物质、噪声、辐射、易燃易爆危险品设施布置；,21,事故案例分析,工艺流程布置；,建筑物、构筑物布置；,风向、安全距离、卫生防护距离；,运输线路及码头：,厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。,3,、建（构）筑物：,结构、防火、防爆、朝向、采光、运输通道,22,事故案例分析,4,、生产工艺过程：,物料、温、压、速、控制条件,事故及失控状态,5,、生产设备、装置：,机械、电气、特种、应急等设备,另外：作业环境：,尘毒噪等,管理措施：,组织机构、制度、预案、培训,23,事故案例分析,案例分析,A,家具生产公司，随着市场份额的不断增大，原有生产规模不能满足目前市场的需要。为填补市场家具供应的不足，公司决定选择新址建造新的家具加工基地。考虑到城市规划、企业生产、销售及成本方面的需要，公司决定选择既方便运输又方便物料存放的一开阔地作为新厂址。公司的具体论证方案如下：,24,事故案例分析,1.,公司地址。,A,公司地处某市开发区，与某精细涂料有限公司相邻，,A,公司以东,10km,的地方有一家生产甲醇的化工公司，该公司生产的甲醇主要通过,A,公司西侧相邻码头外运，之间通过铁路专线运输。为节省资金，,A,公司与精细涂料有限公司共同租赁了,M,公司的仓库，,A,公司租用,3000m,2,，用于储存材料和产品，精细涂料有限公司租用,500m,2,，租赁仓库归使用方管理。,A,公司生产的家具远销全国各地，全部通过汽车运输，由公司选定的通过,OSHMS,认证的运输商承运。,25,事故案例分析,2,公司的主要机械包括电刨、电钻、电锯、小型轮式起重机、叉车、运输车辆等。,3.,主要的生产过程包括材料运输和装卸、木材烘干、型材加工、组装、喷漆等。,1,如果让你对该论证方案进行危险有害因素辨识，按照,企业职工伤亡事故分类标准,(GB 64411986),的事故分类，指出主要的危险因素及产生部位。,26,事故案例分析,参考答案,(1),机械伤害。木材加工过程中使用电刨、电钻、电锯等的刨刃、锯齿及旋转部位的伤害，机械检修过程的各种伤害，加工件造成的伤害等。,(2),触电。电刨、电钻、电锯的漏电触电，电动机械维修时误操作触电等。,(3),物体打击。加工件飞出造成的打击伤害等。,(4),起重伤害。起重过程中由于起重机故障、人员操作造成的起重伤害。,27,事故案例分析,(5),火灾。木材、油漆等造成的火灾伤害，甲醇铁路运输事故引发火灾。,(6),中毒和窒息。油漆、黏合剂等的挥发。,(7),车辆伤害。叉车、运输车辆等造成的车辆伤害。,(8),其他爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇铁路运输事故引发爆炸。,28,事故案例分析,2,按照,企业职工伤亡事故分类标准,(GB 64411986),的事故分类，指出喷漆车间可能发生的主要事故。为避免这些事故的发生，请列举主要的防范措施有哪些。,参考答案,主要事故包括触电、火灾、其他爆炸、中毒和窒息等。,29,事故案例分析,主要防范措施包括：加强电气检修，预防漏电，保证接地良好；控制火源，禁止出现明火、电器设备电路破损老化漏电打火、使用非防爆电器，完善消除静电的各项措施，防止静电火花；降低作业空间油漆和其他可燃物质浓度，保证通风措施完好并正常使用；保证个体防护设施、用品完备，具有各项完备的安全操作规程及管理制度。,30,事故案例分析,三、 事故调查分析和性质认定,主要内容,:,（,1,）事故类型分析。,（,2,）事故原因分析。,（,3,）事故责任分析。,（,4,）事故性质的认定。,（,5,）事故经济损失分析。,31,事故案例分析,（,1,）事故类型分析,事故调查与处理通常按严重程度对事故进行分类。对于事故产生后果的严重程度，一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。,根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：,（,生产安全事故报告和调查处理条例,）,32,事故案例分析,（一）特别重大事故，是指造成,30,人以上死亡，或者,100,人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者,1,亿元以上直接经济损失的事故；,（二）重大事故，是指造成,10,人以上,30,人以下死亡，或者,50,人以上,100,人以下重伤，或者,5000,万元以上,1,亿元以下直接经济损失的事故；,（三）较大事故，是指造成,3,人以上,10,人以下死亡，或者,10,人以上,50,人以下重伤，或者,1000,万元以上,5000,万元以下直接经济损失的事故；,（四）一般事故，是指造成,3,人以下死亡，或者,10,人以下重伤，或者,1000,万元以下直接经济损失的事故。