起搏器故障心电图分析课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,起搏器故障心电图分析,起搏系统简介,脉冲发生器：,参数设置不当,/,电路元件故障,/,导线连接不当,电极相关：,绝缘层破裂,/,电极断裂,导线与心肌接触问题：,导线脱位,/,接触不良,病人的心律,被加工于,时间间期,特殊功能,参数设置,“,不变”的起搏程序,融合成,起搏心电图,任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是,起搏心电图分析,感知：过感知或感知不良？,起搏：无夺获或无输出？,时间间期：是否与之有关？,（不应期或起搏间期）,结论,:,假象？故障？,(,有条件的话,用其他方式再辅助验证,如,X,线透视,程控仪测试等,),解释假象或排除故障,起搏故,障,心电图分析,感知不良,VVI/60 , VRP 310ms,-,有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所,“看见”,VVI/60,起搏良好，,偶有感知,不良和过,感知现象,感知不良,故障原因,感知灵敏度设置不当,电极植入急性期,电极位置不良,绝缘层破裂,脉冲发生器感知元件故障,故障排除,降低感知灵敏度设置（使之更灵敏）,等待急性期结束,重新放置电极位置,重新更换电极,更换脉冲发生器,过感知,-,非心脏除极的电信号被起搏器所,“看见”,VVI/70,AAI/90,心房起搏良好，间歇性过感知现象,心房低限频率间歇性感知远场,R,波后重整,过感知现象,心室过感知,故障原因,感知灵敏度设置不当,肌电干扰,电极断裂,绝缘层破裂,脉冲发生器感知元件故障,故障排除,提高感知灵敏度设置（使之不太灵敏）,改为双极感知,更换电极,更换电极,更换脉冲发生器,感知不良,起搏良好, VOO,模式,VOO,模式,起搏不良,-,在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获,心脏除极的现象,VVI/60,VVI/70,VRP 330ms,感知良好，起搏间歇性不良，,SR,S,起搏间歇性不良,心室间歇失夺获,故障原因,输出能量低,绝缘层破裂,药物导致,电极脱位,故障排除,重新程控输出电压,/,脉宽在安全倍数范围,重新连接,平衡药物治疗与起搏器输出能量，必要时调整治疗方案,需更换电极位置,心房失夺获,故障原因,程控输出过低,电极脱位,绝缘层破裂,药物影响,故障排除,增加输出电压,/,脉宽,X,线影像观察，必要需更换位置,测试电极阻抗，必要时需更换电极,平衡药物治疗与起搏器功能，可适当调整起搏器输出,无心房输出,(DDD),故障原因,电极断裂,脉冲发生器与电极连接不当,输出能量太低,元件故障,故障排除,测量电极阻抗，必要时需更换电极,重新连接,随访并调整为合适的输出,测试脉冲发生器，必要时需更换,下图中起搏器工作是否正常？,AOO mode rate 60.,DDDR 70/120,，,PAV/SAV 200/170ms,，输出均为,5v/0.5ms,心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；,3,和,4,之间的现象为,VSP,（,110ms,）,下图中起搏器工作是否正常？,起搏器工作正常,(,模式转换,) 2,：,1,传导阻滞；,缩短,PVARP,，尽可能保证文氏传导。,下图中起搏器工作是否正常？,起搏器工作正常，出现文氏现象,(,窦速,),必要时调整,PVARP,。,非竞争性心房起搏（,NCAP,）,300ms,间期,DDI,起搏，没有心房跟踪,有,PAV,间期,;,没有,SAV,间期,文氏现象,发生表现：,SAV,间期逐渐延长，直至脱落一个,P,波,心房率超过上限跟踪频率,解决方案：,改变不同的上限跟踪频率可调整发生此现象的情况,下图中起搏器工作是否正常？ 您可能想把什么功能设为,On,？,Normal DDD function.,PVC is sensed and restarts the V-A interval.,PVC Response is nominally .,下图中起搏器工作是否正常？,Device is programmed to VVI; rate 60.,双腔起搏器心电图分析,心房夺获消失,起搏器介导心动过速,双腔起搏器心电图分析,P,波未感知,双腔起搏器心电图分析,功能性心室不夺获,心房心室感知均消失,双腔起搏器心电图分析,心房夺获消失,AR,AR,问题：患者心房率,130bpm,，,III,0,AVB,，为何,AV,间期规律延长？