PICCO在危重病人的临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,PICCO,在危重病人的临床应用,2011-6,脉波指示剂连续心排血量（,PICCO,）,脉波指示剂连续心排血量（,PiCCO,）监测采用经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术测量全面的血流动力学监护，同时进行心肺功能监测。,与,Swan-Ganz,导管相比 ，,PiCCO,监测具有微创伤、低危险、简便、精确、连续等优点。,什么是,PiCCO,技术,?,同时进行心肺功能监测！,实时连续监测,CO,独有容量参数管理心脏前负荷,独有床边量化血管外肺水,PiCCO,的临床价值,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,5,灌注压,CVP / PCWP,反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,PiCCO,的临床价值监测前负荷,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,6,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,灌注压,CVP / PCWP,反映前负荷,PiCCO,的临床价值监测前负荷,灌注压,CVP / PCWP,不能正确的评估心脏前负荷,相比较,CVP,，,PCWP,并没有显示出优越性,(ARDS,Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,灌注压,CVP / PCWP,反映前负荷,PiCCO,的临床价值监测前负荷,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,反映前负荷,PiCCO,的临床价值监测前负荷,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,PiCCO,的临床价值监测前负荷,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO,的临床价值监测肺水,在,81,个重症,ICU,病人中,EVLW,与死亡率的关系,Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。,死亡率升高直至超过,70%,时都伴随,EVLW,的升高,PiCCO,的临床价值监测肺水,Picco,与,PAC,1970s,，,Swan-,Ganz,研制出带气囊的,PAC,，被认为是血流动力学监测的“,金标准,”。之后出现了三种观点：,1.1980s,，,PAC,监测血流参数并指导危重患者治疗，监测氧代谢指标，可以提高危重患者的生存率，虽缺乏循证医学的证据，临床广泛接受为危重医学的基石及标志。,PAC,2.,第二种观点,PAC,具有损伤性及参数测量不准确性或数据难以解释性，没有使危重病患者获益，相反增加病死率，增加费用。,这一观点引起,美国危重病协会,的强烈反对，并于,1996,年举行共识会议，,1997,发表共识结论：没有有力的证据支持使用肺动脉导管监测治疗不利，在临床试验明确这一问题前，仍,支持继续使用肺动脉漂浮导管,。,PAC,3.,第三种观点：,PAC,没有使危重患者获益，但也没有增加病死率。,2003,年美国,Sandham,等和法国,Richard,等分别以高龄高危外科患者和休克及急性呼吸窘迫综合症患者为观察对象,2005,年欧洲,198,家,ICU,研究表明，,PAC,使用率在,11.7-15.3%,，美国在,38%,2005,年英国危重医学国家审计与研究中心提出,PAC,监测治疗需要进行多中心随机对照临床研究评估其作用和费用效益比，英国,65,家,ICU,完成随机临床对照试验,2006,年美国国家心肺血液机构认为肺动脉导管监测指导治疗没有提高急性呼吸窘迫综合症患者生存率或改善器官功能，却增加导管并发症，不推荐采用,PAC,用于急性肺损伤患者。,2008,年英国,65,家,ICU,试验数据显示危重病患者没有获益于,PAC,监测指导治疗。,PiCCO,参数正常值,参数,正常值,单位,CI (,心指数,) 3.0 5.0 l/min/m,2,SVI,（每搏量指数）,40 60 ml/m,2,GEDI,（全心舒张末期容积指数）,680 800 ml/m,2,ITBI,（胸腔内血容积指数）,850 1000 ml/m,2,ELWI*,（血管外肺水指数）,3.0 7.0 ml/kg,PVPI*,（肺血管通透性指数）,1.0 3.0,SVV,（每搏量变异）,10 %,PPV,（脉压变异）,10 %,GEF,（全心射血分数）,25 35 %,CFI,（心功能指数）,4.5 6.5 1/min,MAP,（平均动脉压）,70 90 mmHg,SVRI,（全身血管阻力指数）,1700 2400 dyn*s*cm,-5,*m,2,PULSION disposable pressure transducer,PiCCO Monitoring Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter,e.g. PV2015L20,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cable,M1646A(Philips)*,PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housing,PV4046 (included in PV8115),PULSION,PMK-206,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,动脉热稀释导管,(e.g. PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,温度测量电缆,PC80150,压力线,PMK-206,( e.g. PV8115),PC80109,PICCO,临床价值,1.,评估心脏功能的指标：经肺热稀释法,CO,及动脉轮廓分析法获得的持续,CO,，,2.,反应心肌收缩力的指标：每搏输出量（,SV,）、全心射血分数（,GEF,）、心功能指数（,CFI,）、左室收缩力指数（,dp/dtmax,）,3.,反应容量状态的指标：全心舒张末容积（,GEDV,）、胸腔内血容积（,ITBV,）,4.,预测对扩容反应能力的指标：脉压变异（,PPV,）、每搏量变异（,SVV,）,5.,评价血管外肺水的指标,(EVLW),、肺血管通透指数（,PVPI,）,6,能通过动脉穿刺获取持续的有创血压监测,全面的血流动力学监护,同时进行心肺功能监测,全心舒张末容积（,GEDV,）、胸腔内血容积（,ITBV,）,PiCCO,技术所得特异参数,Michard,et al.,Chest,2003;124(5):1900-1908,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,PiCCO,技术所得特异参数,血管外肺水,(EVLW),、肺血管通透指数（,PVPI,）,PiCCO,技术所得特异参数,仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法！,肺水值和死亡率密切相关！,10,0,0,n = 373,*p = 0.002,20,30,40,50,60,70,80,ELWI (ml/kg),4 - 6,30,0,Mortality (%),20,n = 81,40,50,60,70,80,6 - 8,8 - 10,10 - 12,12 - 16,16 - 20, 20,90,100,Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (,eds,): Practical Applications of,Fiberoptics,in Critical Care Monitoring, Springer,Verlag,Berlin - Heidelberg -,NewYork,1990, pp 129-139,Sakka et al , Chest 2002,氧代谢监测是血流动力学监测的重要组成部分,Picco2,增加了持续,ScvO,2,监测,感谢您的聆听！,再 见,