,33,事故案例分析,事故报告,第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于,1,小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。,情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。,34,事故案例分析,第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：,（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；,（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；,（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。,35,事故案例分析,报告内容,报告事故应当包括下列内容：,（一）事故发生单位概况；,（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；,（三）事故的简要经过；,（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；,（五）已经采取的措施；,（六）其他应当报告的情况。,36,事故案例分析,事故调查,第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。,重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。,未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,37,事故案例分析,（,2,）事故原因分析,事故接原因和间接原因分析,直接原因和间接原因分析，主要依据国家标准,企业职工伤亡事故调查分析规则,（,GB/6442,一,1986,）的规定。,从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。,38,事故案例分析,事故原因分析时要明确的内容,事故发生之前存在什么样的征兆,不正常的状态是在哪儿发生的,在什么时候首先注意到不正常的状态,不正常状态是如何发生的,事故为什么会发生,事件发生的可能顺序以及可能的原因,分析可选择的事件发生顺序,39,事故案例分析,事故原因分析的基本步骤,（,1,）整理和阅读调查材料,（,2,）分析伤害方式,:,1,）受伤部位；,2,）受伤性质；,3,）起因物；,4,）致害物；,5,）伤害方式；,6,）不安全状态；,7,）不安全行为。,（,3,）确定事故的直接原因,（,4,）确定事故的间接原因,（,5,）确定事故的责任者,40,事故案例分析,事故直接原因分析,GB/64421986,中规定，属于下列情况为直接原因：,1,、机械、物质或环境的不安全状态；,2,、人的不安全行为。,41,事故案例分析,1,）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,（,1,）无防护,其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气为接地、绝缘不良等。,（,2,）防护不当,其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。,1,、机械、物质或环境的不安全状态,42,事故案例分析,2,）设备、设施、工具、附件有缺陷,（,1,）设计不当，结构不符合安全要求,包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭等。,（,2,）强度不够,包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不符合安全要求等。,（,3,）设备在非正常状态下运行,包括设备带,“,病,”,运转；超负荷运转等。,（,4,）维修、调整不良,包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。,43,事故案例分析,3,）个人防护用品用具,防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷,（,1,）无个人防护用品、用具；,（,2,）所用的防护用品、用具不符合安全要求。,4,）生产 （施工）场地环境不良,（,1,）照明光线不良,其中包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。,44,事故案例分析,（,2,）通风不良,其中包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放水达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。