血管外科疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管外科疾病,第一节 下肢静脉曲张,一、下肢静脉解剖（4部分）,1.浅静脉：大隐静脉，小隐静脉,2.深静脉：胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉,3.交通支：穿通静脉,4.肌肉静脉丛,大隐静脉,浅静脉：,大隐静脉和小隐静脉，位于皮下脂肪层内。,深静脉：,肌肉和肌间隙，,穿通静脉,肌间静脉丛,小隐静脉,大隐静脉解剖,旋髂浅静脉,-,腹壁浅静脉,-,阴部外静脉,-,股外侧静脉,-,股内侧静脉,-,大隐静脉,-,superficial circumflex iliac vein,external pudendal,vein,Greater saphenous vein,Lateral femoral vein,Medial femoral vein,superficial,epigastric,vein,-,小隐静脉解剖,起自足背静脉弓的外侧缘，经外踝后方上行于小腿后方正中,可于小腿后部中间三分之一任意一点向上穿过深筋膜，注入深静脉。这可以解释，小隐静脉为何是部分曲张，而非全程曲张。,穿通静脉,连接于浅静脉系统和深静脉系统之间,正确的命名应该为穿通静脉（Perforator），而不是交通静脉,二、静脉壁结构,1.,外膜：主要由胶原纤维构成，分布有神经纤维,2.中膜：主要由平滑肌细胞构成,3.内膜：主要由内皮细胞构成,静脉瓣膜解剖结构,保证血流的向心性,-,单向阀门,由远至近，由浅至深,五、静脉曲张的病因,静脉壁薄弱：先天性因素,静脉瓣膜的缺失：先天性因素,-逐渐出现的静脉高压：获得性因素,在静脉高压作用下造成浅静脉瓣膜功能不全，从而引起浅静脉曲张。,正常血流,瓣膜受损后的血流,六、临床表现,大隐静脉曲张最常见，而小隐静脉曲张并不常见。,主观症状：疼痛，酸胀，烧灼，肌肉跳痛、痉挛、疲劳，和“多动腿”。,静脉功能不全的表现：毛细血管扩张、迂曲，网状静脉, 静脉曲张, 皮肤色素沉着，静脉性溃疡，浅表性血栓性静脉炎。,湿 疹,静脉曲张伴皮肤色素沉着,七、静脉曲张并发症,静脉曲张破裂出血,血栓性浅静脉炎,皮炎、蜂窝织炎,静脉性溃疡,曲张静脉破裂出血,血栓性浅静脉炎,色素沉着,白色萎缩,脂质硬皮病,脂质硬皮病及溃疡、色素沉着、水肿,八、诊断,临床表现：,查体：,（1）Trendelenburg实验：检查大、小隐静脉瓣膜功能？,（2）Perthes实验：检查深静脉是否通畅？,（3） Pratt实验：检查穿通静脉的瓣膜功能？,其他检查：多普勒超声、静脉造影,九、鉴别诊断,慢性深静脉功能不全,深静脉血栓形成后综合征,动静脉瘘,十、治疗,临床干预的适应症,1.大体外观 7.皮肤萎缩,2.疼痛 8.静脉性溃疡,3.肢体沉重感及易疲劳,4.血栓性浅静脉炎,5.出血,6.足靴区色素沉着,手术禁忌症,怀孕，哺乳期妇女,行动不方便,下肢深静脉血栓形成,下肢动脉闭塞,血液高凝状态,全身情况欠佳,十、治疗-1,治疗方法,保守治疗：,穿梯度加压弹力袜或弹力绷带,弹力绷带,梯度压力弹力袜,十、治疗-2,治疗方法,硬化剂治疗（,5%,鱼肝油酸钠）：,硬化剂注射,加压包扎,硬化剂可以引起血栓形成以及纤维化等并发症，过度的血栓形成可以引起严重的血管周围炎症，并可以造成血管再通。,十、治疗-3,外科治疗方法,手术治疗-传统方法,1、传统手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎、剥脱术+穿通静脉结扎,激光治疗-微创化,小切口手术,治疗,-4,微创治疗技术,新技术应用,腔内激光治疗,透光旋切术,-,作为新技术，在美观方面起到一定作用，但是微创性稍差（有神经损伤的可能）,微波治疗等,腔内激光切除（,ELVT,）,波长,810 nm,的激光，血液沸腾，血管壁和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成,效果可靠，但缺乏长期随访结果,再通率：,8.6%,联合大隐静脉高位结扎可能效果更好,激光治疗中,小结,1,、静脉系统组成和结构,2,、浅静脉曲张临床表现,3,、检查方法与诊断,4,、治疗方法,谢谢,血管外科疾病,第二节，下肢深静脉血栓与肺栓塞,首都医科大学第一临床医学院,谷涌泉,定义,深静脉血栓形成（,DVT,）：血液在深静脉内不正常凝结引起的病症。