,病例,1,病例,1,问题：患者心房率,130bpm,，,III,0,AVB,，为何规律出现,AR,？,AR: Atrial Refractory,心房不应期感知,病例,2,2,：,1,传导,病例,2,病例,1 - 2,答案：上限频率行为,文氏现象与,2:1,阻滞,怎样才能使文氏现象首先发生？,确保,TARP,上限跟踪频率间期，通过：,缩短房室间期（,SAV/PAV,）,设定频率适应性房室间期,(RA-AV),缩短心室后心房不应期（,PVARP,）,1:1,跟踪 文氏现象,2:1,阻滞,低限频率 上限跟踪频率,2:1,阻滞点,(TARP,决定,),上限频率行为,-,文氏现象和,2:1,阻滞,低限,频率,心房率,心室率,上限跟踪频率,心室率,1:1,跟踪心房,文氏点,2:1,阻滞点,PVARP,文氏现象,上限跟踪频率间期,低限频率间期期,AS,AS,AR,AP,VP,VP,VP,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,不应期感知，不触发心室跟踪,心室起搏受上限跟踪频率限制,心电图表现为,AV,间期延长,TARP,TARP,SAV,感知的,AV,间期,PAV,起搏的,AV,间期,PVARP ,心室后心房空白期,每隔一个,P,波都会进入不应期且不触发心室起搏,上限跟踪频率间期,低限频率间期期,AS,AS,VP,VP,AR,AR,SAV,PVARP,SAV,PVARP,TARP,TARP,2:1,阻滞,上限频率行为产生原理,1:1,房室跟踪,2 :1,现象,心房率更快，相隔一个,P,波落入不应期，不引发心室起搏。,文氏,现象,DDD 60/120,，,PAV/SAV 150/120ms,问题：为何,Ap,和,Vp,脉冲之间总会出现,QRS,波？,病例,3,心室安全起搏,Ventricular Safety Pacing (VSP),心室安全起搏（,VSP,）,临床问题：,交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应。例如，假抑制,假抑制,心室安全起搏（,VSP,）,原理：,从心房起搏到心室激动的传导时间通常长于,110ms,目的：,防止,“,噪音,”,干扰引起的抑制,如何工作：,在一个,心房起搏,后，会开启一个,110,毫秒的心室,安全起搏窗口,，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会第,110,毫秒发放一个心室起搏脉冲。,PAV,110ms,VSP,的心电图特点,PVARP,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,起搏房室间期,PAV,为,110ms,切记：,VSP,一定是有心房脉冲发放下才会运作的功能。,问题：,1,、为何出现快速的心室起搏？,2,、为何,AR,（,P,波感知）后会出现,AP ?,病例,4,起搏器介导心动过速干预,(Pacemaker Medium Tachy Intervention),病例,4,起搏器介导心动过速发生机制,起搏器介导心动过速干预,(PMT),起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常较快，它是由心室事件逆传给心房产生的。,起搏器介导的心动过速可由下面导致房室失同步的事件引起：,室性早搏,心房感知不良,心房过感知,起搏器介导心动过速干预,(PMT),设计阻断起搏器介导的心动过速,:,在连续,8,个,Vp-As,的间期,(,即,VA400ms),自动将,PVARP,延长到,400ms 1,次，使逆传的,P,波落入不应期，不引发心室跟踪起搏。,DDD / 60 / 120,VA8/16VP,发生，因此,AV,间期回到默认值。,病例,6,还是这位女性患者，在重新放置心房导线后，第二天又作了,Holter,，心电图似乎又出现了异常情况？,心室阈值管理测试,搜索过程，每三次支持事件后会测试一次；,Ap,后，跟随,Test Vp,及,Backup Vp,；,Test Vp,与,Backup Vp,相距,110ms,。,之所以会有如此多的测试失夺获，可能之前,VCM,后的阈值较低，起搏器在较低输出或,2.5v,，但此次搜索时心室导线脱位，造成每次,LOC,后均要增加一档，直至,5v,。