,（,3,）作业场所狭窄,（,4,）作业场地杂乱,（,5,）交通线路的配置不安全,（,6,）操作工序设计或配置不安全,（,7,）地面滑,其中包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。,（,8,）贮存方法不安全,（,9,）环境温度、湿度不当,45,事故案例分析,（,1,）操作错误，忽视安全，忽视警告,其中包括：未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误 （指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。,2,、人的不安全行为,46,事故案例分析,（,2,）造成安全装置失效,其中包括：拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错 误造成安全装置失效等。,（,3,）使用不安全设备,其中包括：临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。,（,4,）手代替工具操作,其中包括：用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手 拿工件进行机加工。,47,事故案例分析,（,5,）物体 （指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；,（,6,）冒险进入危险场所,其中包括：冒险进入涵洞；接近漏料处 （无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进人油罐或井中；未,“,敲帮问顶,”,便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时镣望等。,（,7,）攀、坐不安全位置 （如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；,（,8,）在起吊物下作业、停留；,（,9,）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；,（,10,）有分散注意力行为。,48,事故案例分析,（,11,）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；,其中包括：未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。,（,12,）不安全装束,其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。,（,13,）对易燃、易爆等危险物品处理错误。,49,事故案例分析,（,GB6442-1986,）中规定，属于下列情况者为间接原因,:,（,1,）技术和设计上有缺陷。,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。,（,2,）教育培训不够。,未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。,（,3,）劳动组织不合理。,（,4,）对现场工作缺乏检查或指导错误。,（,5,）没有安全操作规程或不健全。,（,6,）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。,（,7,）其他。,事故间接原因的分析,50,事故案例分析,（,3,）事故责任分析,确定事故的责任者,根据事故调查确定的事实，确定事故原因,找出对应于这些原因的人及其与事件的关系,确定是否属于事故责任者,按责任者与事故的关系分为：,直接责任者,主要责任者,领导责任者,51,事故案例分析,事故责任分类（,3,类）：,（,1,）直接责任者,:,指其行为与事故的发生有直接关系的人员。,（,2,）主要责任者,:,指对事故的发生起主要作用的人员。,有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任,:,1,）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；,2,）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；,3,）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。