,肺动脉栓塞（,PE,）,：来自静脉系统或右心的血栓,堵塞肺动脉引起的一组疾病或临床综合征的总称。,DVT,和,PE,合称为静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,，,VTE,）。,病 因,Virchow,提出静脉血栓形成的三大因素：,1,，静脉血流滞缓,2,，静脉壁损伤,3,，血液高凝状态,DVT,的临床常见原因,大手术或创伤后、,长期卧床、,肢体制动、,晚期肿瘤患者、,明显家族史者。,急性下肢深静脉血栓形成,DVT,临床分型,张柏根,周围血管和淋巴管疾病,.,吴在德主编,.,外科学,.,第五版,.,北京：人民卫生出版社，,2000. 664-696,DVT,和,PE,DVT,患者中,50%-60%,会发生,PE,，其中,1/4,可致命,PE,的栓子,80%,来自下肢静脉,应用下腔静脉滤器后，使,DVT,血栓脱落造成,PE,的发生率降至,0.9%-5%,44,深静脉血栓形成和肺栓塞,深静脉血栓形成（,DVT,）和肺栓塞（,PE,）为单个疾病进程的两个阶段,深静脉血栓形成（,DVT,）,为深部血管内的 血凝块形成，发生在下肢、腹股沟或者偶尔发生在上肢。,当血栓迁移或者脱落，到达肺动脉时引起肺栓塞（,PE,）并阻断或减少血流。,DVT,的临床表现,症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。,血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,DVT,的临床表现,体征：,血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，,皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。,如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。,Homans,征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,Neuhof,征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,DVT,的并发症,肺栓塞,PTS,：后期血栓机化，遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为,DVT,后综合征（,post-thrombotic syndrome,，,PTS,）。,DVT,的临床分期,急性期：指发病后,14,天以内；,亚急性期：指发病第,15,天,30,天（,1,个月）；,慢性期：发病,30,天以后；,（早期，包括急性期和亚急性期。）,DVT,检查和诊断,初步诊断：根据急性下肢,DVT,的临床表现,确诊该病和了解病变范围及程度，需依靠：,血液,D-,二聚体测定：阴性可除外,DVT,血管彩色多普勒 ：最实用,CT,，,MRI,：少用,静脉造影 ：金标准,DVT,的诊断流程,DVT,治疗包括：,针对静脉血栓的治疗,预防肺栓塞的发生,下肢,DVT,治疗应达到：,症状缓解（肿胀、疼痛）,血栓消除,预防肺动脉栓塞,预防深静脉瓣膜功能不全：导致静脉高压,后综合征,预防复发,急性期治疗,一般处理,卧床，减少走动，避免血栓脱落,不挤压肿胀下肢,患肢抬高，促血液回流,2,周后弹力袜或加压绷带包扎,针对静脉血栓的治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,全身溶栓,导管溶栓,手术取栓,腔内消融,预防和治疗肺栓塞,滤器,-,预防,溶栓,取栓,抗凝治疗,最基本！,并不能使已形成的血栓溶解，但能抑制血栓的蔓延,能有效地减少肺栓塞的发生,时间可贯穿整个病程，一般需,1,3个月,有些需终生抗凝,常用的抗凝药物：,肝素、低分子肝素、华法林,-,新型抗凝药：利伐沙班,溶栓适应症和禁忌症,适应症：,1,，影像学诊断证实深静脉血栓形成，其出现症状于,7,日之内；,2,，虽时间,7,日，但用药“益,/,害指数”有利于应用。