,自动阈值搜索过程,前面三个支持事件（程控设置的电压,&,脉宽）；,测试脉冲为当前测试的电压,&,脉宽；,备用脉冲在程控的,PAV,间期；,测试脉冲在备用脉冲提前,110ms.,Support Events,Test Pace,Backup,Pace,特殊治疗功能,A,、频率滞后,B,、频率骤降反应功能,C,、模式转换,D,、睡眠功能,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期,- 60 ppm,滞后,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率,- 50 ppm,频率滞后,打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是：鼓励自身心律 。,下限频率,70 ppm,滞后频率,50 ppm,噪声转换,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的不应期感知,将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,单腔噪声转换示意图,双腔噪声转换示意图,噪音,转换,磁铁作用,放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏,磁铁频率,发生表现：,起搏器上放置磁铁时发生,旧款起搏器会一直持续磁铁频率，直至拿开磁铁,目前大多起搏器在磁铁放上后会持续几跳的磁铁频率起搏，然后自动终止,解决方案：,拿开磁铁,双腔起搏器特殊功能心电图,1,，心室安全起搏,2,，模式转换,/,带传感器改变心室后心房不应期的,DDIR,3,，起搏器介导心动过速的干预,4,，室性早搏反应,5,，非竞争性心房起搏,6,，神经介导性昏厥（频率骤降反应）,7,，窦性优势,8,，睡眠功能,交叉感知,交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，,假抑制,DDD / 70 / 120,模式转换,适应于患,III AVB,的病人,当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式,(DDDR, DDD),转换到,DDIR,（非跟踪模式）,心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配,模式转换,设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常,DDD / 60 / 120,模式转换,ON,起搏器介导的心动过速的干预，启动,PMT,治疗,起搏器抗,PMT,功能：,在连续,8,个,AS-VP,工作模式之后，起搏器将测定,VP- AS,间期 ，若测得的,VA400ms,起搏器将在第,9,个,VP,之后将,PVARP,延长到,400ms,DDD / 60 / 120,400ms,室性早搏反应,起搏器对室性早搏的定义：,之前没有心房起搏,/,感知事件的心室感知为室性早搏,起搏器的对策：,- PVC,之后，,PVARP,自动延长到,400 ms,，,防止感知逆传,P,波,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆传,P,波,AV,PVARP,延长到,400ms,室性早搏反应,DDD / 60 / 120 / 310,由竞争性心房起搏引起的房性心律失常,如图：自身心房活动落在,PVARP,中,心房电极仍按时发放心房脉冲,该脉冲如正好落在前个自身房波的相对不应期内,容易引起房性心律失常,AP,VP,PAV,PVARP,DDDR / 60 / 120 NCAP off,VP,VP,房颤,PAC,AP,PAV,PVARP,PAV,PVARP,AP,频率适应性房室间期延迟,房室间期随频率增加而缩短,无身体活动时起搏房室间期延迟：,150,毫秒,身体活动时起搏房室间期：,120,毫秒,传感器,-,可变的心室后心房不应期,sensor-varied PVARP,心室后心房不应期随频率增加而缩短,身体不活动,心室后心房不应期长,身体活动量增加,心室后心房不应期短,B,、 频率骤降反应,在频率偶尔发生骤降时，发放高频起搏,起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人,解决疑难起搏心电图“三宝”,感知情况？,良好,/,不良,/,过感知,起搏情况？,良好,/,不良,是否打开特殊的治疗功能？,谢谢！,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,