,（,3,）事故责任分析,52,事故案例分析,（,3,）领导责任者：,指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：,1,）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；,2,）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；,3,）机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；,4,）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；,5,）新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。,（,3,）事故责任分析,53,事故案例分析,（,4,）事故性质认定,事故的性质认定的依据：,事故的性质认定可以依据国家法规和标准,企业职工伤亡事故调查分析规则,、,企业职工伤亡事故分类标准,、,特大安全事故行政责任追究的规定,、,生产安全事故报告和调查处理条例,等来评定。,事故性质一般分为：,责任事故,非责任事故,54,事故案例分析,（,5,）事故经济损失分析,1,、直接经济损失,2,、间接经济损失,55,事故案例分析,四、事故教训及整改措施,1,、事故教训反,2,、整改措施正,56,事故案例分析,1,、事故教训,找出事故原因,分析为什么会形成这样的原因导致不良的后果即为教训,制定针对性的整改措施,57,事故案例分析,事故教训应当从以下几个方面来考虑：,1,、企业,负责人,是否,重视安全,生产,工作,2,、是否,贯彻落实,了有关安全生产的,法律、法规和技术标准,3,、是否制定了完善的,安全管理制度,4,、是否制定了合理的安全,技术防范措施,5,、安全管理,制度,和技术防范,措施执行,是否到位,6,、,安全教育培训,是否到位，职工的安全意识是否到位,7,、是否存在官僚主义和,腐败现象,，因而导致事故发生,8,、是否落实了有关,“,三同时,”,的要求,9,、是否有合理有效的事故,应急救援预案和措施,10,、有关部门的,监督检查,是否到位,58,事故案例分析,2,、整改措施,整改措施即为安全对策措施，包括：,（,1,）安全技术；,（,2,）安全管理；,（,3,）教育培训。,59,事故案例分析,安全技术整改措施,防火防爆安全技术措施,电气安全技术措施,机械伤害防护措施,厂内运输安全对策措施,60,事故案例分析,（一）防火防爆安全技术措施,1,、防止易燃易爆系统的形成,防止可燃物质、助燃物质（空气、强氧化剂）、引燃能源（明火、撞击、炽热物体、化学反应热）同时存在；防止可燃物质、助燃物质混合形成爆炸性混合物与引燃能源同时存在；,取代或控制用量；,加强密闭；,通风排气；,惰性化。,2,、消除、控制引燃能源,明火和表面温度；,摩擦与撞击；,防止电气火花。,61,事故案例分析,1,、接零、接地保护系统,2,、漏电保护,3,、绝缘,4,、电气隔离,5,、安全电压,6,、屏护和安全距离,7,、连锁保护,（二）电气安全技术措施,62,事故案例分析,1,、采用本质安全技术：,避免锐边、尖角、和凸出部分；,安全距离的原则；,限制有关因素的物理量（如噪声和振动等）；,使用本质安全工艺和动力源。,2,、限制机械应力；,3,、材料和物质的安全性；,4,、履行安全人机工程学原理；,（三）机械伤害防护措施,63,事故案例分析,5,、设计控制系统的安全原则：,机构启动及变速的实现方式；,重新启动的原则；,零部件的可靠性；,定向失效模式；,关键件的加倍（或冗余）；,自动监控；,可重编程序控制系统中安全功能的保护程序。,6,、安全防护措施,安全装置、防护装置和其他手段。,（三）机械伤害防护措施,64,事故案例分析,1,、着重就铁路、道路与有关建筑物、管线、设备等的安全距离、安全标志、信号、人行通道、防护拦杆及车辆、道口、装卸方式等方面的安全设施提出对策。,2,、按,工业企业厂内铁路、道路运输安全规程,、,工业企业铁路道口安全标准,、,机动工业车辆安全规范,等标准提出对策。,3,、化学危险品储运安全对策措施：按包装、标签、储存、安全技术说明书等国标和规定提出对策。,（四）厂内运输安全对策,65,事故案例分析,（,1,）建立安全管理制度,（,2,）建立和完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置,（,3,）保证安全生产投入,（,2,）安全管理措施,66,事故案例分析,生产经营单位的安全培训和教育工作分,3,个层面进行。,（,1,）,单位主要负责人和安全生产管理人员,的安全培训教育，取得安全管理岗位的资格证书。,（,2,）,从业人员,的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。,（,3,）,特种作业人员,必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。