,禁忌症：,绝对禁忌症,：,活动出血或颅内血管疾患（近期颅脑血管意外和,2,个,月内的急性脑缺血、颅脑肿瘤、,AVM,）,相对禁忌症：,1,，年龄,70,岁；,2,，,10,日内大面积挫伤；,3,，骨折、大手术或深部组织活检后；,4,，严重高血压,(,舒张压,110mmHg),；,5,，已知有可能增加出血危险的疾病：凝血因子或血小板缺乏、,严重肝衰、进展性尿毒症等。,溶栓治疗,主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好,全身溶栓和局部溶栓,病程,3,天以上，溶栓效果有所降低,溶栓过程中肺栓塞的发生机会增加，放置腔静脉滤器可能是比较好的预防,常用的溶栓药物,-,链激酶,(SK),、尿激酶,(UK),、 组织型纤溶酶原活化剂,(t-PA),等,下肢深静脉血栓手术方法,微创介入治疗,DVT,超声消融术,微创旋切消融,ATD,消融器消融,61,适应证（,证实静脉血栓形成）,A.,有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人,;,B.,抗凝治疗过程中出现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人,;,C.,正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人,;,D.,多次发生肺栓塞的病人,;,E.,需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人,;,F.,检查发现血栓近心端有飘浮的大的血栓团块的病人。,Kaufman et al.,，,Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters: Report from the SIR Multidisciplinary Consensus Conference. JVIR 2006: 449-459.,腔静脉滤器的适应证,LP-VenaTech Filter（LP-VTF）,下腔静脉可回收滤器,OptEase Filter（OEF）,DVT,并发症,静脉血栓形成后综合征（,PTS,）,肺动脉栓塞（,PE,）,静脉血栓形成后综合征,25-65%,的急性,DVT,病人发展成为静脉血栓形成后综合征,1,2,疼痛,劳动力丧失,静脉瓣损害导致慢性深静脉功能不全,病人可发生急性,DVT,复发,而发生此种情况靠超声图像或静脉造影均不易正确诊断,Strandness DE,et al,. JAMA 1983; 250:1289-1292.,2. Prandoni P,et al.,Ann Intern Med 1996; 125: 1-7.,小结,1,、下肢,DVT,的临床表现。,2,、下肢,DVT,的诊断。,3,、下肢,DVT,的治疗原则。,补充部分，血管外科其他疾病,外周血管疾病的范围,常见血管外科疾病,血管外科疾病的研究范围,除外心、脑血管之外的所有血管疾病,包括有动脉疾病、静脉疾病、动静脉畸形等,重松宏(東京大),Therapeut. Res., 13, 4099, 1992,高血压,Hypertension,糖尿病,DM,缺血性心脏病,IHD,心血管疾病,CVD,22.5%,49.7%,28.2%,23.2%,PAD,PAD,与相关疾病的合并率,动脉硬化闭塞的主要临床表现,一过性脑缺血发作，缺血性中风,心绞痛，心肌梗死,肾血管疾病,-,高血压,间歇性跛行,严重的腿部缺血,血管外科疾病常见症状,间歇跛行,-,静息痛,-,溃疡,-,坏疽,-,动脉闭塞，糖尿病下肢缺血,突发肢体痛,-,动脉栓塞,头晕,-,脑缺血,-,中风,胸疼,-,主动脉夹层，肺栓塞,腹主动脉搏动性包块,-,腹主动脉瘤,高血压,-,肾动脉狭窄，胸腹主动脉狭窄,上肢无脉,-,锁骨下动脉闭塞，大动脉炎,静脉曲张,水肿,-,静脉血栓或者深静脉瓣膜功能不全,急性动脉栓塞,动脉栓塞,先天性血管瘤,糖尿病下肢缺血,下肢动脉硬化闭塞症,血栓闭塞性脉管炎,上腔静脉血栓形成,