,（,3,）安全教育与培训,67,事故案例分析,应急救援,预案的完备性,演练的充分性,68,事故案例分析,安全生产事故应急预案管理办法,第七条生产经营单位应当根据有关法律、法规和生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则（AQ/T9002-2006），结合本单位的危险源状况、危险性分析情况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案。,生产经营单位的应急预案按照针对情况的不同，分为综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案。,69,事故案例分析,第八条生产经营单位风险种类多、可能发生多种事故类型的，应当组织编制本单位的综合应急预案。,综合应急预案应当包括本单位的应急组织机构及其职责、预案体系及响应程序、事故预防及应急保障、应急培训及预案演练等主要内容。,70,事故案例分析,第九条对于某一种类的风险，生产经营单位应当根据存在的重大危险源和可能发生的事故类型，制定相应的专项应急预案。,专项应急预案应当包括危险性分析、可能发生的事故特征、应急组织机构与职责、预防措施、应急处置程序和应急保障等内容。,71,事故案例分析,第十条对于危险性较大的重点岗位，生产经营单位应当制定重点工作岗位的现场处置方案。,现场处置方案应当包括危险性分析、可能发生的事故特征、应急处置程序、应急处置要点和注意事项等内容。,72,事故案例分析,第二十六条生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故预防重点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。,第二十七条应急预案演练结束后，应急预案演练组织单位应当对应急预案演练效果进行评估，撰写应急预案演练评估报告，分析存在的问题，并对应急预案提出修订意见。,73,事故案例分析,河北克尔化工有限责任公司“,228”,重大爆炸事故,2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。,事故案例分析,事故案例分析,事故案例分析,事故案例分析,事故案例分析,一、事故企业基本情况,河北克尔公司系民营企业，成立于,2005,年,2,月。该公司,2009,年,3,月开工建设的年产,10000,吨噁二嗪、,1500,吨,2-,氯,-5-,氯甲基吡啶、,1500,吨西林钠、,1000,吨,N-,氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资,2.17,亿元。一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和,1,台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于,2010,年,2,月底竣工。河北克尔公司现有职工,351,人，,2010,年,9,月,6,日取得了危险化学品安全生产许可证。,事故案例分析,二、事故简要经过,河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。,事故案例分析,事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。 8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。,事故案例分析,三、事故原因初步分析,硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150时，分解并爆炸。,事故案例分析,经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。,事故案例分析,根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：,一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。,事故案例分析,二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210提高到255。,三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。,事故案例分析,四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。,五是安全隐患排查治理不认真。,2011,年,6,月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。,事故案例分析,四、认真吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作,（一）进一步加强对爆炸性危险化学品的安全监管。地方各级安全监管部门要立即组织对本地区涉及爆炸性危险化学品的生产、储存装置开展专项安全检查，借助专家力量对有关企业的工厂布局、工艺技术路线及装备的安全可靠性、自动化控制水平、人员素质等安全生产条件，进行全面的检查和论证，及时发现各类隐患并限期整改，确保生产安全。要严格涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业的安全准入条件，把有关企业纳入重点监管范围。要将受热、遇明火和受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸的危险化学品全部纳入重点监管的危险化学品范围，进一步强化各项安全措施，落实安全监管责任，杜绝事故的发生。,事故案例分析,（二）切实加强涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源（以下统称“两重点一重大”）企业的安全监管。地方各级安全监管部门要将涉及“两重点一重大”的企业作为重点监管对象，进一步强化监管措施。要尽快全面完成化工企业危险工艺自动化控制系统改造；尽快启动涉及重点监管危险化学品的生产、储存装置和危险化学品重大危险源自动化监控系统改造完善工作，提高装置的自动化控制水平，增强装置的安全可靠性，减少现场操作人员，提高本质安全水平。要督促危险化学品企业切实加强变更管理，严格执行变更审批制度，履行变更程序，进行风险辨识和控制，消除安全隐患，不断提高安全生产水平。,事故案例分析,（三）进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平。危险化学品建设项目必须由具备相应资质、相应能力的单位负责设计，工厂的布局要科学合理，选择成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统；对涉及“两重点一重大”的装置，在设计阶段要按照,化工建设项目安全设计管理导则,（,AQ/T3033-2010,）的要求进行,危险与可操作性分析（,HAZOP,），,进一步消除设计缺陷，提高装置的本质安全水平。地方各级安全监管部门要严把安全生产条件审查关，对建设项目的工艺设备安全可靠性、周边安全距离以及企业总体布局等安全设计内容进行全面、系统的论证和审查，从源头上消除安全隐患；进一步加强对安全评价机构的监督、检查与指导，确保建设项目各个环节的评价质量，对在评价过程中不负责任、弄虚作假的评价机构要严肃处理，直至取消评价资质。有关企业要避免边生产、边施工建设，确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施。,事故案例分析,（四）进一步严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。危险化学品企业要严格操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，涉及,“两重点一重大”的,装置，应招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，切实增强安全操作技能。,事故案例分析,（五）进一步抓实隐患排查治理工作。地方各级安全监管部门要督促危险化学品企业认真落实国务院安委会办公室关于认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神进一步加强安全生产工作的通知（安委办明电20126号）等要求，深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作，并加强监督检查。对因隐患排查治理工作不认真、走过场而发生事故的企业，要依法依规严肃追究企业主要负责人和有关人员的责任。,事故案例分析,目录,第一部分,什么是,HAZOP,第二部分,何人何时开展,HAZOP,第三部分,HAZOP,术语,第四部分,怎么来做,HAZOP,事故案例分析,一、什么是,HAZOP,HAZOP,分析方法是英帝国化学工业公司（,ICI,）为解决除草剂制造过程中的危害，于,1964,年发展起来的一套以引导词（,Guide Words,）为主体的危害分析方法，用来检查设计的安全以及危害的因果来源。,1974,年，该方法正式对外发表。,方法的起源,事故案例分析,HAZOP- Hazard and Operability Study,Hazard-,危险,Operability-,可操作性,Study-,分析,研究,HAZOP -,危险与可操作性分析,/,研究,一、什么是,HAZOP,事故案例分析,一、什么是,HAZOP,HAZOP方法系统地审视假如偏离预定设计条件和工艺条件所产生的影响。对每项工作参数应用引导词产生有意义的偏差，评价其安全后果。,摘自杜邦工艺危害分析（学员手册）,定义,事故案例分析,一、什么是,HAZOP,HAZOP分析是一个详细的危险与可操作性问题的辨识过程，由一个小组执行。HAZOP处理对设计目的的潜在偏离的辨识，对偏离原因的检查和对偏离后果的评估。,摘自IEC61882 危险与可操作性分析应用指南,定义,事故案例分析,一、什么是,HAZOP,HAZOP,分析方法是通过一组引导词（比如高流量、低流量、高压、低压、高液位、低液位等）的使用，来全面和系统地辨识工艺装置设计和运行中可能存在导致安全或操作问题的缺陷。,因而，,HAZOP,也被定义为：,对生产工艺系统危险性与可操作性的严格检查。,定义,事故案例分析,HAZOP,分析的基本思路,事故案例分析,危害分析方法的逻辑图,原因,后果,偏离,故障类型和影响分析,危险和可操作性研究,故障树分析,故障假设/检查表分析,事故案例分析,第二部分：何人何时开展,HAZOP,事故案例分析,何人进行HAZOP分析,分析组的组织者应当负责组成有适当人数且有经验的,HAZOP,分析组。一般,6,8,人,的分析组是比较理想的。如果分析组规模太小，则由于参加人员的知识和经验的限制将可能得不到高质量的分析结果。,主席、秘书：,应具备工业安全及丰富危害及可操作性分析经验,（必备）,设计工程师：,熟悉工艺设计、仪表联锁、设计规范；,（选择性）,工艺工程师：,熟悉装置流程、生产线；,（必备）,设备工程师：,熟悉装置设备、操作；,（必备）,仪表工程师：,熟悉仪表设备性能及操作；,（选择性）,安全工程师：,了解安全标准、法规、安全管理等；,（选择性）,其他专业人员：,电气工程师、维修工程师、生产调度等。,（选择性）,这些组成人员来自,项目业主、项目设计单位、项目运行单位、技术服务单位等。,事故案例分析,何时进行HAZOP分析,事故案例分析,三、,HAZOP,术语,分析节点,引导词,即工艺单元，指具有确定边界的设备单元，对单元内共有,参数的偏差,进行分析。,用于定性或定量涉及,工艺指标,的简单术语，引导识别工艺过程的危险。,事故案例分析,三、,HAZOP,术语,参数,与过程有关的物理和化学特性，包括概念性的项目，如反应、混合、浓度、,PH,值等，及具体的如温度、压力、流量等。,偏差,分析小组使用引导词系统的对节点工艺参数进行分析发现的系列偏离工艺指标的情况；偏差的形式通常为“,引导词,+,工艺参数,”,事故案例分析,三、,HAZOP,术语,发生偏差的原因。这些原因可能是设备故障、人为失误、不可预料的工艺状态、外界干扰等。,偏差所造成的结果。后果分析时假定发生偏差时已有的安全保护系统全部失效；不考虑细小与安全无关的后果。,原因,后果,事故案例分析,三、,HAZOP,术语,指设计的工程系统或调节控制系统，用以避免或减轻偏差发生时所造成的后果（如：报警、连锁、操作规程、在线监测仪表等）。,保护措施,事故案例分析,怎样开展HAZOP,事故案例分析,四、,HAZOP,分析方法基本步骤,事故案例分析,划分节点步骤和技巧,定义：,划分节点的目的：,通过节点的单元划分，将复杂的工艺流程进行分解，目的使讨论者关注点集中，便于分析和判断。,节点划分：为了便于对目标装置进行工艺危害分析，按照一定的原则，假想把装置分为若干个小的单元，其中每个单元就是一个节点。,事故案例分析,划分节点步骤和技巧,划分节点原则：,所有设备，管线都要化到节点内， 同一台设备要化在同一节点内，如： 换热器，反应罐，塔等。,要同时考虑流程图中无法显示的部分，如设备距离，围堰，探头，按钮位置，排放口位置，是否方便取样，阀门位置等,1-2,台主设备,+,附属管线，仪表，管件， 同一节点尽量在一张流程图内,。,事故案例分析,划分节点步骤和技巧,注意事项,：,会议开始前， 组长先在,A0,号图上画好将要讨论的节点；参加人员用笔在自己的,A3,流程图上，也画好相应的节点,节点划分没有错与对，只有大与小的问题。,用不同颜色的笔把节点先画出来，并标注节点号。,含有节点号的流程图要扫描后存档。,PHA,报告中要附含节点号和不同颜色笔标记的工艺流程图（,P,ID,图）原图。,事故案例分析,划分节点示例,划分节点步骤和技巧,事故案例分析,常见节点类型表,序号,节点类型,序号,节点类型,1,管线,10,热交换器,2,泵,11,软管,3,间歇式反应器,12,操作步骤,4,连续式反应器,13,公用工程和服务设施,5,罐、槽、容器,14,其他,6,塔,7,压缩机,8,鼓风机,9,炉子,划分节点步骤和技巧,事故案例分析,六、,HAZOP,分析记录表的填写流程简图,提出建议改进措施,选择节点,记录设计意图,选择相关参数,使用引导词,列出导致偏差的原因,列出偏差可能发生的后果,列出现有的安全保障，,评估可能发生危害后果,的风险等级,使用了所有的引导词？,使用了所有的参数？,否,是,否,是,事故案例分析,6.1 HAZOP,记录表填写要求,要求：,描述语言简练通俗易懂，节点描述不要花过多文字，但应叙述清楚主要设备的名称和位号。,节点描述应在小组会议前由主持人做好，会议开始后，由主持人同小组成员进行简单讲解，以免浪费时间。,节点描述,事故案例分析,要 求 ：,列出本节点内所有有控制要求的工艺参数，并将本节点的设计功用和意图详细描述，,6.2,设计意图描述,事故案例分析,会议前组长应提前安排工艺工程师完成本节点所有控制参数的收集工作。提前填写设计意图和流程图编号。,开始讨论前， 由工艺工程师向大家介绍节点内的流程，以及设计意图，主要控制的工艺参数，操作要点，历史故障等信息。,6.2,设计意图填写要求,注 意 ：,事故案例分析,6.3 HAZOP,参数、引导词和偏差,参数列表,容纳,添加剂,流量,取样,温度,振动,压力,开车,液位,停车,相位,维修,组分,公用工程,相,腐蚀,/,磨损,浓度,作业安全,混合,PH,搅拌,沉淀,反应,结晶,重量,颗粒,放空,速度,参 数,引导词,偏 差,引导词列表,没有,过迟,过多,过早,过少,过快,部分,过慢,伴随（额外）,先,相反,后,缺失,参数,+,引导词,=,偏差,事故案例分析,正确的原因假设,举例,有操作指南或控制程序的情况下，发生一起人为错误,一次操作顺序错误；开或关错一次阀门；一次操作，将物料装入错误的容器。,单台设备故障或丧失机械完整性,某机泵故障停运；某控制阀故障卡死；某设备或某条管线泄漏；,辅助系统失效,某气压机氮气密封系统中的氮气突然中断,一起仪表或设备发生故障伴随着一起人为错误,由于仪表指示或报警故障导致操作,员判断失误而操作错误；,6.6,偏差原因的推测逻辑,事故案例分析,偏差,可能的原因,无流量,机 泵、机故障停,/,误停，阀故障关或误关，仪表误读数，下游压力升高，管线堵塞或破裂，上游无物料，,少流量,管线,/,过滤器部分堵塞，阀芯脱落，泵汽蚀，操作失误，仪表虚高，下游压力高，压缩机,/,泵回流阀开，,多流量,泵入口压力增大，回流量减少，阀门开度读数虚低，多台机,/,泵同时运行，下游接受罐压力减低，其他管线物料流入,反流量,泵,/,机故障停，虹吸，下游接受罐压力升高，,压力高,释放阀失效，机,/,泵下游关闭或堵塞，静压高， 沸腾， 热膨胀， 满罐， 高压系统物料泄露到低压系统， 反应释放气体，,压力低,系统堵塞或关闭， 回流开， 系统物料去错误管线， 泄露， 节流， 静压低， 冷凝， 机,/,泵入口阀门关，系统抽空，,温度高,换热器冷媒不足，热介质流量大， 环境温度高， 介质死循环,温度低,换热器冷媒过量，热介质流量小， 环境温度低， 伴热不足，,6.7,推测可能引起偏差的原因,事故案例分析,泄露,软管， 膨胀节，腐蚀介质的管线， 换热器芯子， 阀门内漏，没有装盲板，,液位,/,界位高,进料大于出料， 液位指示虚低， 液位控制阀,/,泵失效， 出料口堵塞， 错误进料，,液位,/,界位低,进料小于出料， 液位指示虚高， 液位控制阀,/,泵失效， 进料口堵塞， 错误出料，,温度高,反应放热， 热媒过量， 温控失效， 热物料过多， 环境温度高，,温度低,热媒不足， 温控失效， 热物料过少，反应吸热，环境温度低，,混合,/,搅拌不足,搅拌器失效， 时间不足，物料过多， 粘稠，沉淀，分层,压力高、低,释放阀,/,呼吸阀失效，抽空， 压力控制阀失效，,6.8,偏差的原因推测举例,事故案例分析,6.9,偏差原因分析原则,偏差原因的分析原则：,原因是引起偏差发生的原因,偏差可能出现的位置在本节点内找,原因可能是设备故障、人为失误、不可预见的工艺状态（组分变化）及外部的干扰等（停电）等。,事故案例分析,偏差后果的分析原则：,偏差可能导致的工艺危害后果应考虑全局（在不考虑任何保护措施前提下,),。,后果重点在节点内， 特殊情况下，可以扩展到本节点前后的,2-3,台设备。,在写偏差导致的后果时， 注意要把后果的逻辑关系描述清楚，例如： “罐,D-101,汽油液位过高溢出，遇点火源可能导致着火爆炸”， 不要只是在结果内只写着火爆炸,6.10,偏差后果的分析原则,事故案例分析,6.11,保护措施的识别和分析技巧,保护措施的识别：,设计的工程系统或调节系统，用以避免或减轻偏差发生时所造成 的后果，如：报警、连锁、操作规程等。,保护措施应从三个方面考虑：,直接保护偏差、针对原因以及发生后果降低损失。,事故案例分析,6.12,评估现有的保护措施下的残余风险,评估残余风险的原则：,严重性,(C),：指不考虑任何保护措施作用下的工艺危害。如，火灾，爆炸，中毒等工艺危害。,可能性,(F):,指现有的保护措施完全发挥其作用后， 发生工艺危害的综合可能性,风险等级： 确定装置任何位置及设备设施的是否安全，应充分综合考虑,(C) (F),，及现有的有效的各种保护措施设置和作用的情况，利用风险评估矩阵来确定风险等级,事故案例分析,6.13,建议措施的提出,建议措施的提出应从几方面考虑：,消除原因,建议举例：“建议原油进入常减压装置前进行脱酸处理,”,预防和监测,.,建议举例：“建议增加减二线的在线腐蚀监测，以指导减二线高温缓蚀剂注入量。,”,控制和降低危害后果,建议举例：“建议车间编写减压事故应急处理预案时，将减压塔底打开吹汽当做减压塔大量漏入空气时应急处理的有效手段。,”,事故案例分析,控制措施,屏蔽,事故和事件,隐患和风险,所有事故都是可以避免的！,结束语,事故案例分析,谢 谢 大 家 ！,128,事故案例分析,